Диагностика и лечение внутренней резорбции корня зуба
а) Клинические характеристики. Клинические характеристики ВРК сильно зависят от гистологического состояния пораженной пульпы, протяженности деструкции твердых тканей, вызванной резорбтивным процессом, и положения резорбтивной полости в пространстве корневого канала. Во время активных стадий резорбции бактериальная контаминация жизнеспособной пульпарной ткани может вызывать острый воспалительный ответ, приводящий к клинической симптоматике пульпита.
С началом некроза пульпы и установлением бактериальной колонизации пространства корневого канала могут развиться клинические признаки и симптомы, связанные с острым или хроническим апикальным периодонтитом. Может появиться свищевой ход (или ходы), что может быть связано с нагноением в ПА-тканях или, вероятно, в месте перфорации стенки корневого канала, вызванной деструкцией твердых тканей. Обширная резорбция коронковой части пульпы может приводить к розовому или красному дисколориту, видимому через коронку поврежденного зуба; это вызвано гранулирующей тканью, которая распространяется в резорбтивный дефект и заполняет его.
Хотя часто сообщается, что эти розовые пятна являются типичным индикатором процесса, на самом деле они редко возникают при ВРК. Относительно более чаще они могут возникнуть в случаях НЦР, но они не очень типичны и для этого типа резорбции тоже. Часто пораженный зуб бессимптомен, а клинические признаки отсутствуют.
б) Рентгенологические характеристики и диагностика. Диагностика любого типа резобции корня зависит от рентгенологического проявления ее наличия. Двухмерная природа традиционных рентгенологических изображений делает затруднительной обнаружение и дифференциальную диагностику различных типов резорбции. Это особенно справедливо при попытках различить ВРК и НЦР, которые имеют одинаковые рентгенологические характеристики.
В литературе много сообщалось о «типичных» рентгенологических особенностях ВРК. Gartner и соавт. сообщили, что поражения ВРК рентгенографически представлены как просветления однородной плотности, которые имеют гладкий контур и симметрично расположены в корне пораженного зуба (рис. 1). Далее авторы указывают, что контур стенки корневого канала не должен прослеживаться через резорбтивный дефект, поскольку стенки корневого канала «раздуты». Другие авторы описывали ВРК-повреждения как овальные, ограниченные рентгенопрозрачные образования, непрерывно связанные со стенкой корневого канала.
Рисунок 1. Изображения световой микроскопии зуба с внутренней (корневого канала) заместительной резорбцией. Зуб принадлежал 44-летнему пациенту-мужчине, который был направлен к первому автору для борьбы с перфорацией корня. Зуб при обследовании был бессимптомен, но в анамнезе была травма. А. Рентгенограмма центрального резца верхней челюсти с рентгенопрозрачным поражением в средней трети корневого канала. Рентгенопрозрачное поражение кажется пятнистым, что говорит о внутренней резорбции с метаплазией. B. Клиническая рентгенограмма зуба после удаления, выполненная под углом в 90°, показывающая непрерывность резорбтивного дефекта с пространством канала. C. Поперечный срез, выполненный приблизительно на уровне линии 1 на рис. B. Обзор при низком увеличении показывает, что дентин вокруг корневого канала был замещен врастанием костной ткани, и корень, по-видимому, был перфорирован с нёбно-дистальной стороны. (Окрашивание гематоксилин-эозином; x8). D. Большее увеличение рис. С. (Окрашивание гематоксилин-эозином; х16.). E. Высокое увеличение области, ограниченной прямоугольником на рис. D. Был резорбирован внутриканальный дентин. (Окрашивание гематоксилин-эозином; х100). F. Изображение при сильном увеличении, выполненном с правой части рис. C, показывающее, что резорбированный дентин был замещен пластинчатой костью. Остеоциты расположены в лакунах между пластинками. Характерный поперечный срез остеона можно наблюдать справа (открытые стрелки), с концентрическим пластинками, окружающими сосудистое образование. (Окрашивание гематоксилин-эозином; х100)
Рисунок 1.Окончание. G. Изображение при большом увеличении области, отмеченной левой открытой стрелкой на рис. E. Многоядерная резорбирующая клетка (одонтокласт) может быть замечена в дентинной лакуне, что указывает на активную резорбцию дентинной стенки. (Окрашивание гематоксилин-эозином; x1000). H. Изображение при большом увеличении костной поверхности, отмеченной правой стрелкой на рис. E. Крупные клетки являются остеобластоподобными клетками. Когда они выработали минерализованную ткань, они были замурованы в костные лакуны, что указывает на характерную особенность остеоцитов. (Окрашивание гематоксилин-эозином; x1000). I. Поперечный срез, сделанный приблизительно на уровне линии 2 на рис. B. Корневой канал все еще широкий на этом уровне и окружен относительно тонким слоем новообразованной кости. (Окрашивание гематоксилин-эозином; x16]. J. Поперечный срез, выполненный приблизительно на уровне линии 3 на рис. B. На этом уровне корневой канал кажется постепенно сужающимся из-за плотного слоя новообразованной кости. (Окрашивание гематоксилин-эозином; x16.)
