МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Химические вещества для борьбы с биопленкой на зубах

а) Антибиотики. Пенициллины, тетрациклины, метронидазол, ванкомицин, канамицин и спирамицин:
• Характеристики. Эффект возрастает при системном применении вследствие поддержания постоянной концентрации антибиотика в сыворотке крови (а также в жидкости десневой борозды), при наружном или местном использовании эффект снижается из-за ограниченного времени действия.
• Оценка. Разные группы антибиотиков продемонстрировали воздействие на зубную биопленку.
• Недостатки. Использование в целях воздействия на зубной налет не рекомендовано из-за неблагоприятного соотношения пользы и риска, в том числе из-за побочных эффектов и возрастания бактериальной резистентности (Genco, 1981; Kornman, 1986b; Slots, Rams, 1990; Herrera et al., 2000; van Winkelhoff et al., 2000).
• Возможность применения, доступность в продаже. Не следует использовать для химического контроля зубного налета.

б) Ферменты:

1. Разрушающие биопленку. Декстраназа, мутаназа, протеазы и липазы.
• Характеристики. Очень ограниченная продолжительность действия и последующие побочные эффекты (Addy, 1986).
• Оценка. Использование in vivo ограничено из-за побочных эффектов. Другие ферменты и их комбинации были оценены только в ходе исследований in vitro (Johansen et al., 1997; Donlan, Costerton, 2002).
• Недостатки. Частое развитие побочных эффектов (Hull, 1980; Addy, 1986).
• Возможность применения, доступность в продаже. Нет.

2. Стимулирующие защитные силы организма. Глюкозооксидаза и амилоглюкозидаза:
• Характеристики. Механизм действия основан на катализе реакции перехода тиоцианата в гипотиоцианат с помощью лактопероксидаз слюны.
• Оценка. Влияние in vivo на выраженность симптомов гингивита было противоречивым, на данный момент долгосрочные исследования отсутствуют (Addy, 1986; Moran et al., 1989; Kirstila et al., 1994; Hatti et al., 2007).
• Недостатки. Ограниченные научные доказательства.
• Применимость, доступность в продаже. В продаже есть ополаскиватель для полости рта и зубная паста Zendium® (Мальме, Швеция) с амилоглюкозидазой, глюкозидазой, лактопероксидазой, фторидом натрия, ксилитом и цинком, без добавления спирта. Другая коммерческая зубная паста — Bioxtra® (Bio-X Healthcare, Namur, Belgium) с лактоферрином, лизоцимом и лактопероксидазой.

в) Аминоспирты. Дельмопинол (рис. 4) и октапинол:
• Характеристики. Механизм действия изучен не полностью, не являются антимикробными препаратами, эффект достигается за счет подавления формирования матрицы биопленки или ее разрушения. Дельмопинол также ингибирует синтез глюканов Streptococcus mutans (Rundegren et al., 1992; Elworthy et al., 1995) и снижает синтез кислот бактериями (Simonsson et al., 1991).
• Оценка. Дельмопинол был разработан в виде ополаскивателя для полости рта в концентрациях 0,1 и 0,2%, оценена его клиническая эффективность (Collaert et al., 1992; Moran et al., 1992; Abbott et al., 1994; Claydon et al., 1996; Zee et al., 1997). В систематическом обзоре подтверждена его активность в подавлении зубного налета (Addy et al., 2007). В 2005 г. одобрен FDA в виде 0,2% раствора для полоскания полости рта при лечении гингивита (Imrey et al., 1994).
• Недостатки. Наиболее распространенные побочные эффекты: окрашивание зубов, временное чувство онемения слизистой оболочки (например, языка) и жжение.
• Возможность применения, доступность в продаже. Дельмопинол продается в нескольких странах компанией «Синклер Фарма» (Париж, Франция) под названием «Декапинол» как 0,2% ополаскиватель для полости рта с 1,5% содержанием спирта и как 0,2% зубная паста с 0,11% содержанием натрия фторида.

Химические вещества для борьбы с биопленкой на зубах
Рисунок 4. Химическая структура молекулы дельмопинола

г) Детергенты. Наиболее важный и часто используемый детергент, или сурфактант (поверхностно-активное соединение), — лаурилсульфат натрия.
• Характеристики. Продолжительность действия лаурилсульфата натрия составляет 5-7 ч. Вспенивающие свойства способствуют удалению налета, хотя доказательств этого недостаточно.
• Оценка. Лаурилсульфат натрия имеет ограниченное антибактериальное и ингибирующее действие на налет (Addy et al., 1983; Moran et al., 1988).
• Недостатки. Применение лаурилсульфата натрия может сопровождаться развитием реакции гиперчувствительности в полости рта — хейлита, стоматита или афтозных язв, жжением и десквамацией (Herlofson, Barkvoll, 1996; Chahine et al., 1997; Plonait, Reichart, 1999).
• Возможность применения, доступность в продаже. Лаурилсульфат натрия входит в состав многих зубных паст и ополаскивателей. Обособленно не используется.

