Задачи безоперационной инструментальной обработки карманов и корней зубов
Безоперационная терапия включает различные средства контроля инфекции, вызывающей развитие патологических очагов в тканях пародонта. Инструментальная обработка карманов/корней (удаление зубного камня и выравнивание корней) в сочетании с эффективным самостоятельным гигиеническим контролем способствует изменению поддесневой экологии за счет разрушения микробной биопленки, сокращения количества бактерий и подавления воспаления. В безоперационной терапии могут быть использованы разнообразные инструменты и подходы к лечению.
В этой и последущих статьях на сайте рассмотрены различные средства и методы, используемые в нехирургической пародонтальной терапии, их достоинства, недостатки и клиническая эффективность. Кроме того, рассмотрены вопросы выбора инструментов и методов обработки, а также оценки результатов нехирургической терапии.
а) Цель безоперационной инструментальной обработки карманов/корней. Пародонтит в значительной мере связан с наличием бактериальной биопленки и зубного камня на поверхности корней. Следовательно, конечная цель безоперационной инструментальной обработки — очистить поверхность корней от микробных отложений и камней.
Однако несколько исследований in vitro (Rateitschak-Pluss et al., 1992; Breininger et al., 2001) и in vivo (Waerhaug, 1978; Eaton et al., 1985; Caffesse et al., 1986; Sherman et al., 1990; Wylam et al., 1993) показали, что полное удаление твердых и мягких отложений — непосильная задача при выполнении закрытого кюретажа, даже при самом тщательном удалении зубного камня и выравнивании корней (SRP — Scaling and Root Planing).
Тем не менее нехирургический метод SRP служит эффективным методом лечения пародонтита, способствующим выраженному снижению клинических признаков и симптомов заболевания (Cobb, 2002; van der Weijden, Timmerman, 2002). Эти наблюдения свидетельствуют о том, что после инструментальной обработки может существовать индивидуальный пороговый уровень бактериальной нагрузки, ниже которого организм может справиться с остаточной инфекцией, и, следовательно, цель нехирургической инструментальной обработки заключается в снижении бактериальной нагрузки ниже порогового уровня для всех пораженных участков.
К тому же следует принимать во внимание количество и качество остаточной биопленки, состояние организма и факторы окружающей среды, например СД, стресс, курение. Пока невозможно при зондировании поверхности корня определить, был ли достигнут адекватный уровень санации (Sherman et al., 1990). Клинические признаки устранения воспалительного очага (например, отсутствие кровоточивости при зондировании, увеличение резистентности тканей к зондированию или закрытие карманов) могут служить реальным критерием для оценки достаточности удаления поддесневой биопленки и зубного камня. Тем не менее с практической точки зрения, если зубной камень обнаруживается клинически, вероятно, что в данной области продолжается воспалительный процесс (Sherman et al., 1990).
Рисунок 2. Аутопсия образца, показывающая пародонтит у человека. Камень и биопленки в кармане. Обратите внимание на инфильтрированную соединительную ткань латеральнее и апикальнее эпителия кармана
б) Санация, удаление зубного камня, выравнивание корней. Kieser (1994) предложил, в отличие от традиционного сочетания удаления зубного камня и выравнивания корней, выполнение инструментальной обработки карманов/корней в три отдельных этапа: санация, удаление зубного камня и выравнивание корней, причем каждый этап преследует определенные цели.
По мнению автора, санация определяется как инструмент для разрушения и удаления микробной биопленки, удаление зубного камня — для удаления минерализованных отложений (камней) и выравнивание корней — для удаления зараженного цемента и дентина в целях восстановления биологической совместимости пораженных поверхностей корня. Кроме того, он утверждал, что после обработки клиническое исцеление должно оцениваться перед любым повторным инструментальным вмешательством. Хотя задачи этапов обработки различаются, они в какой-то степени могут пересекаться, и это неизбежно.
Поскольку поражения пародонта представляют собой инфекции, вызванные бактериями поддесневой биопленки, необходимо ее разрушение/ удаление для снижения микробной нагрузки. Зубной камень сам по себе не вызывает воспаления, но оказывает пагубное воздействие, обеспечивая оптимальную поверхность для микробной колонизации (Waerhaug, 1952). В самом деле, было показано, что адгезия к поддесневому зубному камню может возникать даже после его дезинфекции с помощью хлоргексидина (Listgarten, Ellegaard, 1973). Таким образом, необходима максимальная ликвидация любых неровных поверхностей, где образуются скопления патогенных бактерий.
Необходимость выравнивания корней изначально основана на концепции, что бактериальные эндотоксины проникают в цемент (Hatfield, Baumhammers, 1971; Aleo et al., 1974), и поэтому следует удалять не только биопленку и зубной камень, но и подлежащий цемент. Однако экспериментальные исследования показали, что эндотоксины свободно прилежат к поверхности и не проникают в цемент (Hughes, Smales, 1986; Moore et al., 1986; Hughes et al., 1988; Cadosch et al., 2003).
Кроме того, экспериментальные исследования на животных и людях также показали одинаковые изменения клинических и гистологических признаков заживления в областях пародонта, где ранее имелись пародонтальные карманы, — как при проведении лоскутной операции и низкоабразивной полировки, так и при применении метода SRP при условии адекватной гигиены полости рта (Nyman et al., 1986, 1988).
Следовательно, агрессивное удаление тканей зуба не обосновано, и инструментальную обработку следует выполнять инструментами, минимально повреждающими ткани корня, но эффективно разрушающими биопленку и удаляющими камень.
