Традиционный метод безоперационной терапии как начального этапа пародонтологического лечения — инструментальная обработка карманов/корней, в том числе выравнивание корней в несколько посещений, по квадрантам челюсти или секстантам, в зависимости от степени и тяжести заболевания (Badersten et al., 1984). Однако в литературе были предложены другие протоколы лечения в качестве альтернативы традиционному методу SRP для контроля инфекции. В целях предотвращения повторного инфицирования обработанных участков Quirynen и соавт. (1995) рекомендуют инструментальную обработку всего зубного ряда в течение 24 ч (метод SRP).

Они также считают, что риск повторного инфицирования возможен из других очагов, таких как язык и гланды, и рекомендуют включать в процедуру обработки также чистку языка и расширенную антимикробную обработку с использованием хлоргексидина (протокол полной дезинфекции полости рта). Другой предложенный протокол, который также изменил традиционный подход нехирургической пародонтальной терапии, ограничил число посещений и интервал между ними, а также время, затрачиваемое на инструментальную обработку. Данный протокол может включать или не включать вспомогательное использование различных антимикробных препаратов.

а) Протокол инструментальной обработки всей полости рта. Первый полный протокол, описанный Quirynen и соавт. (1995), состоит из двух процедур SRP, проводимых в течение 24 ч, во время каждого посещения проводится обработка половины зубного ряда. Однако общее время, затрачиваемое на инструментальную обработку, не отличалось от традиционной обработки по квадрантам. Как уже упоминалось, преимуществом этого протокола лечения было снижение риска повторного инфицирования обработанных участков и развития бактериемии. С точки зрения пациента, преимущество такого протокола лечения заключается в меньшем числе визитов, но при этом общее время, проводимое пациентом в стоматологическом кресле, не уменьшается. Apatzidou и Kinane (2004) описали модифицированный протокол, в котором SRP всего зубного ряда выполняется за две сессии в один день. В другом подходе предлагалось проводить четыре сессии SRP четыре дня подряд (Eren et al., 2002). Все эти протоколы подразумевали одинаковую затрату времени на квадрант — 1 ч.

Концепция разделения санации, удаления зубного камня и выравнивания корней в нехирургической пародонтальной терапии (Kieser, 1994) позволила предложить изменения подхода к протоколу инструментальной обработки всей полости рта, которые включали проведение в одно посещение санации карманов/корней с использованием пьезоэлектрического ультразвукового устройства. По времени процедура обработки полости рта должна ограничиваться 45-60 мин, чтобы свести к минимуму удаление тканей корня (Wennstrom et al., 2005; Zanatta et al., 2006; Del Peloso Ribeiro et al., 2008) или вовсе не иметь временных ограничений (Koshy et al., 2005). Таким образом, общие черты этих модифицированных протоколов состоят в том, что первоначально поддесневая санация сводится к одному сеансу и значительно меньше времени отводится на инструментальную обработку по сравнению с SRP в ранее описанных протоколах обработки всей полости рта.

б) Протокол обработки всей полости рта. Некоторые области, например язык, слизистая оболочка, слюна, миндалины, могут выступать в качестве резервуаров для грамотрицательных штаммов пародонтальных патогенов (Beikler et al., 2004), перемещение этих бактерий может привести к быстрой реколонизации недавно обработанных карманов. Следовательно, как уже упоминалось, для оптимизации результатов лечения необходима SRP-обработка всей полости рта.

Quirynen и соавт. (1995) предложили дополнительно проводить обработку языка, а также расширенную антимикробную обработку с хлоргексидином (протокол обработки всей полости рта).

Режим обработки хлоргексидином на каждом приеме включает:
1) чистку спинки языка в течение 1 мин 1% гелем хлоргексидина;
2) полоскание 0,2% раствором хлоргексидина в течение 1 мин 2 раза в день;
3) опрыскивание миндалин 0,2% раствором хлоргексидина 4 раза в день;
4) поддесневую ирригацию 1% гелем хлоргексидина 3 раза в день, повторить через 8 дней;
5) обучение пациента — ежедневно 2 раза в день полоскать полость рта 0,2% раствором хлоргексидина в течение 2 нед.

Впоследствии протокол был изменен: полоскание полости рта и орошение миндалин 2 раза в день 0,2% раствором хлоргексидина в течение 2 мес после SRP (Mongardini et al., 1999).