д) Окислители. Натрия пероксоборат и пероксикарбонат:
• Характеристики. Оказывают антимикробное действие за счет высвобождения кислорода.
• Оценка. Пероксоборат и пероксикарбонат продемонстрировали некоторое антимикробное и ингибирующее действие на налет (Moran et al., 1995). Эффективность водорода пероксида (Перекиси водорода) оценена в систематическом обзоре (Hossainian et al., 2011) десяти исследований, три из которых (одно с шестимесячным проспективным наблюдением) были достаточно объективны. Отсутствие эффекта наблюдалось в краткосрочных исследованиях, шестимесячное исследование показало влияние использования водорода пероксида на значения гингивального индекса (Hasturk et al., 2004).
• Недостатки. Нет данных долгосрочных исследований применения пероксобората и пероксикарбоната, опубликовано только одно исследование применения водорода пероксида. При низких концентрациях (<1,5%) водорода пероксид в большинстве случаев не имеет побочных эффектов, но при более высоких концентрациях могут возникать болезненные ощущения во рту и язвы (Rees, Orth, 1986).
• Возможность применения, доступность в продаже. Пероксоборат (Бокасан®, Амосан®) и пероксикарбонат (Кавосан®) продаются компанией Procter & Gamble (Цинциннати, Огайо, США) только в некоторых странах. Водорода пероксид продается в Северной Америке как Рембрандт® (Dent-Mat Corp., Санта-Мария, Калифорния, США).

е) Соли металлов:

1. Соли цинка. Цинка лактат, цинка цитрат, цинка сульфат и цинка хлорид.
• Характеристики. При малой концентрации не было выявлено никаких побочных эффектов.
• Оценка. По отдельности слабо влияют на зубной налет, но в сочетании с другими активными веществами отмечается увеличение продолжительности и эффективности воздействия.
• Недостатки. Нет данных по отдельным агентам.
• Возможность применения, доступность в продаже.

В сочетании с хлоргексидином, цетилпиридиния хлоридом, триклозаном, гексэтидином и т.д. Оценивали воздействие комбинированных составов на зубной налет (цинка лактат с хлоргексидином, цинка цитрат с триклозаном), некоторые сочетания оценивали в отношении контроля галитоза (цинка лактат с хлоргексидином и цетилпиридиния хлоридом), образования зубного камня (цинка хлорид с эфирными маслами), заживления язв (цинка сульфат с триклозаном).

ж) Олова фторид. С 1940 г. олова фторид входит в состав зубных паст, ополаскивателей для полости рта и гелей. Было протестировано несколько составов, но наиболее часто исследовали сочетание олова фторида с аминофторидом и зубные пасты на основе 0,454% олова фторида в сочетании с натрия гексаметафосфатом (в самой последней разработке).

• Характеристики. Соединение олова и фторида (SnF2) трудно включать в средства для гигиены полости рта из-за его недостаточной стабильности в водном растворе (Miller et al., 1969). Это соединение изредка встречается в ополаскивателях для полости рта.

• Оценка. Были опубликованы результаты нескольких шестимесячных исследований, в которых оценивали гели или зубные пасты, в большинстве случаев (пять исследований) содержащие 0,454% олова фторида (Beiswanger et al., 1995; Perlich et al., 1995; Mankodi et al., 1997; McClanahan et al., 1997; Williams et al., 1997), а также олова фторид с натрия гексаметафосфатом (Mankodi et al., 2005а; Mallatt et al., 2007; Boneta et al., 2010) и более старые составы (Boyd, Chun, 1994; Wolff et al., 1989).

Значительно реже исследовали ополаскиватели для полости рта (Leverett et al., 1984, 1986). В систематическом обзоре составы с 0,454% фторидом олова оказывали значительное положительное влияние на симптомы гингивита [средневзвешенная разница (СВР) — 0,441; р<0,001, со значимостью различий р=0,010] (Gunsolley, 2006).

В другом систематическом обзоре (Paraskevas, van der Weijden, 2006) метаанализ был неполным из-за недостатка данных, и объединение данных проводили на заключительном визите, предполагая, что на начальном этапе различий не было. Кроме того, результаты объединяли разные препараты олова фторида, включая сочетание с аминофторидом. Результаты показали значительные различия при заключительном визите (и отсутствие разницы в начале исследования) в гингивальном индексе (СВР -0,15), модифицированном гингивальном индексе (СВР -0,21) и индексе налета (СВР -0,31) всегда с достоверными различиями.

• Недостатки. Основной недостаток — окрашивание зубов (Brecx et al., 1993; Paraskevas, van der Weijden, 2006).

• Возможность применения, доступность в продаже. Новый продукт — Crest Pro-Health (Procter & Gamble, Cincinnati, OH, USA), 0,454% олова фторида с натрия гексаметафосфатом, цинка лактатом и лаурилсульфатом натрия — одобрен ADA. Более ранние составы с 0,454% стабилизированным олова фторидом продавались как Crest Gum Care или Crest Plus Gum Care (Procter & Gamble).

