а) Оригинальный лоскут Видмана. В 1918 г. Леонард Видман (Widman) опубликовал одно из первых подробных описаний применения лоскутной процедуры для устранения карманов. В своей статье «Оперативное лечение пародонтита» Видман описал метод отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, проводимого в целях удаления эпителия и воспаленной соединительной ткани кармана, что способствует оптимальной очистке поверхности корня.

Техника:

1. С помощью секционных разрезов разграничивают область вмешательства (рис. 9). Эти разрезы идут от середины десневого края со щечных сторон двух краевых зубов в области лечения и на несколько миллиметров заходят в зону альвеолярной слизистой оболочки. Два направляющих разреза соединяют десневым разрезом, который следует вдоль контура десневого края и отделяет эпителий кармана и воспаленную соединительную ткань от невоспаленной десны.
Подобная процедура и разрезы при необходимости проводятся с язычной стороны зубов.

2. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, при этом должно открыться не менее 2-3 мм маргинальной альвеолярной кости. Участок воспаленной ткани вокруг шеек зубов удаляют с помощью кюреты (рис. 10) и обрабатывают открытую поверхность корней. Для того чтобы добиться оптимальной анатомической формы подлежащей альвеолярной кости, рекомендуется реконтурирование костной ткани (рис. 11).

3. После тщательной санации щечный и язычный лоскуты укладывают на альвеолярную кость и закрепляют в этом положении с помощью швов в межзубных промежутках (рис. 12). Видман указал на важность размещения края мягких тканей на уровне гребня альвеолярной кости: при таком размещении не останется карманов. Зачастую гребень кости в межзубных промежутках не покрывают мягкими тканями.

Основные преимущества оригинального лоскута Видмана по сравнению с процедурой гингивэктомии по Видману (1918):
• меньший дискомфорт для пациента, поскольку заживление происходит первичным натяжением;
• возможность восстановления правильного контура альвеолярного отростка в местах с угловыми костными дефектами.

б) Лоскут Неймана. Спустя несколько лет Нейман (1920) предложил использовать лоскутную операцию, которая несколько отличалась от первоначальной процедуры, описанной Видманом.

Техника:

1. Внутрибороздковый разрез проводят через основание десневых карманов на всю десну (и часть альвеолярной слизистой оболочки), отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Для того чтобы ограничить операционное поле, делают секционные направляющие разрезы.

2. После отслаивания под лоскутом проводят обработку — удаляют эпителий кармана и грануляционную ткань. Затем обрабатывают поверхность корней зубов. При необходимости проводят коррекцию гребня альвеолярной кости.

3. Для оптимального прилегания к зубам и покрытия альвеолярной кости со щечной/язычной (нёбной) стороны и в межзубных промежутках лоскуты подрезают. Нейман (Neumann, 1920) подчеркнул важность удаления мягких тканей кармана, которые в области гребня альвеолярного отростка замещаются лоскутом.

в) Модифицированная лоскутная операция. В публикации 1931 г. Kirkland описал хирургическую процедуру, которая используется в лечении гнойных пародонтальных карманов. Процедура называлась «модифицированная лоскутная операция» и применялась в целях обеспечения доступа для надлежащей санации корней зубов.

Техника:

1. Карман разрезают (рис. 13) с лабиальной и язычной стороны межзубной области. Разрезы продлевают в мезиальном и дистальном направлении.

2. Проводят ретракцию десны в лабиальную и лингвальную сторону, обнажают поверхности корней зубов (рис. 14), их тщательно очищают (рис. 15). Обрабатывают угловые костные дефекты, но без удаления костной ткани.

3. После удаления эпителия кармана и грануляций с внутренней поверхности лоскутов лоскуты возвращают в исходное положение и закрепляют с помощью нити в области межзубных промежутков (рис. 16).

В отличие от оригинального лоскута Видмана, а также лоскута Неймана, модифицированная лоскутная операция не включает расширенного удаления невоспаленной ткани и апикального смещения десневого края. По эстетическим причинам данный метод может быть полезен в передних отделах зубных рядов, так как поверхности корней обнажаются незначительно. Еще одно преимущество модифицированных операций — возможность регенерации костной ткани в области внутрикостных дефектов, которые, по данным Киркланда (1931), встречаются довольно часто.

Основные цели описанных лоскутных процедур:
• облегчение санации корневых поверхностей, а также удаление эпителия кармана и воспаленной соединительной ткани;
• устранение глубоких карманов (оригинальный лоскут Видмана и Неймана);
• минимальная травматизация оставшихся тканей пародонта и минимальный дискомфорт для пациента.

г) Апикально смещенный лоскут. В 1950-1960-х гг. в литературе были описаны новые хирургические методы удаления мягких и, при наличии показаний, твердых тканей пародонтальных карманов. Подчеркивалась важность поддержания зоны адекватного прикрепления десны после операции. Одним из первых авторов, описавших технику, позволяющую сохранить десну после операции, был Nabers (1954). Хирургическая методика, разработанная Nabers, была названа «репозиционирование прикрепленной десны» и позже была изменена Ariaudo и Tyrrell (1957).