Хотя некоторые случаи ВРК могут иметь лишь некоторые или все из этих рентгенологических признаков, это характерно не во всех случаях; каждый случай следует индивидуально оценивать до постановки диагноза.
ВРК может возникнуть в любом месте системы корневых каналов и рентгенологически может проявиться в виде просветления вариабельной формы, с рентгенологически плотным контуром и симметричным расположением по отношению к корневому каналу. Поражения внутренней воспалительной резорбции корня, по-видимому, однородно рентгенопрозрачные, в то время как при заместительной (метапластической) резорбции корня дефект имеет некоторую пятнистую или «облачную» картину в результате рентгеноплотной природы кальцифицированного вещества, заполняющего повреждение (рис. 2).
Рисунок 2. При помощи электронного микроскопа изображение варианта внутренней заместительной резорбции (корневого канала) с туннельной резорбцией. Нижний правый боковой резец, 39-летнего бывшего боксера, перенесшего перелом челюсти в поединке в 20-летнем возрасте, и межчелюстную фиксацию. Проявление симптомов 20 лет спустя, пациент жаловался на боли в области резцов нижней челюсти. А. Рентгенограмма резцов нижней челюсти справа. Бессимптомный апикальный периодонтит был в центральном резце нижней челюсти справа, он связан с инфицированием и некрозом пульпы. В нижнем правом боковом резце выявлена большая область внутренней резорбции корня. Тест на чувствительность отрицательный. B. СВСТ, сагиттальный срез показывает кальцифицированные ткани в дефекте резорбции. C. Гистологический срез на уровне линии 1 на рис. А и B. Срез демонстрирует наличие пустоты в канале на этом уровне (окрашивание гематоксином-эозином; х6). D. Увеличение области, обозначенной стрелкой на рис. C. Костная ткань заполняет область предыдущей резорбции. Обратите внимание на структуру остеона (стрелка) (окрашивание гематоксином-эозином; х100). E. Срез на уровне линии 2 (А, B). Срез демонстрирует наличие остатков некротической ткани (окрашивание гематоксином-эозином; x8). F. Увеличение нижней части на рис. E. (окрашивание гематоксином-эозином, x50). G. Увеличение на F. Костные трабекулы окружены некротической тканью (окрашивание гематоксином-эозином; x100). H. Поперечный срез той же области, что и на рис. E (модифицированная окрашивание Тейлора, Брауна и Бренн (ТББ); х16). I. Увеличение области, обозначенной стрелкой. H. Можно увидеть фрагмент некротических тканей и бактериальных колоний (окрашивание ТББ; x100; включение х1000). J. Продольный срез, проходящий приблизительно через центр верхушки корня. Стенки дентина резорбированы и образование заместительной костной ткани. (Окрашивание гематоксином-эозином; х16).
Поражения НЦР могут содержать преимущественно гранулирующую ткань, преимущественно кальцифицирующую ткань или их смесь; следовательно, они могут иметь рентгенологическую плотность аналогично любому типу внутренней резорбции, что усложняет клиническую дифференциальную диагностику патологического процесса. Как было отмечено Гартнером (Gartner) и соавт., наилучшим решением является прослеживание контуров стенки корневого канала по мере его приближения к резорбтивному дефекту и выходу из него. Полость ВРК является продолжением нормальных стенок корневого канала, поскольку, в сущности, является их расширением.