1. Олова фторид с аминофторидом. Аминофторид был разработан в 1950-х гг. в Университете Цюриха.
• Характеристики. Как олова фторид, так и аминофторид продемонстрировали бактерицидную активность, которая возрастает при совместном применении. Аминофторид оказывает антимикробное действие за счет антигликолитического эффекта. Действие олова фторида и аминофторида усиливается при их применении в виде зубной пасты, активность сохраняется в течение 8 ч после применения (Weiland et al., 2008).
• Оценка. Шестимесячные исследования, оценивавшие эффективность олова фторида и аминофторида в составе зубной пасты (Sgan-Cohen et al., 1996; Shapira et al., 1999), ополаскивателей для полости рта (Zimmermann et al., 1993) или в обоих вариантах (Mengel et al., 1996; Paraskevas et al., 2005), не выявили никаких существенных преимуществ при использовании этих веществ в виде пасты, в то время как их использование в виде ополаскивателя сопровождалось значительным снижением показателей зубного налета и гингивита. При совместном использовании препаратов отмечалось либо отсутствие существенного эффекта (Mengel et al., 1996), либо значительное воздействие на показатели налета, но не гингивита (Paraskevas et al., 2005).
• Недостатки. Окрашивание зубов — самый распространенный побочный эффект (Paraskevas et al., 2005).
• Возможность применения, доступность в продаже. Зубная паста и ополаскиватель выпускаются под названием «Меридол®» (GABA International AG, Therwil, Switzerland).

з) Другие фториды. Натрия фторид и натрия монофторфосфат:
• Характеристики. Их эффективность была продемонстрирована в отношении снижения заболеваемости кариесом (Petersson, 1993).
• Оценка. Ион фтора не продемонстрировал ни ингибиторных, ни противоналетных свойств.
• Недостатки. Не рассматривались как отдельные агенты.
• Возможность применения, доступность в продаже. Присутствуют в большинстве зубных порошков и паст.

и) Натуральные продукты. Экстракт «Сангвинарин» и другие растительные ингредиенты (ромашка, эхинацея, шалфей, мирра, ратания, мятное масло).

• Характеристики. Сангвинарин представляет собой алкалоид, получаемый из растения Sanguinaria canadensis.

• Оценка. Сангвинарин продемонстрировал низкий бактерицидный потенциал при исследовании на модели in vitro (Shapiro et al., 2002), в то время как клиническая оценка дала противоречивые результаты (Moran, 1988; Scherer et al., 1998; Quirynen et al., 1990).
По крайней мере в шести домашних шестимесячных гигиенических исследованиях в 1980-х — начале 1990-х гг. проводили оценку сангвинарина в сочетании с цинка хлоридом как средства для чистки зубов (Lobene et al., 1986; Mauriello, Bader, 1988), ополаскивателя для полости рта (Grossman et al., 1989) или при использования того и другого (Hannah et al., 1989; Harper et al., 1990; Kopczyk et al., 1991). При их сочетанном применении отмечалось значительное снижение количества налета и степени выраженности гингивита.

• Недостатки. Использование препаратов сангвинарина ассоциировано с развитием лейкоплакии полости рта (Mascarenhas et al., 2002).

• Возможность применения, доступность в продаже. Виадент (Colgate-Palmolive Со., Piscataway, NJ, USA) с сангвинарином больше недоступен на рынке. Пародонтакс (GlaxoSmithKline, Middlesex, UK) также содержит и другие растительные компоненты.

Натуральные продукты для борьбы с биопленкой на зубах
Рисунок 5. Химическая структура молекул эфирных масел: а — ментол; б — эвкалиптол; в — тимол; г — метилсалицилат

к) Эфирные масла. Ополаскиватели для полости рта с эвкалиптолом (0,092%), ментолом (0,042%), метилсалицилатом (0,060%), тимолом (0,064%) и спиртом (26,9% в оригинальной формуле) (рис. 37.5).

• Характеристики. Было предложено несколько механизмов действия: разрушение клеточной стенки, ингибирование бактериальных ферментов, устранение эндотоксинов липополисахаридов грамотрицательных бактерий (Fine et al., 1985) и противовоспалительное действие, основанное на антиоксидантной активности (Firatli et al., 1994; Sekino, Ramberg, 2005).

• Оценка. Ополаскиватели для полости рта с эфирными маслами продемонстрировали антимикробную активность при исследовании на модели налета in vitro (Fine et al., 2001; Shapiro et al., 2002), а также ингибирующий и противоналетный эффекты в различных домашних шестимесячных исследованиях по гигиене полости рта (Lamster, 1983; Gordon et al., 1985; Beiswanger et al., 1997; DePaola et al., 1989; Grossman et al., 1989; Overholser et al., 1990; Charles et al., 2001; Sharma et al., 2002; Bauroth et al., 2003; Charles et al., 2004; Sharma et al., 2004).
В систематическом обзоре (Stoeken et al., 2007), в том числе шестимесячных (или более) исследований, были рассмотрены 11 работ и выявлены статистически существенные различия в метаанализе в отношении как индексов налета (СВР —0,83; р<0,00001; значимость различий р<0,00001), так и гингивальных индексов (СВР -0,32; р<0,00001; значимость различий р<0,00001).