В 1962 г. Friedman предложил термин «апикально перемещенный лоскут», чтобы более наглядно описать хирургический метод, представленный Nabers. Friedman подчеркнул, что в конце хирургической процедуры весь комплекс мягких тканей (десна и альвеолярная слизистая оболочка), а не только одна десна смещается в апикальном направлении. Таким образом, вместо удаления десны, которой будет в избытке после работы с костной тканью (если она проводится), весь пародонтальный комплекс сохраняется и перемещается апикально.

Эта хирургическая методика была использована на щечной поверхности зубов верхней и нижней челюсти и язычной поверхности зубов нижней челюсти, в то время как метод скошенного лоскута (см. ниже) использовался в области нёбных поверхностей зубов верхней челюсти, где отсутствие альвеолярной слизистой оболочки сделало невозможным смещение лоскута в апикальном направлении.

Техника. По данным Friedman (1962), техника должна применяться следующим образом.

1. Обратный скошенный разрез производится с помощью скальпеля с лезвием «Бард-Паркер®» (№12В и 15). Отстояние разреза от щечного/язычного десневого края зависит от глубины кармана, а также толщины и ширины десны (рис. 17). Если до операции десна была достаточно тонкой и имелась лишь узкая зона кератинизированной десны, то разрез должен быть сделан близко к зубу. Скошенный разрез должен иметь волнообразный контур, чтобы обеспечить максимальное покрытие межзубной альвеолярной кости при возвращении лоскута.
Вертикальные направляющие разрезы проходят в зону альвеолярной слизистой оболочки (то есть мимо пародонтального соединения) из каждой конечной точки обратного разреза, тем самым делая возможным апикальную репозицию лоскута.

2. Слизисто-надкостничный лоскут, в том числе щечную/язычную десну и альвеолярную слизистую оболочку, отслаивают, поднимают с помощью специального распатора. Лоскут должен быть отслоен за мукогингивальной линией, чтобы позднее иметь возможность переместить мягкие ткани апикальнее. Краевую ткань, в том числе эпителий кармана и грануляционную ткань, удаляют с помощью кюреты (рис. 18), открытые поверхности корней тщательно обрабатывают.

3. Гребень альвеолярной кости реконтурируют в целях восстановления его нормальной формы, однако на более апикальном уровне (рис. 19). Костную хирургию выполняют с помощью боров и/или долота.

4. После тщательной припасовки щечный/язычный лоскут смещают до нового уровня реконтурированного альвеолярного гребня и закрепляют в этом положении (рис. 20). Используемые инцизионные и эксцизионные методы не всегда позволяют получить адекватное мягкотканное покрытие обнаженной альвеолярной кости в межзубных промежутках. Для того чтобы защитить открытую кость и сохранить мягкие ткани на уровне гребня кости, необходимо наложить пародонтальную повязку (рис. 21). После заживления сохраняется адекватная зона десны и нет остаточных карманов.

Для обработки пародонтальных карманов с нёбной поверхности зубов верхней челюсти Фридман предложил модификацию апикально перемещенного лоскута, которую он назвал скошенным лоскутом.

1. Для того чтобы ткань на уровне десневого края соответствовала контуру гребня альвеолярной кости, в первую очередь отслаивается традиционный слизисто-надкостничный лоскут (рис. 22).

2. Поверхности зуба обрабатываются, проводится реконтурирование кости (рис. 23).

3. Затем формируется нёбный лоскут и возвращается на место, десневой край припасовывается к гребню альвеолярной кости и проводится вторичный волнообразный скошенный разрез (рис. 24). Лоскут фиксируется в этом положении с помощью швов (рис. 25).

Преимущества апикально перемещенного лоскута следующие:
• минимальная глубина карманов после операции;
• минимальная послеоперационная потеря костной ткани, если получено оптимальное мягкотканное покрытие альвеолярной кости;
• послеоперационное положение десневого края контролируется, весь пародонтальный комплекс может быть сохранен.

Удаление тканей пародонта путем ампутации костной ткани и последующее обнажение поверхности корней (которое может вызвать эстетические проблемы и появление чувствительности) считаются главным недостатком этого метода.

д) Модифицированный лоскут Видмана. Ramfjord и Nissle (1974) описали модифицированную технику лоскута Видмана, известную также как лоскутная техника открытого кюретажа. Следует отметить, что оригинальная методика лоскута Видмана для должного устранения карманов включает как апикальное смещение лоскута (-ов), так и костное реконтурирование (устранение костных дефектов), тогда как модифицированный метод не предполагает решения этих задач.

Техника:

1. По описанию Ramfjord и Nissle (1974), первый разрез (рис. 26), который может быть выполнен лезвием «Бард-Паркер®» (№11), должен быть параллелен длинной оси зуба и отступать примерно на 1 мм от десневого края со щечной стороны (чтобы правильно отделить эпителий кармана от лоскута). Если карманы со щечной стороны зубов менее 2 мм в глубину или в случае, когда особо важен эстетический аспект, может быть сделан внутрибороздковый разрез.

