Выбор и применение химических веществ для контроля биопленки на зубах
Выше был представлен обзор действующих веществ, подходящих для клинического использования (по отдельности или в комбинациях) в различных препаратах и формах выпуска. Было предложено множество различных показаний к их применению. Таким образом, грамотный выбор того или иного средства, его состава, формы выпуска, дозы и длительности приема представляет определенную проблему для врача. В данном разделе приведены некоторые рекомендации, основанные на научных данных. Однако из-за ограниченных доказательств все предложения следует рассматривать с осторожностью, в каждом клиническом случае нужен индивидуальный подход.
Существуют различные клинические ситуации в зависимости от продолжительности использования средства и основной цели его применения: однократного применения, краткосрочного (с профилактической или лечебной целью) и долгосрочного (с профилактической или терапевтической целью) использования.
а) Однократное применение. Назначение средств одноразового использования может преследовать различные цели.
1. Для уменьшения бактериальной нагрузки. Хлоргексидин способен снизить аэрозольную бактериальную нагрузку при различных вмешательствах в полости рта (например, хирургическая обработка раны с помощью звуковых или ультразвуковых устройств), снизить риск перекрестного заражения в стоматологическом кабинете (Stirrups, 1987; Worrall et al., 1987; Logothetis, Martinez-Welles, 1995). Кроме того, одноразовое использование ополаскивателей на основе эфирных масел также влияет на аэрозольную бактериальную нагрузку (Fine et al., 1993).
2. Для снижения риска бактериемии. В различных исследованиях оценивали влияние хлоргексидина в виде ополаскивателя (Jokinen, 1978; Rahn et al., 1995; Lockhart, 1996; Brown et al., 1998; Tomas et al., 2007) или раствора для поддесневой ирригации (MacFarlane et al., 1984) на риск бактериемии, связанной со стоматологическими вмешательствами (очисткой от зубного камня, удалением зуба). Были также оценены другие активные агенты: эфирные масла (Fine et al., 1993; DePaola et al., 1996; Fine et al., 2010) и повидон-йод в форме ополаскивателя (Jokinen, 1978) или раствора для поддесневой ирригации (Rahn et al., 1995).
Однако на основании оценки имеющихся данных в наиболее современном обзоре был сделан вывод, что использование хлоргексидина в качестве полоскания несущественно снижает уровень бактериемии после стоматологических вмешательств [Центр клинической практики, Ницца (UK), 2008]. Кроме того, Американская кардиологическая ассоциация пришла к выводу: «Местные антисептические полоскания не проникают далее пародонтальных карманов глубиной 3 мм и, следовательно, не достигают зоны пораженной ткани, откуда бактерии чаще всего и попадают в кровоток. На основании этих данных поставлена под сомнение эффективность применения местных антисептиков для значительного снижения частоты, масштаба и продолжительности бактериемии, связанной со стоматологическими процедурами» (Wilson et al., 2007).
3. Для уменьшения риска инфицирования зоны хирургической обработки. Использование хлоргексидина было оценено в качестве предоперационной меры перед проведением операции в челюстно-лицевой области, предназначенной для уменьшения бактериальной нагрузки и рисков развития послеоперационной инфекции (Worrall et al., 1987).
Вывод: основная цель однократного применения — уменьшение бактериальной нагрузки в полости рта еще до вмешательства. Наибольшее бактерицидное действие показали составы на основе хлоргексидина как в исследованиях in vitro, так и in vivo. Вследствие однократного применения побочные эффекты наблюдаются редко и в случае появления быстро проходят. При непереносимости хлоргексидина могут рассматриваться другие действующие вещества, например ЦПХ (Pitten, Kramer, 2001), эфирные масла (Fine et al., 1993; DePaola et al., 1996; Fine et al., 2010) или повидонйод (Jokinen, 1978; Rahn et al., 1995).
б) Кратковременное применение для профилактики формирования зубной биопленки. В клинических ситуациях, когда механический контроль нежелателен из-за дискомфорта или послеоперационных рекомендаций избегать механического контакта с зоной вмешательства (например, после регенеративной пародонтальной операции), использование средств химического контроля зубного налета может служить методом краткосрочной профилактики. Хлоргексидин — наиболее широко используемый профилактический агент (для компенсации ограничений применения средств механического контроля биопленки), поскольку его побочные эффекты незначительны из-за короткого срока использования.