• Недостатки. Побочные эффекты включают жжение и окрашивание зубов. Существуют некоторые опасения, связанные со спиртосодержащими ополаскивателями для полости рта (в том числе Листерином®) и их влиянием на развитие рака полости рта (Blot et al., 1983). Однако критическая оценка литературы не подтвердила данной взаимосвязи (Ciancio, 1993; Claffey, 2003).

• Возможность применения, доступность в продаже. Существуют различные формулы Листерина®, ополаскивателя для полости рта, в том числе одна из них не содержит спирта (Johnson и Johnson Healthcare Products, Skillman, NJ, USA).

л) Триклозан. Триклозан [5-хлор-2-(2,4-дихлорфенокси) фенол] — неионный бисфенольный агент широкого антибактериального спектра действия (Ciancio, 2000) (рис. 6).

Характеристики. Выпускается в виде ополаскивателя и зубной пасты. Ополаскиватели в концентрации 0,2% имеют ограниченную бактерицидную активность (Shapiro et al., 2002; Arweiler et al., 2003) и продолжительность действия около 5 ч (Jenkins et al., 1991a). Продолжительность действия зубной пасты — до 8 ч после применения (Gilbert, Williams, 1987). Для усиления антимикробной активности и увеличения продолжительности действия, как правило, используется в сочетании с кополимером поливинилметилового эфира малеиновой кислоты, цинка цитратом или пирофосфатами.

Триклозан также может оказывать противовоспалительное действие (Barkvoll, Rolla, 1994; Gaffar et al., 1995; Kjaerheim et al., 1996) за счет ингибирования циклооксигеназы и липоксигеназы и снижения синтеза простагландинов и лейкотриенов.

Химические вещества для борьбы с биопленкой на зубах
Рисунок 6. Химическая структура молекулы триклозана

Оценка. Проведено домашнее шестимесячное исследование гигиены полости рта с использованием трех различных зубных паст на основе триклозана (триклозан и кополимер, триклозан и цинка цитрат, триклозан и пирофосфат) и ополаскивателей с триклозаном и кополимером.

- Зубная паста с триклозаном и цинка цитратом активно исследовалась в 1990-е гг. (Svatun et al., 1989; Stephen et al., 1990; Svatun et al., 1990, 1993a, b; Palomo et al., 1994; Renvert, Birkhed, 1995). Были получены довольно противоречивые результаты и проведен ограниченный метаанализ (использовались показатели, полученные в конце исследования, а не изменения показателей в ходе исследования), демонстрирующие ограниченное, но значимое влияние на зубной налет (СВР -0,07; р<0,00001) и кровоточивость (СВР -10,81%; р<0,00001) (Hioe, van der Weijden, 2005).
И наоборот, в другом систематическом обзоре при анализе показателей начального и заключительного визита наблюдались незначительные различия (Gunsolley, 2006).

- Зубная паста с триклозаном и кополимером также широко изучалась в шестимесячных исследованиях (Garcia-Godoy et al., 1990; Cubells et al., 1991; Deasy et al., 1991; Bolden et al., 1992; Denepitiya et al., 1992; Mankodi et al., 1992; Lindhe et al., 1993; Svatun et al., 1993a; Palomo et al., 1994; Kanchanakamol et al., 1995; Triratana et al., 1995; Hu et al., 1997; McClanahan et al., 1997; Charles et al., 2001; Allen et al., 2002; Winston et al., 2002).
В ограниченном метаанализе показателей на последнем визите наблюдали значительные изменения модифицированного индекса Турески налета (СВР -0,48; р<0,0001) и модифицированного гингивального индекса Тэлботта (СВР -0,24; р<0,0001), в обоих случаях различия были значимы (Hioe, van der Weijden, 2005). В другом метаанализе проведена оценка изменений между показателями начального и финального визита, наблюдалось существенное воздействие на налет (СВР 0,823) со значимыми различиями в 14 из 18 включенных сторон рта и для гингивита (СВР 0,858), в обоих случаях со значимыми различиями (Gunsolley, 2006).

- Зубная паста с триклозаном и пирофосфатом. Ее исследования проводились реже (Palomo et al., 1994; Renvert, Birkhed, 1995; Grossman et al., 2002; Winston et al., 2002), результаты были неоднородными и противоречивыми (Gunsolley, 2006).

- Ополаскиватель для полости рта с триклозаном и кополимером исследовали в 1990-е гг. Есть по крайней мере четыре шестимесячных исследования (Worthington et al., 1993; Ayad et al., 1995; Triratana et al., 1995; Schaeken et al., 1996), продемонстрировавших статистически значимые различия в обоих показателях — зубного налета и гингивита. Ополаскиватель с триклозаном и копо-лимером был рассмотрен в качестве средства, применяемого перед чисткой зубов; метаанализ двух шестимесячных исследований дал следующий результат — СВР 0,269; р<0,0001 (Angelillo et al., 2002).