Таким образом, в одноканальных зубах, пораженных ВРК, стенки канала не должны прослеживаться через дефект. Это находится в противоположности с НЦР, при которой поражение лежит щечно или нёбно/язычно к дефекту и в результате этого накладывается на систему каналов на традиционных рентгенограммах. В этом случае стенки канала должны сохранять их нормальное направление по мере их прохождения через резорбтивный дефект, что позволяет проследить их расположение. Однако следует отметить, что в зубах с несколькими каналами тот канал, который не был поражен ВРК, может наложиться на резорбтивный дефект ВРК на традиционных рентгенограммах. Использование рекомендаций, составленных Gartner и соавт., может привести к постановке ошибочного диагноза.
Всегда необходимо использовать параллакс-радиографию для получения дальнейшей информации о резорбтивном процессе. В дополнение к параллельной ПА-рентгенографии следует выполнить рентгенографию со сдвигом в горизонтальной ангуляции рентгеновской трубки по отношению к датчику изображения. Поражения ВРК сохраняют свое положение относительно системы корневых каналов при изменении угла изображения. Поражения НЦР перемещаются в том же самом направлении, что и рентгеновская трубка, если они расположены зычно/нёбно, и перемещаются в противоположном направлении при щечной локализации. Этот метод диагностики в сочетании с прослеживанием очертаний корневого канала/пульпарной камеры по ходу поражения был наиболее подходящим для дифференциальной диагностики ВРК при использовании традиционной рентгенографии.
Однако, как ранее обсуждалось, объем информации, получаемой от традиционных рентгенограмм, ограничен. Это может привести к неправильной диагностике и неверному лечению при лечении ВРК и инвазивной цервикальной резорбции.
Использование КЛКТ как инструмента при диагностике и составлении плана лечения при лечении BPK, было отражено в литературе. Такая информация, как расположение, протяженность и измерения поражения ВРК, в дополнение к наличию связанной с ней перфорации, может быть получена при КЛКТ-сканировании. Такое же сканирование может дифференцировать НЦР и ВРК, устраняя всякие сомнения в диагнозе, которые могут возникнуть при традиционном рентгенологическом обследовании.
в) Лечение. После постановки диагноза ВРК необходимо оценить протяженность деструкции твердых тканей и принять клиническое решение о прогнозе пораженного зуба. Если пораженный зуб можно сохранить и он имеет допустимый прогноз, необходимо лечение корневого канала. Так же как в инфицированных зубах, основной целью лечения корневого канала является удаление внутрикорневых бактерий и дезинфекция пространства корневого канала. Если резорбтивный процесс еще активен, дополнительной целью при лечении будет ликвидация жизнеспособной апикальной части, которая поддерживает и стимулирует резорбирующие клетки.
Характер резорбтивного процесса в случаях ВРК представляет собой уникальные оперативные проблемы для эндодонтиста. В зубах с активной резорбцией на начальных стадиях лечения профузное кровотечение из гранулирующей и воспаленной ткани пульпы может ухудшить видимость и обеспечить устойчивый источник слабого кровотечения при попытках высушить канал после хемо-механического препарирования. Более того, неправильный вогнутый характер резорбтивных дефектов делает их недоступными для прямой механической очистки.
1. Хемомеханическая очистка корневого канала. Сложные анатомические и морфологические черты систем корневых каналов образуют уникальное углубление, которое может удерживать микроорганизмы в инфицированном зубе. Эндодонтические инструменты и пассивно вводимые ирриганты терпят неудачу в попытке проникнуть в укромные пространства и ниши. Было показано, что использование ультразвуковых инструментов для улучшения проникновения эндодонтических ирригантов улучшает удаление органических остатков и биопленок из пространства корневого канала. Учитывая недоступность дефектов ВРК для нормальной инструментальной обработки и пассивной ирригации, ультразвуковая активация ирриганта должна рассматриваться как важный шаг при лечении подобных случаев (см. рис. ниже).