1. После удаления зубного камня, выравнивания корней или пародонтальной хирургии. Преимущества показали хлоргексидин (Sanz et al., 1989; Christie et al., 1998; Eley, 1999) и эфирные масла в виде ополаскивателей для полости рта (Zambon et al., 1989; Laspisa et al., 1994). Использование антисептических средств должно продолжаться до возобновления применения механических средств контроля биопленки.
2. Профилактика послеоперационной инфекции. При использовании хлоргексидина в послеоперационный период отмечалось снижение заболеваемости (17 инфекций на 900 процедур, или 1,89%) по сравнению с процедурами, проведенными без последующего использования хлоргексидина (5 инфекций на 153 процедуры, или 3,27%) (Powell et al., 2005). Кроме того, при использовании геля (Hita-Iglesias et al., 2008; Minguez-Serra et al., 2009) или ополаскивателя (Tjernberg, 1979) c 0,2% хлоргексидином реже развивался альвеолит после удаления зуба.
3. Пациенты с межчелюстной фиксацией. После переломов костей и после ортогнатических или косметических операций невозможно использование средств механического очищения; в таких ситуациях полоскания с хлоргексидином препятствуют образованию биопленки (Nash, Addy, 1979).
4. Пациенты с острыми инфекциями слизистой оболочки или десен. У таких пациентов боль исключает использование средств механического очищения; полоскания с хлоргексидином препятствуют формированию биопленки (Eley, 1999).
5. Краткосрочное терапевтическое использование. Другие клинические ситуации могут потребовать краткосрочного применения антисептических средств с лечебной целью. Наиболее широко используемым по лечебным показаниям действующим веществом (для контроля патогенных микроорганизмов) служит хлоргексидин, поскольку риск его побочных эффектов ограничен в связи с краткосрочностью использования. Кроме того, побочные эффекты легкообратимы.
6. Лечение некротического гингивита. Химические агенты сами по себе могут иметь ограниченную антимикробную активность в отношении организованной биопленки из-за недостаточной способности к проникновению вглубь нее. Именно поэтому химические агенты должны использоваться в сочетании с механическими средствами. Рекомендуемое средство — полоскания полости рта с хлоргексидином (Hartnett, Shiloah, 1991). Было оценено применение при некротическом гингивите и других агентов, таких как окислители и повидон-йод (Wade et al., 1966; Addy, Llewelyn, 1978).
7. Лечение кандидоза. Использование ополаскивателей с хлоргексидином было предложено для лечения кандидоза (Ellepola, Samaranayake, 2001; Torres et al., 2007). Однако в качестве монотерапии данное средство малоэффективно, эффект значительно возрастает при сочетании со специфическими противогрибковыми средствами (например, итраконазолом) (Simonetti et al., 1988). Было выдвинуто предположение о возможном взаимодействии между хлоргексидином и нистатином при их комбинированном использовании вследствие образования менее растворимой соли (Barkvoll, Attramadal, 1989). В рамках лечения кандидоза погружение зубных протезов в 0,2% раствор хлоргексидина служит эффективным методом устранения грибов рода Candida с поверхности протеза (Olsen, 1975; Uludamar et al., 2011).
В случаях непереносимости хлоргексидина в качестве альтернативы предложены полоскания с ЦПХ (Pitten, Kramer, 2001).
8. Лечение мукозита в области имплантатов. Стратегии лечения были разработаны на основе механического или химического контроля налета, по отдельности или в комбинации, и некоторые из них были оценены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Никаких дополнительных эффектов (по сравнению с механическим контролем) при применении геля с хлоргексидином не наблюдалось (Thone-Muhling et al., 2010; Heitz-Mayfield et al., 2011), такие же данные получены при оценке метода ирригации десневой борозды (Porras et al., 2002). В одном исследовании ирригация с раствором хлоргексидина показала лучшие результаты по сравнению с использованием ополаскивателей (Felo et al., 1997).
В домашних исследованиях полоскания с эфирными маслами (Ciancio et al., 1995) и использование пасты с триклозаном/кополимером (Ramberg et al., 2009) показали лучшие клинические результаты, чем контрольная группа.