Недостатки. Значительных побочных эффектов нет, но риск образования канцерогенных продуктов хлороформа был установлен в исследованиях in vitro при тестировании сочетания триклозана и присутствующего в воде свободного хлора (Rule et al., 2005). Кроме того, отмечены экологические проблемы, связанные с триклозаном в пищевых цепях.

Возможность применения, доступность в продаже. Триклозан (0,30%), кополимер и натрия фторид (0,24%) входят в состав зубной пасты «Колгейт Тотал®» (Colgate Palmolive Со.). Состав из триклозана и кополимера в виде ополаскивателя для полости рта продается как Р1ах®, хотя это и не единственный продукт, доступный на рынке. Имеются также составы с натрия бензоатом.

м) Бисбигуаниды. Хлоргексидин (Хлоргексидина биглюконат), Алексидина дигидрохлорид и октенидин (Октенидина дигидрохлорид).

Характеристики. Симметричные молекулы с двумя хлорфенольными кольцами и двумя бигуанидными группами, соединенными центральным мостиком гексаметилена (рис. 7).

Химические вещества для борьбы с биопленкой на зубах
Рисунок 7. Химическая структура молекулы хлоргексидина биглюконата

Оценка. Отличный противоналетный агент. Хлоргексидин служит стандартом, с активностью которого сравнивают активность других бисбигуанидов (Shapiro et al., 2002).

Недостатки. Схожи для всех бисбигуанидов, но больше исследований проведено для хлоргексидина.

Возможность применения, доступность в продаже. Многие препараты, содержащие хлоргексидин, доступны на рынке.

1. Хлоргексидин. Хлоргексидин — наиболее широко исследованный и наиболее эффективный противоналетный агент. Его действие было впервые исследовано более 50 лет назад (Schroeder, 1969).

Чаще всего хлоргексидин используется в виде ополаскивателей для полости рта в концентрации 0,1-0,2% (Loe et al., 1976; Segreto et al., 1986; Grossman et al., 1989; Flemmig et al., 1990; Lang et al., 1998). Эти концентрации позволяют достичь оптимальной дозы вещества — 18-20 мг за аппликацию. Клиническая активность наблюдается с дозы 5-6 мг, более высокие дозы не повышают эффективность (но и не увеличивают негативные эффекты) (Cancro et al., 1974). Для аппликации 20 мг требуется полоскание полости рта 10 мл раствора в концентрации 0,2% в течение 30 с; в концентрации 0,12% — полоскание 15 мл в течение 60 с.

На рынке появились ополаскиватели для полости рта с низкой концентрацией (например, 0,05%), разработанные для снижения побочных эффектов. При использовании такого раствора суммарная доза вещества составляет около 5 мг за аппликацию, это нижний предел клинической активности; таким образом, биодоступность хлоргексидина (которая зависит от формулы и наличия в составе других ингредиентов) имеет решающее значение, также предложено сочетание с другими активными веществами (триклозаном, цетилпиридиния хлоридом, солями цинка) (Joyston-Bechal, Hernaman, 1993; Marsh, Bradshaw, 1995; Claydon et al., 2001; Shapiro et al., 2002).

Характеристики. Хлоргексидин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов и вирусов, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирус гепатита В (Wade, Addy, 1989):

- Антимикробный эффект зависит от концентрации. При низких концентрациях хлоргексидин увеличивает проницаемость плазматической мембраны, что приводит к бактериостатическому эффекту (Hugo, Longworth, 1964, 1965). В более высоких концентрациях он вызывает осаждение белков цитоплазмы и гибель клетки, тем самым оказывая бактерицидное действие (Hugo, Longworth, 1966; Fine, 1988). Было показано, что хлоргексидин проникает в биопленку и активно действует внутри нее, препятствуя формированию налета или оказывая бактерицидное действие (Arweiler et al., 2001; Shapiro et al., 2002).

- Ингибиторное влияние на налет. В дополнение к антимикробному эффекту молекулы хлоргексидина прилипают к поверхности зуба и препятствуют бактериальной адгезии (Rolla, Melsen, 1975; Wolff, 1985; Fine, 1988; Jenkins et al., 1988, 1989). Хлоргексидин взаимодействует с гликопротеинами слюны и тем самым приводит к снижению формирования слюнной пелликулы. Кроме того, предполагают, что хлоргексидин снижает активность бактериальных ферментов, участвующих в синтезе глюканов (глюкозил-трансферазы С) (Vacca-Smith, Bowen, 1996).

- Продолжительность действия. Молекулы хлоргексидина обратимо связываются с тканями полости рта, медленно высвобождаясь (Bonesvoll et al., 1974 а, b), что обеспечивает устойчивое антимикробное действие (до 12 ч) (Schiott et al., 1970).

Оценка. Опубликованы результаты шестимесячных исследований ополаскивателей для полости рта и зубных паст.

