Инструменты для безоперационного удаления зубного камня и выравнивания корней зубов
Нехирургическое лечение пародонта может осуществляться с помощью различных видов инструментов, например ручных, звуковых и ультразвуковых инструментов и абляционных лазерных устройств.
а) Ручные инструменты. Использование ручного инструмента дает хорошие тактильные ощущения, но, как правило, более трудоемко, чем другие методы, а также требует правильной и частой заточки инструментов. Ручной инструмент состоит из трех частей: рабочей части (лезвия), хвостовика и ручки (рис. 1).
Рисунок 1. Кюрета: ручка, хвостовик и лезвие
Рисунок 2. Рабочая часть кюрет и схематическое изображение их устройства — закругленный мысок, поверхность и режущие края
Режущие кромки лезвия центрированы вдоль центральной длинной оси ручки, чтобы придать инструменту правильный баланс. Лезвие изготовлено из углеродистой стали, нержавеющей стали или карбида вольфрама. Кроме того, доступны и используются для удаления бактериальной биопленки и зубного камня на поверхности имплантатов инструменты с титановым или пластиковым лезвием и лезвием из углеродного волокна. В зависимости от конструкции лезвия ручные инструменты классифицируются как кюреты, скейлеры с серповидной рабочей частью, стоматологические экскаваторы и наконечники.
Кюреты представляют инструменты, используемые для очищения и удаления зубного камня, -как над-, так и поддесневого (рис. 2).
Рабочая часть кюреты имеет лезвие в форме ложки, с двумя криволинейными режущими кромками, соединенными с округлым мыском кюреты; как правило, они двусторонние и имеют зеркальное расположение лезвий. Длина и угол изгиба хвостовика, а также размеры лезвия отличаются у разных брендов (рис. 3). Кюреты с удлиненными хвостовиками и мини-лезвиями предназначены для повышения эффективности поддесневой инструментальной обработки глубоких и узких карманов.
Рисунок 3. Выбор кюрет с разной конфигурацией хвостовика облегчает процесс обработки в различных областях зубного ряда
Рисунок 4. Рабочая часть: а — скейлера с серповидной рабочей частью, который имеет треугольное сечение и две режущие кромки; б — стоматологического экскаватора; в — наконечника
Скейлер с серповидной рабочей частью, имеет изогнутое или прямое лезвие с треугольным сечением и двумя режущими кромками (рис. 4, а). Лицевая поверхность между двумя режущими кромками уплощена в поперечном направлении, но также может быть изогнута в направлении длинной оси. На лицевой поверхности лезвие сходится с двух боковых поверхностей. Скейлеры в основном используют для санации/наддесневого удаления зубного камня или на участках с неглубокими карманами.
Стоматологический экскаватор имеет только одну режущую кромку. Лезвие повернуто на 100° по отношению к хвостовику, режущие края скошены под углом 45° (рис. 4, б). Лезвие можно расположить в четырех различных положениях по отношению к хвостовику: лицевом, язычном, дистальном и медиальном. Стоматологический экскаватор используется в основном для наддесневого удаления зубного камня. Пародонтальные наконечники (рис. 4, в) удобны для сглаживания поверхности корней в области обильного скопления зубных отложений.
1. Использование кюрет для очищения/санации поддесневых участков. Поддесневую инструментальную обработку обязательно проводить под местной анестезией. Поверхность корней пораженной области исследуют с помощью зонда для определения глубины зондирования, анатомии поверхности корня (неровности, наличие бороздок, открытие фуркаций и т.д.) и расположения кальцинированных отложений.
Кюрета — наиболее подходящий инструмент для поддесневой обработки. Угол наклона режущей кромки кюреты к поверхности зуба влияет на эффективность санации. Оптимален угол около 80° (рис. 5, а). Слишком тупой угол, как показано на рис. 5, б, приведет к образованию ямок и, как следствие, к еще более неровной поверхности корня. Слишком острый угол, как показано на рис. 5, в, приводит к неэффективному удалению поддесневого камня и полировки.