9. Лечение периимплантита. Дополнительное использование хлоргексидина в лечении периимплантита имеет лишь ограниченное воздействие на клинические и микробиологические параметры (Renvert et al., 2008).
10. Лечение пародонтита. Дополнительное использование антисептиков (ополаскивателей с хлоргексидином) наиболее часто оценивали при дезинфекции полости рта (Quirynen et al., 1995, 2000; Greenstein, 2002, 2004). Использование различных препаратов с хлоргексидином (в том числе ополаскивателей для полости рта, спреев, ирригаторов, гелей для спинки языка) в течение 24 ч в дополнение к хирургической обработке в некоторых исследованиях показали дополнительные клинические преимущества (Quirynen et al., 2000). Однако систематические обзоры не подтвердили эти результаты, хотя отмечены небольшие положительные эффекты (Eberhard et al., 2008а, b; Lang et al., 2008).
Использование ополаскивателей с хлоргексидином при базовой пародонтальной терапии может помочь в контроле биопленки, что дает дополнительные преимущества с точки зрения клинических и микробиологических параметров (Faveri et al, 2006; Feres et al., 2009).
в) Долгосрочное применение для профилактики формирования зубной биопленки:
1. Пациенты со съемными или несъемными ортодонтическими аппаратами. Наличие этих приспособлений осложняет механический контроль, способствует ретенции зубного налета и тем самым увеличивает риск развития гингивита (Ristic et al., 2007; Levin et al., 2008). Кроме того, многие ортодонтические пациенты, особенно дети и подростки, не пользуются зубной нитью, считая эту процедуру слишком долгой и трудной (Alexander, 1993). Общая стратегия для улучшения механического удаления зубного налета у этих пациентов заключается в добавлении к основным процедурам химиотерапевтических антимикробных агентов (Ainamo, 1977).
Эффективность различных активных ингредиентов, таких как хлоргексидин (Brightman et al., 1991; Anderson et al., 1997; Chin et al., 2006; Olympio et al., 2006), эфирные масла (Tufekci et al., 2008), амины/олова фторид (Ogaard et al., 2006) или сангвинарин (Hannah et al., 1989) в форме ополаскивателей, зубных паст или гелей, была оценена в клинических исследованиях. Большинство из них сообщили о значительных преимуществах вспомогательного использования этих продуктов, хотя степень положительного влияния не имеет четкой клинической значимости. Кроме того, использование некоторых средств сопровождалось развитием побочных эффектов (таких как окрашивание при использовании хлоргексидина).
2. Пациенты с ограниченными возможностями. У физически или умственно неполноценных пациентов использование хлоргексидина улучшает показатели удаления налета и состояния десен (Storhaug, 1977). У этих больных средством выбора служит спрей (0,2% хлоргексидина) (Francis et al., 1987а, b; Kalaga et al., 1989b; Clavero et al., 2003).
3. Пациенты с гипертрофией десен. У этой группы пациентов механический контроль осложнен, и использование ополаскивателей с хлоргексидином может оказать им существенную помощь (O’Neil, Figures, 1982; Saravia et al., 1990; Francetti et al., 1991).
4. Пациенты с пародонтитом. Наряду с адекватной профессиональной поддерживающей программой пародонтологического лечения химические агенты могут быть рекомендованы для улучшения контроля биопленки и снижения риска прогрессирования заболевания. Следует проводить тщательный анализ соотношения риска и пользы, поскольку поддерживающая терапия у таких пациентов бывает пожизненной. По результатам исследований ополаскивателей с низкой концентрацией хлоргексидина, формулы с 0,05% хлоргексидина и 0,05% ЦПХ оказывают благотворное воздействие при минимальных побочных эффектах (Soers et al., 2003; Santos et al., 2004; Quirynen et al., 2005; Escribano et al., 2010).
Кроме того, проведено двухгодичное исследование эффективности использования зубной пасты с триклозаном и кополимером, результаты которого показали значительное сокращение числа карманов и областей потери прикрепления и утраты костной ткани (Rosling et al., 1997а, b; Bruhn et al., 2002).