- Зубные пасты. Трудности с использованием хлоргексидина в зубных пастах связаны с высоким риском инактивации. Тем не менее 1% пасты с хлоргексидином (Yates et al., 1993) и 0,4% пасты с хлоргексидином и цинком (Sanz et al., 1994) продемонстрировали значительное преимущество с точки зрения влияния на налет, а 1% паста с хлоргексидином — также на воспаление десен.

- Ополаскиватели для полости рта. Различные 0,12 и 0,2% формулы были оценены в шестимесячных исследованиях (Sanz et al., 1994; Grossman et al., 1986, 1989; Flemmig et al., 1990; Overholser et al., 1990; Hase et al., 1998; Lang et al., 1998, Charles et al., 2004; Stookey, 2004), и каждое независимое исследование выявило статистически значимые преимущества влияния на показатели налета и гингивальные индексы с одним исключением. В систематическом обзоре по эффективности 0,12% препарата (шесть исследований, одно неопубликованное) значение разницы средних для индекса налета был 1,040 (р<0,001) и для гингивального индекса -0,563 (р<0,001; при значимости различий р=0,013) (Gunsolley, 2006).

- Систематический обзор, сравнивающий 0,12 и 0,2% формулы (Berchieret al., 2010), включал восемь публикаций (с продолжительностью исследования 3-14 дней, за исключением одной работы длительностью 3 мес). Для индекса налета Квигли и Хейна (Quigley, Hein, 1962) метаанализ семи работ выявил значительные различия между двумя формулами (СВР 0,10; р=0,008), хотя эти различия не были клинически значимы и ни одно из исследований их не показало. Метаанализ трех статей не выявил никаких различий в степени влияния на признаки воспаления десен.

- Проведено сравнение ополаскивателей для полости рта с хлоргексидином и эфирными маслами. В систематическом обзоре 19 статей (Van Leeuwen et al., 2011) проведен метаанализ исследований длительностью 4 нед и более. Значимые различия (в пользу группы хлоргексидина) были обнаружены под конец исследования для показателей налета (четыре исследования, СВР 0,19; р=0,0009), но не для симптомов воспаления десен (три исследования, СВР 0,03; р=0,58). Значительно большее окрашивание наблюдалось в группе хлоргексидина (СВР 0,42; p<0,000001).

Следует особо подчеркнуть, что метаанализ оценивал показатели финального визита, а не изменения между начальным и заключительным визитами. Кроме того, были объединены разные концентрации и составы хлоргексидина, а также данные разных периодов наблюдения. Другой метаанализ включал только шестимесячные исследования (Gunsolley, 2006) и сводные данные четырех исследований (Segreto, Collins, 1993; Grossman et al., 1989; Overholser et al., 1990; Charles et al., 2004). В двух отдельных исследованиях выявлены значимые различия (р=0,02) для показателей налета при использовании 0,12% концентрации. Для гингивального индекса одно исследование выявило значимые различия, и сводные результаты показали тенденцию к значимым различиям (р=0,068).

Авторы подчеркнули, что ополаскиватели с эфирными маслами показали эффективность, составляющую 60% таковой хлоргексидина для обоих параметров.

Недостатки. Безопасность хлоргексидина была тщательно изучена. Только использование в течение длительного времени вызывает образование 4-хлоранилина, обладающего канцерогенным и мутагенным действием. Несмотря на низкий риск образования 4-хлоранилина, растворы хлоргексидина продаются в темных бутылках и должны храниться при комнатной температуре, вдали от прямых солнечных лучей. Никаких негативных микробиологических изменений, в том числе избыточного роста условно-патогенных штаммов, не обнаружено даже при длительном использовании (Schiott et al., 1970, 1976а, b). Сообщалось о следующих побочных эффектах:
- реакции гиперчувствительности (Beaudouin et al., 2004);
- нейросенсорной тугоухости при использовании в среднем ухе (Aursnes, 1982);
- изменениях вкуса (Marinone, Savoldi, 2000; Breslin, Tharp, 2001), что особенно сказывалось на восприятии соленого и горького вкуса; изменения обратимы и исчезают вскоре после прекращения использования препарата;
- одно- или двустороннем отеке околоушных слюнных желез (Flotra et al., 1971; van der Weijden et al., 2010);
- эрозии слизистой оболочки (Almqvist, Luthman, 1988);
- изменениях процесса регенерации. В лабораторных исследованиях было показано некоторое подавление пролиферации фибробластов. Однако в исследованиях in vivo ополаскиватели для полости рта с хлоргексидином после пародонтальной хирургии никак не влияли на процесс заживления; на самом деле наблюдалось более быстрое прекращение воспаления (Sanz et al., 1989);
- более активном формировании зубного камня (Yates et al., 1993);
- окрашивании зубов, протезов, слизистой оболочки, спинки языка (Flotra et al., 1971).