Рисунок 5. Эффект разного угла наклона режущей кромки кюреты к поверхности зуба: а — правильный угол приложения; б — слишком тупой угол приводит к снижению эффективности удаления зубного камня и возможности образования кратеров на поверхности; в — слишком острый угол приводит к неэффективному удалению зубного камня и полированию твердых зубных отложений
Рисунок 6. Клиническое и схематическое изображения модифицированного захвата ручки и положения III пальца в области премоляров и моляров нижней челюсти
Инструмент удерживается как ручка, лезвие направляется в десневой карман, поверхность лезвия параллельна и легко контактирует с корнем. Важно, чтобы процедура выполнялась при правильном положении пальцев. Это означает, что один палец — III или IV — должен выступать в качестве опоры для движений лезвия инструмента (рис. 6). Правильное положение пальцев нужно, чтобы обеспечить стабильную точку опоры, расположить лезвие под оптимальным углом и задействовать в движениях запястье и предплечье.
Остальные пальцы должны располагаться как можно ближе к области обработки для облегчения контроля инструмента.
После того как лезвие достигло основания пародонтального кармана, инструмент возвращается в правильное рабочее положение, то есть хвостовик параллелен длинной оси зуба (рис. 7). Инструмент удерживается более плотно, сила воздействия режущей кромки на поверхность корня увеличивается, и лезвие перемещается в сторону коронки зуба. Движения должны выполняться в разных направлениях, чтобы охватить все стороны поверхности корня (крест-накрест, вперед-назад), но, как указано выше, движения всегда должны начинаться с апикальной части и осуществляться в корональном направлении. Зонд снова вводят в карман и заново оценивают поверхность корня на наличие отложений.
Для эффективного удаления зубных отложений необходима частая заточка режущей кромки. При заточке угол между лицевой и задней частью кюреты должен быть примерно 70° (рис. 8). Больший угол приведет к притуплению режущей кромки. Более острый угол сделает кромку более хрупкой, она может сломаться.
Рисунок 7. а — Кюрета вводится в пародонтальный карман. Следует отметить, что поверхность кюреты практически параллельна поверхности корня, что облегчает доступ в карман; б — дно пародонтального кармана определяется дистальным краем лезвия кюреты; в — кюрета поворачивается в правильное положение для удаления зубного камня; г — лезвие перемещается вдоль поверхности корня для удаления зубного камня
Рисунок 8. Заточка кюреты. Должна быть сохранена изначальная геометрия режущей кромки
б) Звуковые и ультразвуковые инструменты. Распространенная альтернатива ручным инструментам для нехирургической пародонтальной терапии — использование звуковых и ультразвуковых инструментов. Звуковые устройства используют давление воздуха для создания механических колебаний, что, в свою очередь, вызывает вибрацию наконечника с частотой 2000-6000 Гц (Gankerseer, Walmsley, 1987; Shah et al., 1994).
Ультразвуковые скейлеры преобразовывают электрический ток в механическую энергию в виде высокочастотных колебаний наконечника инструмента; диапазон частоты вибрации — от 18 000 до 45 000 Гц, амплитуда — 10-100 мкм.
Существует два типа ультразвуковых скейле-ров: магнитострикционный и пьезоэлектрический. В пьезоэлектрических скейлерах переменный электрический ток вызывает пространственные изменения наконечника, эти изменения передаются в виде вибраций на кончик наконечника. Тип вибрации кончика в первую очередь является линейным. В магнитострикционных скейлерах электрический ток создает магнитное поле в наконечнике, что приводит к его расширению и сжатию вдоль длинной оси и появлению вибрации.
Тип вибрации на кончике — эллиптический. Модифицированные звуковые и ультразвуковые наконечники скейлеров, например маленькие, тонкие пародонтальные зонды (рис. 9), удобны для использования в глубоких карманах.