В литературе отмечены и другие протоколы инструментальной обработки всей полости рта, в том числе назначение антибактериальной терапии, но ни один из этих протоколов не был столь строгим, как протокол дезинфекции всей полости рта, предложенный группой Quirynen. Например, Koshy и соавт. (2005) включили использование 1% раствора повидон-йода в качестве колоранта при проведении санации с применением ультразвуковой техники, обучение пациентов тщательной гигиене полости рта и чистке языка, а также назначение полосканий 0,05% раствором хлоргексидина дважды в день в течение 1 мес.

в) Клинические результаты различных подходов к инструментальной обработке карманов/корней. Был опубликован ряд систематических обзоров эффективности методов механической нехирургической пародонтальной терапии (Tunkel et al., 2002; van der Weijden, Timmerman, 2002; Hallmon, Rees, 2003; Suvan, 2005; Eberhard et al., 2008; Lang et al., 2008). В обзорах достигнуто согласие, что инструментальная обработка в сочетании с надлежащим наддесневым контролем налета служит эффективным методом лечения и снижения глубины зондирования карманов (PPD) и повышения уровня клинического прикрепления (CAL) (рис. 12, 13), причем нет принципиальной разницы в эффективности использования ручных или механических инструментов (звуковых/ультразвуковых).

Кроме того, обсуждалось, что сведения из опубликованных клинических исследований недостаточны для оценки степени и типа побочных эффектов лечения в зависимости от типа используемого инструмента. В табл. 1 показаны средние значения PPD, CAL и рецессий десны, как правило, наблюдаемых в клинических исследованиях после начальной фазы лечения традиционного поквадрантного протокола SRP.

В кокрейновском обзоре (Eberhard et al., 2008) метаанализ включал пять исследований, сравнивались методы инструментальной обработки всей полости рта и поквадрантного протокола SRP; статистически значимых различий в снижении значений PPD и CAL выявлено не было. Анализ подгрупп исходно умеренных (5-6 мм) и глубоких (>6 мм) карманов одно- и многокорневых зубов, соответственно, не выявил различий между двумя протоколами лечения.

В кокрейновском исследовании сравнение методов инструментальной обработки всей полости рта и поквадрантного метода (Eberhard et al., 2008) основано на данных трех работ; выявлены статистически значимые различия в пользу протокола дезинфекции всей полости рта для умеренно глубоких карманов однокорневых зубов (стандартное отклонение — 0,53 мм; 95% ДИ — 0,28-0,77), но не выявлено различий для глубоких карманов или карманов в области многокорневых зубов.

Что касается изменений CAL одно- и многокорневых зубов (два исследования), значительно большее увеличение CAL отмечалось при использовании протокола дезинфекции всей полости рта (стандартное отклонение — 0,33 мм; 95% ДИ — 0,04-0,63), но никаких существенных различий не было найдено при анализе подгрупп. Соответствующий анализ в систематическом обзоре Lang и соавт. (2008) показал схожие результаты в пользу протокола полной дезинфекции полости рта. Однако ни один из систематических обзоров не выявил каких-либо существенных различий клинических показателей при использовании протоколов дезинфекции и инструментальной обработки всей полости рта.

Хотя анализы, представленные в систематическом обзоре, показали некоторые статистически значимые различия в пользу протокола дезинфекции (по сравнению с поквадрантным методом SRP, но не в сравнении с протоколом SRP всей полости рта), клиническое значение наблюдаемых улучшений при использовании больших доз хлоргексидина может быть поставлено под сомнение.

Вывод: все три нехирургических протокола пародонтального контроля инфекции (традиционный поквадрантный метод SRP, SRP всей полости рта и протокол дезинфекции всей полости рта) способствуют значительному улучшению клинических показателей, и решение о выборе того или иного подхода должно приниматься с учетом также и других факторов, а не только клинической эффективности.

г) Микробиологические результаты различных протоколов инструментальной обработки карманов/корней. Удаление поддесневого налета и зубного камня методом поддесневой санации в сочетании с надлежащим уровнем самостоятельного наддесневого контроля влияет на чистоту, состояние карманов, способствует уменьшению количества микроорганизмов, уменьшению воспаления, снижению глубины карманов, благодаря этому среда внутри карманов становится неблагоприятной для жизнедеятельности патогенных видов микроорганизмов. Общее микробное число для областей с глубиной зондирования более 3 мм снизилось с 91х10⁵ до 23x10⁵ — это результат измерений сразу после поддесневой санации (Teles et al., 2006).