Окрашивание зубов и языка — наиболее распространенный побочный эффект (рис. 8). Предполагают разные механизмы окрашивания, связанного с использованием хлоргексидина (Watts, Addy, 2001), такие как:
деградация молекулы хлоргексидина до парахлоранилина;
катализ через реакцию Майларда;
денатурация белков с образованием сульфидов металлов;
осаждение анионных пищевых хромогенов.

Химические вещества для борьбы с биопленкой на зубах
Рисунок 8. Окрашивание зубов после использования хлоргексидина: а — язычная поверхность; б — щечная поверхность

• Интенсивность окрашивания, как правило, совпадает с частотой употребления хромогенных продуктов, таких как кофе, чай, вино и табачные изделия, а также с концентрацией хлоргексидина в используемых продуктах. Кроме того, доказано наличие прямой корреляции между окрашиванием и антимикробным эффектом (Addy et al., 1989; Claydon et al., 2001). В последние годы были оценены различные методы уменьшения окрашивания, связанного с использованием хлоргексидина, включая использование антидисколорантов.

Хотя на основании краткосрочных исследований сообщалось об эквивалентном антимикробном эффекте (Cortellini et al., 2008; Solis et al., 2011), другие исследования показали, что использование дисколорантов снижает эффективность хлоргексидина (Arweiler et. al., 2006; Guggenheim, Meier, 2011).

Возможность применения, доступность в продаже. Первый продукт, содержащий хлоргексидин, был представлен в Европе — 0,2% раствор для полоскания полости рта в водноспиртовом растворе, антисептическая активность также впервые была доказана с помощью продуктов в концентрации 0,2% (Loe et al., 1976). Peridex® — первый препарат с хлоргексидином, получивший одобрение АСАСНХ (Zila Pharmaceuticals, Phoenix, AZ, USA), имеет концентрацию 0,12%. С тех пор на рынок были выпущены многие средства с хлоргексидином. Однако доказано, что простое присутствие хлоргексидина в продукте не гарантирует его клиническую активность (Harper et al., 1995; Herrera et al., 2003).

Для подтверждения активности каждого нового средства необходимы лабораторные и/или клинические исследования. Кроме того, опасения по поводу негативных последствий наличия спирта в ополаскивателях привели к появлению новых, бесспиртовых составов с меньшей концентрацией хлоргексидина и/или в сочетании с другими активными агентами.

н) Четвертичные аммониевые соединения. Бензалкония хлорид и цетилпиридиния хлорид (ЦПХ) (рис. 9).

Химические вещества для борьбы с биопленкой на зубах
Рисунок 9. Химическая структура молекулы цетилпиридиния хлорида

• Характеристики. Монокатионные агенты, быстро адсорбируемые поверхностями во рту (Bonesvoll, Gjermo, 1978). Длительность действия (3-5 ч) (Roberts, Addy, 1981) связана с быстрой десорбцией, потерей активности, нестойкостью или нейтрализацией (Bonesvoll, Gjermo, 1978). Механизм действия основан на взаимодействии гидрофильной части молекулы ЦПХ с бактериальной клеточной мембраной, что приводит к потере компонентов клетки, нарушению клеточного метаболизма, подавлению роста клеток и, наконец, смерти клетки (Merianos, 1991; Smith et al., 1991). Однако положительный заряд этой активной гидрофильной части означает, что он может быть инактивирован другими веществами, входящими в состав средства, поэтому крайне важно оценивать биодоступность препарата ЦПХ.

• Оценка. Были опубликованы три шестимесячных исследования, одно с 0,05% составом (Allen et al., 1998) и два с 0,07% (Mankodi et al., 2005b; Stookey et al., 2005). Добавлены также четыре неопубликованных исследования, их метаанализ показал значительное влияние на индексы налета (семь исследований, два из которых были опубликованы; р<0,001) и индекс гингивита (пять исследований, два из которых были опубликованы; р=0,003), хотя исследования были весьма неоднородны и оценивали разные препараты (Gunsolley, 2006). В другом систематическом обзоре метаанализ трех шестимесячных исследований показал СВР 0,42 (р<0,00001; значимость различий — р=0,06) для индекса налета Квигли и Хейна на заключительном этапе (Haps et al., 2008).

• Недостатки. Безопасность препаратов ЦПХ, производимых начиная с 1940 г., была продемонстрирована для концентраций 0,045-0,1% (Nelson, Lyster, 1946; Margarone et al., 1984; Lin et al., 1991; Segreto, 2004; Stookey, 2004; Federal Register, 2004, неопубликованные исследования C.l и С.2). Побочные эффекты встречаются реже, чем у препаратов хлоргексидина, и включают окрашивание зубов и языка, кратковременное раздражение десен и в некоторых случаях появление афтозных язв (Lobene et al., 1979). Не наблюдалось никаких существенных изменений в микробиоте полости рта или избыточного роста условно-патогенных видов (Ciancio et al., 1975).

• Возможность применения, доступность в продаже. ЦПХ 0,05% (Cepacol Combe, White Plains, NY, USA), 0,045% (Scope, Procter & Gamble) и 0,07% (Crest ProHealth, Procter & Gamble; Vitis Xtra Forte, Dentaid).