5. Пациенты с дентальными имплантатами. Использование различных агентов (хлоргексидина, триклозана, олова фторида, эфирных масел) было предложено для контроля биопленки и снижения риска развития периимплантитов (Ciancio et al., 1995; Di Carlo et al., 2008; Sreenivasan et al., 2011). В рандомизированных контролируемых исследованиях триклозан и кополимер значительно улучшали клинические и микробиологические параметры по сравнению с использованием зубных паст с фтором после 6 мес применения (Sreenivasan et al., 2011); и наоборот, в пятилетием исследовании использование ополаскивателей с 0,12% хлоргексидина не оказало никакого влияния на остеоинтеграцию имплантатов и значение клинических переменных (Truhlar et al., 2000).
6. Население в целом. Основная задача в общей популяции — поддержание здорового состояния тканей пародонта при имеющейся биопленке в равновесии с реакцией организма. В шестимесячном исследовании противоналетный эффект продемонстрировали разные агенты, в том числе полоскания с хлоргексидином (Gunsolley, 2006), эфирными маслами (Stoeken et al., 2007), дельмопинолом (Addy et al., 2007), ЦПХ (Gunsolley, 2006), зубные пасты с триклозаном и кополимером (Hioe, van der Weijden, 2005; Gunsolley, 2006), олова фторидом (Gunsolley, 2006; Paraskevas, van der Weijden, 2006).
Ежедневное использование населением антисептических продуктов остается предметом споров. Однако результаты имеющихся исследований демонстрируют их клинические преимущества по сравнению с методами улучшения гигиенических навыков путем обучения гигиене полости рта. Как показал систематический обзор Gunsolley (2006), снижение в группах плацебо показателей налета (15,7+18,7) и симптомов гингивита (18,5+15,6) связано с хоторнским эффектом и инструкциями по гигиене и, соответственно, должно отражать эффективность обучения по гигиене полости рта, проводимого врачами. Дополнительные преимущества вспомогательного использования хлоргексидина или эфирных масел для полоскания полости рта были очевидны и значительны: для хлоргексидина — 40,4+11,5 в снижении зубного налета и 28,7±6,5 в уменьшении гингивита, для эфирных масел — 27,0±11,0 и 18,2+9,0 соответственно.
г) Долгосрочное применение для профилактики других стоматологических состояний:
1. Пациенты с высоким риском развития инфекций полости рта. У пациентов с дискразией или иммуносупрессией использование ополаскивателей с хлоргексидином может помочь предотвратить развитие оральных или системных осложнений, однако они могут быть бесполезны в случае, если инфекция уже имеет место (Eley, 1999). У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, при использовании геля с хлоргексидином наблюдается снижение численности возбудителей в ротоглоточном тракте (Fourrier et al., 2005). Исследования показали способность хлоргексидина предотвращать развитие оральных осложнений, вызванных хроническими или оппортунистическими инфекциями, включая Candida spp., у пациентов с высоким риском (облученных, пациентов после химиотерапии или после пересадки костного мозга) (Addy, Moran, 1997).
2. Профилактика орального мукозита (связанного с лучевой или химиотерапией у пациентов с опухолями головы и шеи). Ополаскиватели с хлоргексидином были предложены как часть протокола по предотвращению или лечению орального мукозита. Эффективность этих ополаскивателей для профилактики орального мукозита была оценена в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях (Ferretti et al., 1990; Spijkervet et al., 1990; Epstein et al., 1992; Foote et al., 1994; Dodd et al., 1996; Pitten et al., 2003; Lanzos et al., 2010, 2011), результаты которых были неодинаковы. В метаанализ было включено семь исследований (Stokman et al., 2006), и они показали, что применение хлоргексидина в качестве профилактики мукозита при химиотерапии и лучевой терапии не дало никакого эффекта (ОШ - 0,7; 95% ДИ - 0,43-1,12).
3. Профилактика кариеса. Было продемонстрировано, что хлоргексидин способен снижать количество бактерий S. mutans у пациентов группы риска (Ullsfoss et al., 1994; Quirynen et al., 2005). Лучшими средствами были лак, затем гель и ополаскиватели (Emilson, Fornell, 1976; Emilson, 1994). Кроме того, при использовании паст с хлоргексидином и натрия фторидом отмечено уменьшение заболеваемости кариесом (Dolles, Gjermo, 1980; FDI, 2002а), однако другие исследования выявили менее показательные результаты для ополаскивателей с хлоргексидином и натрия фторидом (Shapiro et al., 2002; Herrera et al., 2003). Полоскания с эфирными маслами также снижают уровень 5. mutans (Fine et al., 2000; Agarwal, Nagesh, 2011), но нет исследований, касающихся их влияния на распространенность кариеса.
