а) История пародонтальной хирургии. Хирургическое лечение должно рассматриваться как дополнительное к основной, патогенетической терапии. Различные хирургические методы, описанные в этой главе, следует оценивать на основе их потенциала с точки зрения максимальной эффективности удаления поддесневых зубных отложений и облегчения последующего самостоятельного инфекционного контроля, что увеличивает долгосрочность результата.
Решение, какой метод пародонтальной хирургии выбрать и сколько участков следует обработать, как правило, принимается после планирования процедур патогенетической терапии. Время между завершением начальной патогенетической терапии и такой оценкой может длиться от одного до нескольких месяцев. Такая практика имеет следующие преимущества.
• Удаление зубного камня и бактериального налета позволит устранить или заметно уменьшить воспалительный клеточный инфильтрат в тканях десны, тем самым делая возможным проведение оценки истинной глубины карманов.
• Уменьшение воспаления делает мягкие ткани более волокнистыми и упругими, что облегчает отслаивание лоскута. Склонность к кровотечению также уменьшается, что облегчает осмотр операционного поля.
• Облегчение домашнего инфекционного контроля, который имеет решающее значение для долгосрочного прогноза. Отсутствие эффективного самостоятельного очищения в большинстве случаев является противопоказанием к оперативному лечению.
В течение многих лет были описаны и успешно применялись различные хирургические методы пародонтологического лечения. Поверхностный обзор литературы в этой области представляет несколько запутанную картину конкретных целей и показаний к применению различных хирургических методов.
Интересно, что первый в истории метод пародонтологической хирургии был описан как способ обеспечения доступа к пораженной поверхности корня. Такой доступ может быть выполнен без иссечения мягких тканей кармана (открытая операция). Позже были описаны процедуры, с помощью которых иссекалась пораженная десна (процедуры гингивэктомии).
Концепция необходимости удаления не только воспаленных мягких тканей, но и инфицированной и некротизированной кости привела к разработке методов, с помощью которых обнажалась и обрабатывалась поверхность альвеолярной кости (лоскутные операции). Внедрению индивидуальных методов также способствовали другие концепции, такие как важность сохранения пародонтального комплекса (то есть широкой зоны десны) и возможность регенерации тканей пародонта.
В этой и последующих статьях описаны хирургические процедуры, представляющие важные этапы развития хирургической составляющей пародонтологического лечения.
б) Процедуры гингивэктомии. Хирургический метод был признан альтернативой слепому удалению поддесневого зубного камня уже в конце XIX в., когда Robicsek (1884) впервые провел так называемую процедуру гингивэктомии. Гингивэктомия была значительно позже определена Grant и соавт. (1979) как «иссечение мягкотканных стенок патологического пародонтального кармана». Процедура, цель которой состоит в ликвидации кармана, обычно сочетается с реконтурированием десны для восстановления ее нормальной архитектуры.
Рисунок 1. Гингивэктомия. Прямая техника
Рисунок 2. Гингивэктомия. Волнообразная техника
Robicsek (1884) и позже Zentler (1918) описали процедуру гингивэктомии следующим образом. В первую очередь намечается линия, по которой будет проводиться ампутация десны. После этого проводят прямой (Robicsek) (рис. 1) или волнообразный (Zentler) (рис. 2) разрез, в первую очередь с лабиальной, затем с лингвальной стороны каждого зуба, пораженную десну отслаивают и откидывают с помощью крючкообразного инструмента. После удаления мягких тканей проводят обработку открытой альвеолярной кости.
Обработанную область затем покрывают антибактериальной марлей или дезинфицирующими растворами. Таким образом устраняют глубокие пародонтальные карманы, что позволяет более эффективно очищать данные области.
Техника. Процедура гингивэктомии, которая используется до сих пор, была впервые описана в 1951 г. Goldman.
Рисунок 3. Гингивэктомия. Маркировка карманов: а — обычный пародонтальный зонд используется для определения дна самого глубокого кармана; б — после определения глубины эквивалентное расстояние определяется на внешней стороне десны. Кончик зонда поворачивается горизонтально и используется для прокола десны на уровне дна кармана
1. После обезболивания области вмешательства измеряют глубину патологических карманов с помощью пародонтального зонда (рис. 3, а). На уровне нижней части кармана десну прокалывают, и на ее наружной поверхности образуются точечные кровоизлияния (рис. 3, б). Так обследуют и маркируют все карманы, подлежащие обработке. Получившаяся серия кровоточащих точек отражает глубину карманов в области запланированного лечения и используется как ориентир для разреза.
Рисунок 4. Гингивэктомия: а — первичный разрез; б — разрез проводится апикальнее дна кармана под углом для придания разрезу выраженного скоса
2. Первичный разрез (рис. 4) может быть сделан скальпелем (лезвие № 12В или 15, «Бард-Паркер®») с ручкой «Бард-Паркер®», или угловой ручкой (например, ручкой Блейка), или ножом Kirkland №15/16. Разрез должен иметь тонкие края, обеспечивающие последующее правильное прилегание. Таким образом, в области более толстой десны разрез должен располагаться апикальнее, чем в областях с тонкой десной, где требуется менее выраженный скос. Косой разрез направлен к основанию кармана. В местах с более глубокими карманами в области межзубных промежутков, чем со щечной или язычной стороны, необходимо дополнительное удаление тканей десны со щечной и/или язычной (нёбной) стороны, чтобы создать физиологический контур десневого края. Это часто достигается более апикальным началом первичного разреза.
Рисунок 5. Гингивэктомия. Вторичный разрез в межзубных областях выполняется ножом Верхога
3. После первичного разреза со щечной и язычной стороны зубов межзубные мягкие ткани отделяются от межзубного пародонта вторичным разрезом с помощью ножа Орбана (№1 или 2) или Верхога (№ 1 или 2; зубчатая модификация ножа Орбана) (рис. 5).
4. Иссеченные ткани осторожно удаляют с помощью кюреты или скейлера (рис. 6). Для того чтобы остановить кровотечение, в межзубных областях обычно приходится размещать несколько марлевых тампонов. После подготовки операционного поля бережно обрабатывают поверхность корней.
Рисунок 7. Гингивэктомия. Зондирование остаточных карманов. Марлевые тампоны помещены в межзубные промежутки для контроля кровотечения
5. После тщательной санации проводят повторное зондирование зубодесневых областей, чтобы обнаружить оставшиеся карманы (рис. 7). Проверяют десневой контур и при необходимости корректируют его с помощью ножей или вращающихся алмазных боров.
Рисунок 8. Гингивэктомия. Наложенная и закрепленная пародонтальная повязка
6. Для защиты обработанной области на период заживления раневую поверхность закрывают пародонтальной повязкой (рис. 8). Повязка должна плотно прилегать к щечной и язычной раневым поверхностям, а также межзубным промежуткам. Повязка не должна быть слишком громоздкой, поскольку это доставит пациенту значительные неудобства и осложнит последующее снятие.
7. Повязка должна оставаться на месте в течение 10-14 дней. После ее снятия зубы должны быть очищены и отполированы. Тщательно проверяют поверхность корней и удаляют остаточный камень с помощью кюреты. Избыточную грануляционную ткань также удаляют с помощью кюреты. Пациенту дают инструкции по гигиенической обработке оперированных сегментов зубного ряда, которые теперь имеют другую анатомию, чем до операции.