А и B. Параллакс-изображения левого латерального резца верхней челюсти, показывающие внутреннюю резорбцию с некрозом. Для прослеживания свища был использован гуттаперчевый штифт. Восстановленные сагиттальный (C) и аксиальный (D) срезы с КЛКТ-сканирования выявили, что поражение резорбировало нёбную сторону корня [стрелки] и почти что перфорировало стенку канала. E. Зуб был обтурирован гуттаперчей с использованием термопластической методики.
Однако даже когда эти вспомогательные меры используются, микробы в тесных областях могут сохраняться после хемомеханической очистки. Как таковые внутриканальные антибактериальные препараты следует использовать для дальнейшего снижения микробной нагрузки и улучшения дезинфекции пространства корневого канала. ГК — это антибактериальный, временный эндодонтический препарат, который, как было показано, уничтожает бактерии, сохраняющиеся в пространстве корневого канала после его лечения. Также, при использовании в сочетании с натрия гипохлоритом, он усиливает эффект этого ирриганта при удалении органических остатков из системы корневых каналов.
Основываясь на этих доказательствах, авторы выступают в защиту использования ГК как внутриканального антибактериального препарата в дополнение к традиционной хемомеханической очистке системы корневых каналов.
2. Обтурация. Одной из основных целей эндодонтического лечения является полное заполнение дезинфицированного пространства корневого канала подходящим материалом. При ВРК дефекты твердых тканей, вызванные резорбтивным процессом, представляют проблему для адекватного наполнения. Для обтурации резорбтивного дефекта материал для пломбирования каналов должен обладать возможностью течь. Гуттаперча широко рассматривается в качестве «золотого стандарта» пломбировочного материала в эндодонтии. Она может быть пластичной при приложении давления и становится текучей при нагревании. Gencoglu и соавт. изучили возможности различных обтурационных систем и методик при пломбировании дефектов в искусственно созданных полостях внутренней резорбции ex vivo.
Они установили, что термопластические гуттаперчевые системы Obtura II (Obll) и Microseal (MS) обеспечивают значительно лучшее наполнение в симулированных резорбтивных полостях, чем Thermafill, Soft Core системы (SCS) и холодная латеральная конденсация (cold lateral condensation, CLC). В аналогичном исследовании Голбдерг (Goldberg) и соавт. показали, что система Obtura II статистически лучше заполняла симулированные резорбтивные дефекты, чем CLC, Thermafill и гибридная техника. Gencoglu и соавт. сообщили, что системы Obtura II и Microseal обеспечивали наполнение с большим соотношением гуттаперча/силер, чем другие изученные техники. Эта информация была подтверждена Goldberg и соавт..
Поскольку силеры для корневых каналов сжимаются при установке и растворяются и разлагаются в различной степени в присутствии влаги, наполнители с более высокими соотношениями гуттаперча/силер уменьшают риск образования пустот и подтекания загрязняющих веществ в систему корневых каналов, что потенциально положительно влияет на результат лечения.
Stamos и Stamos и Wilson и Barnes сообщили о случаях внутренней резорбции, при которых была успешно применена система Obtura для обтурации канала. В свете представленных доказательств можно, по всей видимости, ожидать, что системы Obtura и Microseal будут иметь лучшие технические результаты при обтурации каналов с ВРК.
Когда выбраны подходящие материалы и методы пломбирования резорбтивных дефектов ВРК, клиницист первым делом должен установить наличие и протяженность какой-либо перфорации стенки пораженного корня. Эту информацию можно легко получить с соответствующих КЛКТ-срезов. Если перфорация возникла, считается, что МТА является материалом выбора для восстановления стенки коня. МТА — это биосовместимый пломбировочный материал, который имеет наивысшие герметизирующие свойства при ретроградном пломбировании, доказавший свою эффективность при восстановлении боковых или фуркационных перфораций корня в исследованиях на животных.