о) Гексэтидин. Гексэтидин — производное пиримидина.

• Характеристики. Обладает антимикробными свойствами против грамположительных и грамотрицательных бактерий и грибов (Candida albicans) (Menghini, Sapelli, 1980; Jones et al., 1997). Однако устойчивость в полости рта ограничена, и антимикробная активность не превышает 90 мин (McCoy et al., 2000).

• Оценка. Результаты исследований in vitro позволяют предположить некоторую бактерицидную активность даже на моделях биопленки (Shapiro et al., 2002), но с широкой вариабельностью. В систематический обзор (Afennich et al., 2011) включено шесть рандомизированных контролируемых исследований, самый длинный период наблюдения составил 6 нед. Результаты были неоднородными, и, таким образом, исследования in vivo не показали ингибирующего или противоналетного действия препаратов гексэтидина.

• Недостатки. Редко: окрашивание зубов, эрозии слизистой оболочки и отек околоушной железы (Addy, Moran, 1984; Yusof, 1990; van der Weijden et al., 2010).

• Возможность применения, доступность в продаже. Обычно в продаже под различными торговыми марками (Bactidol, Hexalen, Hexoral, Hextril, Oraldene, Oraldine, Oraseptic) бывают препараты с концентрацией 0,1%.

п) Повидон-йод. Йод — признанный антибактериальный препарат, который соединен с синтетическим полимером — повидоном.

• Характеристики. В 1% концентрации продолжительность действия составляет всего 1 ч.

• Оценка. Небольшая продолжительность действия приводит к очень ограниченному эффекту подавления налета (Addy et al., 1977; Addy, Wrigth, 1978). При оценке препарата, сочетающего 5% повидон-йод и 1,5% водорода пероксид (Перекись водорода), в краткосрочных (Maruniak et al., 1992) и шестимесячных (Clark et al., 1989) исследованиях было установлено, что сочетание полоскания и поддесневой ирригации сопровождалось явным уменьшением симптомов гингивита (Greenstein, 1999).
Повидон-йод также используют в лечении некротического гингивита (Addy, Llewelyn, 1978); в качестве дополнительного средства в процедуре удаления зубного камня и выравнивания корней было продемонстрировано значительное снижение глубины карманов, но с небольшой клинической значимостью (Sahrmann et al., 2010).

• Недостатки. Нет значительных побочных эффектов, но может влиять на функции щитовидной железы.

• Возможность применения, доступность в продаже. Бетадин (10% раствор повидон-йода; по-прежнему доступен), перимед (1,5% водорода пероксид с 5% раствором повидон-йода; больше нет в продаже).

р) Другие средства:

Натрия хлорид. Показал активность, близкую к активности хлоргексидина (Fernandes-Naglik et al., 2001), но с опасностью разрушения эмали (Pontefract et al., 2001).

Хлора диоксид. Часто используется при галитозе; его ингибирующий и противоналетный эффекты еще необходимо изучить (Paraskevas et al., 2008; Shinada et al., 2010).

Салифтор. 5n-октаноил-3’-трифторметилсалициланилид был исследован в конце 1990-х гг. и показал приемлемые результаты (Furuichi et al., 1996; Nabi et al., 1996).

Полигексаметилена бигуанид гидрохлорид. Оценка на моделях исследования в начале 2000-х гг. в концентрациях 0,04-0,2% продемонстрировала способность к подавлению роста зубного налета (Rosin et al., 2002; Welk et al., 2005).

Растительные продукты. Экстракты масла чайного дерева (Melaleuca altemifolia) показали противоречивые результаты (Arweiler et al., 2000). Экстракт зеленого чая выпускался в виде ополаскивателя для полости рта, однако данных о его активности недостаточно (Venkateswara et al., 2011).

к) Будущие подходы:

1. Молекулярная сигнализация. Поскольку сигнальные молекулы (такие как ацилгомосерина лактоны) влияют на архитектуру биопленки и ее отслаивание, будущие подходы к лечению могут сосредоточиться на системах «чувства кворума» (Donlan, Costerton, 2002). Кроме того, подавление «чувства кворума» может снижать вирулентность определенных патогенов (Rasch et al., 2007; Harjai et al., 2010).

2. Подавление транскрипции генов. Определение и поражение генов, активируемых или подавляемых на начальных этапах формирования биопленки, может препятствовать ее образованию (Donlan, Costerton, 2002).

3. Пробиотики. Использование пробиотических продуктов (от таких видов, как Streptococcus salivarius, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus salivarius) может оказывать влияние на состав биопленки за счет конкуренции или выделения бактериоцинов. В некоторых исследованиях сообщили об уменьшении патогенных видов (Mayanagi et al., 2009) и некотором снижении количества зубного налета и воспаления десен при использовании пробиотиков (Krasse et al., 2006; Shimauchi et al., 2008; Harini, Anegundi, 2010; Teughels et al., 2011).

- Также рекомендуем "Формы выпуска химических веществ для контроля биопленки на зубах"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.12.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.