Рисунок 9. Наконечники разной длины и кривизны для пьезоэлектрического (слева) и магнитострикционного (справа) ультразвуковых устройств
Рисунок 10. Контроль износа пьезоэлектрического ультразвукового наконечника. Красная линия обозначает уровень износа, при котором наконечник должен быть заменен из-за потери эффективности инструмента
Износ ультразвукового наконечника влияет на эффективность его работы, поэтому необходимо регулярно проверять степень износа (рис. 10). Во время инструментальной обработки в целях охлаждения используется стерильный физраствор.
Другой вид ультразвуковых приборов — система «Вектор» (Sculean et al., 2004; Guentsch, Preshaw, 2008), в которой используется рабочая частота 25 000 Гц и на головке наконечника расположена муфта, обеспечивающая непрямую передачу энергии на рабочий кончик, что обеспечивает амплитуду движения 30-35 нм. Этот инструмент также охлаждается стерильным физраствором, содержащим полирующие частички разного размера в зависимости от терапевтического назначения. Количество загрязненного аэрозоля значительно меньше, чем при использовании других ультразвуковых или звуковых устройств.
в) Абляционные лазеры. Лазер — устройство, которое производит когерентное электромагнитное излучение. Лазерное излучение характеризуется малой дивергенцией пучка излучения и в подавляющем большинстве четкой длиной волны. Термин «лазер», как известно, расшифровывается как «усиление света стимулированным выбросом излучения».
Абляционная лазерная терапия оказывает бактерицидный или дезинтоксикационный эффект, способна устранить бактерии биопленки и зубной камень, создавая при этом крайне низкий механический стресс без образования слоя загрязнения на поверхности корней. Лазер также применяется для удаления эпителия, выстилающего воспаленный десневой карман (Ishikawa et al., 2009). Однако исследования удаления воспаленной ткани показали, что кюретаж мягких тканей не дает дополнительных преимуществ перед методом SRP (Lindhe, Nyman, 1985).
Эрбиевые (ER:YAG) лазеры способны эффективно удалять зубной камень с поверхности корня. Для снижения возможных повреждений поверхности корня некоторые ER:YAG-устройства оснащены системой обратной связи, основанной на использовании диодного лазера, который активирует главное лазерное излучение только в случае обнаружения камней. Энергия лазерного излучения ER:YAG поглощается водой и органическими компонентами биологических тканей, что повышает температуру и способствует возникновению водяного пара; таким образом внутри зубных отложений увеличивается давление. В результате этого происходит отрыв зубного камня от поверхности корня.
Рисунок 11. а — Использование лазера при пародонтальном лечении: пациент и оператор должны надевать защитные очки; б — диодный лазерный наконечник введен в карман и активирован
Случайное облучение и отражение от блестящих металлических поверхностей могут оказать негативное воздействие не на очаг, а на глаза пациента, горло и ткани полости рта. Именно поэтому необходимо соблюдать меры безопасности при использовании данных приборов: пациент и оператор должны использовать защитные очки (рис. 11). Существует также риск чрезмерного разрушения ткани при прямой абляции и риск побочного термического эффекта.
Другие типы лазеров, например углекислотные, диодные и ND:YAG-лазеры, неэффективны при снятии зубных отложений, и, следовательно, в пародонтальной терапии они используются в первую очередь как дополнительный к SRP метод. Углекислотные лазеры при использовании с относительно низким выходом энергии в импульсном и/или расфокусированном режиме дают кондиционирующий, детоксицирующий и бактерицидный эффекты на пораженную поверхность корня.
Диодные лазеры с различной длиной волны были представлены как вспомогательный метод в дополнение к механической санации поддесневой части в целях детоксикации поверхности корня или уменьшения бактериальной нагрузки при фотодинамической терапии. В фотодинамической терапии фотоактивное соединение, например толуидиновый синий, помещается в карман и активируется с помощью лазера в целях получения ионов свободных радикалов, обладающих бактерицидным действием (Ishikawa et al., 2009). Еще одна возможность применения диодных лазеров — низкоинтенсивная лазерная терапия, которая способствует стимуляции пролиферации клеток, а также заживлению ран (Walsh, 1997).