Более того, этот материал хорошо переносится ПА-тканями, и когда он используется в качестве пломбировочного материала для верхушки корня в отсутствие инфекции, он способствует практически полной регенерации подлежащего пародонта. Все эти свойства являются желаемыми в контексте восстановления перфорации, поскольку крайне реальна возможность случайного выведения материала, когда перфорирующий дефект внутренней резорбции восстанавливается ортоградно. Тем не менее, текучие свойства МТА значительно слабее, чем у нагретой гуттаперчи. Его использование в качестве эффективного пломбировочного материала при ВРК зависит от адекватной ультразвуковой активации материала для рассеивания его в углубления дефекта. Крайне важно использование стоматологического операционного микроскопа и подходящее оборудование для внесения материала.
Также может быть использована гибридная техника обтурации каналов, пораженных перфорирующей внутренней резорбцией. В этих случаях канал апикальнее резорбтивного дефекта заполняется гуттаперчей. Далее гуттаперча может быть использована как барьер, в сторону которого пакуется МТА. Hsiang-Chi Hsien и соавт. успешно использовали эту технику для лечения перфорирующего дефекта ВРК в резце верхней челюсти. Jacobowitz и de Lima описали случай, в котором центральный резец верхней челюсти с крупным перфорирующим дефектом внутренней резорбции имел неблагоприятный прогноз и изначально предназначался для удаления. Впоследствии зуб был успешно вылечен ортоградным пломбированием белым МТА и гуттаперчей.
Встречаются клинические ситуации, при которых перфорирующий резорбтивный дефект вызывает обширную деструкцию твердых тканей зуба, которая не отвечает или не поддается восстановлению ортоградным методом. В этих случаях может понадобиться хирургическое лечение. По тем причинам, которые уже обсуждались, материалом выбора для восстановления этих перфораций будет МТА. В случаях, которые еще не подвергались нехирургическому лечению, врач первым делом должен открыть доступ в канал для ортоградного лечения. После этого хорошо припасованный конический гуттаперчевый штифт или откалиброванный ручной спредер размещается в канале для его закупорки и обеспечения барьера, против которого может быть уплотнен МТА после обеспечения хирургического доступа к дефекту.
Барьер также предотвращает случайное отложение МТА в апикальной трети канала. Затем перфорация хирургически открывается и восстанавливается МТА. Канал может быть сформирован, дезинфицирован и обтурирован термопластической гуттаперчей после усадки МТА.
Если резорбтивный процесс вызвал достаточную тканевую деструкцию, делая зуб не подлежащим восстановлению, наиболее подходящей тактикой лечения является удаление. Если зуб был ослаблен патологическим процессом до такой степени, что крайне вероятно возникновение перелома корня, пациент может быть вынужден выбрать удаление зуба. Наличие перфорирующего резорбтивного дефекта, конечно же, не является противопоказанием к лечению, но перфорация значительного размера будет влиять на решение относительно хирургического лечения или удаления зуба. КЛКТ — незаменимая составная часть арсенала врача при лечении ВРК. КЛКТ-сканирование дает клиницисту 3D-изображение зуба, резорбтивного дефекта и его анатомии.
Таким образом, клиницист имеет информацию, необходимую для определения прогноза зуба и/или его пригодности к хирургическому восстановлению. Если выявлена необходимость удаления пораженного зуба, сканирование может быть использовано как инструмент для диагностики и планирования лечения с протезированием на дентальных имплантатах. Бува (Bhuva) и соавт. описали случай, в котором КЛКТ использовалась для составления плана лечения при успешном лечении клинического случая ВРК. Как было отмечено ранее, было установлено, что КЛКТ является высокоточным методом для выявления характера резорбтивного поражения, что приводит к выбору наиболее подходящего плана лечения.
г) Резюме:
- Распространенность, этиология и патогенез различных типов резорбции корня выяснены не полностью, и требуется больше исследований в этих областях.
- Требуется больше клинической информации о существующих особенностях НЦР, поскольку проявления этого особенного типа резорбции могут значительно варьировать.
- Раннее обнаружение резорбции корня имеет крайне важное значение для ее успешного купирования и улучшения исхода.
- КЛКТ — прекрасный диагностический инструмент для подтверждения НЦР или ВРК, а также для оценки истинной природы этих состояний и их купирования.