Кроме того, спустя несколько недель после поддесневой санации наблюдалось уменьшение среднего количества и числа участков, колонизированных Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia (Shiloah, Patters, 1994), Tannerella forsythia, Treponema denticola (Haffajee et al., 1997; Darby et al., 2005), и увеличение доли стрептококков (например, Streptococcus gordonii, Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, and Streptococcus sanguinis) и Actinomyces spp., Eikenella corrodens и Gemella morbillorum. Увеличение доли грамположительных аэробных кокков и палочек служит показателем улучшения состояния пародонта (Cobb, 2002).

Интересно, что микроорганизмы в поддесневой среде существуют не изолированно, а как члены сообществ. Socransky и соавт. (1998) определили группы организмов, которые обычно объединяются и образуют комплексы микроорганизмов. Члены «красных» и «оранжевых» комплексов чаще всего определяются в участках, имеющих признаки пародонтита. Следовательно, повторное появление «красных» и «оранжевых» комплексов спустя 3-12 мес после санации карманов/корней может свидетельствовать о том, что поражения пародонта не были устранены (Haffajee et al., 2006). Важно признать, что при отсутствии надлежащего домашнего ухода восстановление изначальной микрофлоры, как правило, происходит в считаные недели (Magnusson et al., 1984; Loos et al., 1988; Sbordone et al., 1990).

В исследовании сравнивали микробиологические результаты инструментальной обработки всей полости рта и поквадрантного протокола обработки (Quirynen et al., 2000). С помощью фазово-контрастной микроскопии и методов культивирования было показано, что оба протокола лечения способствуют сокращению общего количества факультативных и облигатных анаэробных видов, а также количества черноокрашенных бактерий, спирохет и перитрихий в поддесневых образцах, но изменение показателей было более выражено при применении протокола SRP всей полости рта.

В других исследованиях сравнивали микробиологические результаты этих двух методов лечения с помощью ГЩР (Apatzidou et al., 2004; Koshy et al., 2005; Jervoe-Storm et al., 2007); сообщалось о сокращении числа предполагаемых пародонтальных патогенных микроорганизмов, но различий между подходами обнаружено не было. Таким образом, эти исследования не поддержали концепции, что протокол санации всей полости рта может предотвратить или отсрочить реколонизацию обработанных карманов. Противоречивость результатов можно объяснить не только другими микробиологическими методами по сравнению с исследованием Quirynen и соавт. (2000), но и тем, что пациенты (в предыдущих исследованиях) имели высокий уровень гигиены полости рта (перед началом инструментальной обработки). Следует отметить, что исследование Quirynen и соавт. проводилось в первую очередь в дизайне «доказательства принципа», и, чтобы увеличить шанс перекрестной контаминации, при поквадрантном методе SRP очищение межзубных промежутков не выполняли до тех пор, пока последний квадрант не был обработан.

Исследования по оценке микробиологических изменений после ультразвуковой инструментальной обработки всей полости рта с ограниченным временем проведения (45 мин ультразвуковой санации) (Zanatta et al., 2006; Del Peloso Ribeiro et al., 2008) также показали значительное снижение частоты и общего количества предполагаемых пародонтальных патогенов при оценке с использованием ПЦР в реальном времени; показатели были схожи с таковыми при проведении традиционного поквадрантного метода SRP.

Более благоприятные микробиологические изменения отмечены при применении метода дезинфекции всей полости рта (по сравнению с поквадрантным методом SRP): уменьшение общего количества подвижных организмов и спирохет, общего количества факультативных и облигатных анаэробов, черных пигментированных бактерий, а также частоты и численности «красных» и «оранжевых» микробных комплексов, что обнаружено с помощью дифференциальной фазово-контрастной микроскопии, культивирования и метода ДНК-ДНК-гибридизации (Quirynen et al., 1999, 2000; De Soete et al., 2001). Напротив, Koshy и соавт. (2005) не удалось обнаружить каких-либо дополнительных микробиологических преимуществ, отмечаемых при SRP после применения модифицированного протокола дезинфекции всей полости рта по сравнению с квадрантным методом.

Вопрос различия микробиологических результатов после применения протоколов инструментальной обработки всей полости, дезинфекции и традиционного поквадрантного метода SRP также рассматривался в систематическом обзоре (Lang et al., 2008). На основе анализа семи исследований был сделан вывод, что с помощью современных микробиологических методов идентификации не было выявлено полного сокращения бактериальной нагрузки или конкретных предполагаемых пародонтальных патогенов для любого из трех методов лечения.

- Также рекомендуем "Выбор протокола инструментальной обработки карманов и корней зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.12.2022