Зубные пасты с триклозаном и кополи-мером или солями цинка показали высокий уровень антикариозной активности по сравнению с зубными пастами с фтором (Panagakos et al., 2005) даже в долгосрочных исследованиях (Mann et al., 2001). У пациентов группы риска рекомендуется использование аминов и олова фторида, поскольку их реминерализирующие и антикариозные свойства доказаны (Tinanoff et al., 1980; Paraskevas et al., 2004).
4. Профилактика кандидоза. Оценивали эффективность применения хлоргексидина для профилактики кандидоза у пациентов с системными заболеваниями и зубными протезами (Ferretti et al., 1987, 1988; Toth et al., 1990; Barasch et al., 2004; Elad et al., 2006).
5. Профилактика рецидивирующих афтозных язв. Использование хлоргексидина может уменьшить частоту, продолжительность и тяжесть язвенных поражений, в том числе у пациентов с фиксированными ортодонтическими аппаратами (Shaw et al., 1984). Препараты триклозана также эффективны в профилактике появления язв в полости рта (Skaare et al., 1996).
6. Терапия и вторичная профилактика галитоза. Исследовано применение различных химических действующих веществ и препаратов с двумя основными целями, такими как антибактериальное действие и противодействие переходу в летучую форму соединений, вызывающих неприятный запах. Лучше всего исследованы следующие агенты: полоскания с эфирными маслами (Pitts et al., 1983; Kozlovsky et al., 1996); триклозан с цинком или кополимером (Van Steenberghe, 1997; Sharma et al., 1999; Niles et al., 2003; Hu et al., 2005); хлоргексидин, особенно в сочетании с солями цинка, и ЦПХ (Roldan et al., 2003b; Winkel et al., 2003; Roldan et al., 2004). Эти агенты эффективны при условии использования в сочетании с адекватной гигиеной полости рта и очищением языка (Roldan et al., 2003а).
з) Резюме. Основная цель контроля наддесневой биопленки предусматривает достижение баланса между наличием биопленки и реакцией организма на ее присутствие, что необходимо для поддержания здорового состояния тканей пародонта. Вследствие ограничений механических средств контроля биопленки широко исследуются и применяются средства химического контроля.
Существуют различные формы выпуска активных агентов, среди которых можно выделить две: ополаскиватели (благодаря хорошей фармакокинетике и простоте использования) и зубные пасты (благодаря удобству их использования при чистке зубов, хотя их фармакокинетика менее благоприятна и процесс производства представляет определенные трудности).
Большинство агентов оказывают антимикробное действие, хотя предполагаются и другие механизмы действия; доказана эффективность некоторых препаратов, не относящихся к антимикробным (например, дельмопинол). Продолжительность действия определена как одна из наиболее важных характеристик, связанных с клинической активностью.
В оценке различных веществ и составов шестимесячные домашние рандомизированные клинические исследования представляют самый высокий уровень доказательств, особенно когда их результаты объединяются в метаанализе. На основании имеющихся доказательств полоскания с хлоргексидином дают наибольший эффект в снижении уровня зубного налета с самой низкой значимостью различий между исследованиями (табл. 1, 2).
Зубные пасты с триклозаном и кополимером показали наибольшую эффективность в снижении гингивальных индексов, но данные очень разнородны.
Средства с хлоргексидином также имеют побочные действия, например окрашивание зубов. Таким образом, в клинической ситуации, когда необходимо использование средства в течение длительного времени, следует провести тщательную оценку соотношения риска и пользы. В некоторых клинических ситуациях положительный эффект будет компенсировать неблагоприятные последствия, например у инвалидов или пациентов с высокими системными рисками. В некоторых ситуациях преимущества не компенсируют неблагоприятные последствия, поэтому следует рассматривать альтернативы с меньшей эффективностью, но и с меньшими побочными действиями.