Кроме того, в межзубных областях волнообразный разрез должен быть максимально расширен, чтобы обеспечить включение в лоскут максимального количества десны данной области. Подобный разрез используется и на нёбной стороне. Часто волнообразный контур первоначального разреза может быть усилен путем размещения лезвия на расстоянии 1-2 мм от середины нёбной поверхности зубов.

Расширение разреза, насколько это возможно в области между зубами, позволяет включить в нёбный лоскут достаточное количество тканей для обеспечения надлежащего покрытия межзубной кости при ушивании лоскута. Выполнение вертикальных разрезов, как правило, не требуется.

2. Полнослойные щечный и нёбный лоскуты аккуратно отслаивают с помощью распаратора. Отслаивание лоскута должно быть ограниченным и сопровождаться обнажением только нескольких миллиметров гребня альвеолярной кости. Для того чтобы обеспечить аккуратное отделение эпителия кармана и грануляционной ткани от поверхности корней, делают внутрибороздковый разрез вокруг зубов (второй разрез) до альвеолярного гребня (рис. 27).

3. Третий разрез (рис. 28) выполняют в горизонтальном направлении близко к поверхности альвеолярного гребня, отделяя пораженные мягкие ткани от кости.

4. Эпителий кармана и грануляционную ткань удаляют с помощью кюреты. Удаляют зубной камень и выравнивают поверхность открытых корней, за исключением узкой области вблизи гребня альвеолярной кости, в которой могут быть сохранены прикрепленные волокна. С помощью кюреты обрабатывают угловые костные дефекты.

5. После кюретажа лоскуты подрезают и припасовывают к альвеолярной кости, чтобы получить полное покрытие костной ткани в межзубных промежутках (рис. 29). Если полного прилегания не удается достичь реконтурированием мягких тканей, с наружной стороны альвеолярного отростка можно удалить немного костной ткани, чтобы облегчить адаптацию лоскута.

Лоскуты ушивают индивидуальными межзубными швами. Для того чтобы обеспечить плотное прилегание лоскутов к альвеолярной кости и поверхностям корней, можно наложить хирургическую повязку. Повязку, как и швы, снимают через 1 нед.

Основные преимущества модифицированного лоскута Видмана по сравнению с другими процедурами были описаны Ramfjord и Nissle (1974):
• Возможность получения плотной адаптации мягких тканей к поверхности корня.
• Минимальная травма альвеолярной кости и мягкой соединительной ткани.
• Меньшее раскрытие поверхности корней; с эстетической точки зрения это большое преимущество при лечении переднего сегмента зубного ряда.

е) Лоскут с сохранением сосочка. Для того чтобы обеспечить максимальное покрытие мягкими тканями после хирургического вмешательства, в том числе коррекции проксимальных костных дефектов, желательно сохранить мягкие ткани межзубной области. Для этого Takei и соавт. (1985) предложили хирургический метод, названный методом сохранения сосочка.

Позднее Cortellini и соавт. (1995b, 1999) и Cortellini и Tonetti (2007) описали модификации дизайна лоскута, позволяющие минимизировать инвазивность хирургического метода и использовать его в сочетании с регенеративными процедурами. По эстетическим причинам методика сохранения сосочка часто используется при хирургическом лечении в области передних зубов.

Техника:

1. Согласно описанию Takei и соавт. (1985), формирование лоскута с сохранением сосочка начинают с разреза внутри десневой борозды на вестибулярной и проксимальных сторонах зубов, при этом разрез не затрагивает межзубные сосочки (рис. 30, а). Затем выполняют разрез внутри десневой борозды вдоль язычной/нёбной стороны зубов и полулунный разрез вокруг каждого межзубного промежутка.

Полулунный разрез должен быть смещен апикально, по меньшей мере на 5 мм от угла наклона зубов, что позволит отслоить межзубные ткани вместе с лоскутом. В ситуациях, когда дефект костной ткани расширяется в язычную/нёбную сторону, полулунный разрез может быть сделан с вестибулярной стороны межзубных сосочков, что позволит включить сосочки в язычный/нёбный лоскут.

2. Для того чтобы осторожно освободить межзубный сосочек от подлежащих твердых тканей, используют кюрету или межзубный нож. Отделенные ткани выталкивают через межзубный промежуток тупым инструментом (рис. 30, б).

3. Полнослойный лоскут отслаивают с вестибулярной и язычной/нёбной поверхностей с помощью распатора. Открытые поверхности корней тщательно обрабатывают, проводят кюретаж костных дефектов (рис. 31).

4. Лоскут удерживают, края лоскута и межзубных тканей обрезают — удаляют эпителий кармана и избыточную грануляционную ткань. В передних отделах удаление грануляционной ткани должно быть ограниченным, чтобы сохранить максимальную толщину ткани.

5. Лоскуты возвращают на место и ушивают, используя перекрестные матрасные швы (рис. 32). В области полулунных разрезов единственным способом закрытия лоскута может быть прямой шов. Для защиты операционного поля можно наложить хирургическую повязку. Повязку и швы снимают через 1 нед.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.12.2022