Формы выпуска химических веществ для контроля биопленки на зубах
Для доставки агентов химического контроля налета используют различные формы: полоскания, гели, зубные порошки, жевательную резинку, аэрозоли, лаки, релиз-устройства, пастилки и ирригаторы (Addy, Renton-Harper, 1996).
а) Ополаскиватели для полости рта. Ополаскиватели для полости рта содержат различные ингредиенты, в том числе красители, ароматизаторы, консерванты (бензоат натрия), стабилизаторы и активные вещества.
Среди стабилизаторов чаще всего используют алкоголь. Существуют некоторые опасения, касающиеся включения спирта в состав ополаскивателя, из-за предположительного риска развития рака ротоглотки. Однако критическая оценка литературных данных не подтвердила данное предположение (Ciancio, 1993; Claffey, 2003). Спиртосодержащие растворы не рекомендуется использовать детям, бывшим алкоголикам и пациентам с поражениями слизистой оболочки полости рта (например, красный плоский лишай, лейкоплакия).
Другие предполагаемые проблемы, связанные со спиртом в составе ополаскивателей для полости рта:
• системная токсичность у детей: состояния, возникающие при проглатывании раствора; такие случаи описывались достаточно редко (Eley, 1999);
• неприятные ощущения во рту: вероятно, зависят от концентрации раствора (Bolanowski et al., 1995);
• размягчение композитных протезов: этот эффект может быть напрямую связан с процентным содержанием спирта (McKinney, Wu, 1985; Penugonda et al., 1994).
Большинство агентов для химического контроля зубного налета выпускались в виде ополаскивателей для полости рта, поскольку эта форма имеет ряд преимуществ.
• Благоприятная фармакокинетика: легче достичь эффективной дозы активного вещества.
• Может быть использован независимо от способностей пациента чистить зубы.
• Позволяет получить доступ к труднодоступным местам: с помощью полоскания раствор достигает даже миндалин.
• Прост в использовании и хорошо переносится пациентами.
б) Зубные пасты. Зубные пасты представляют оптимальную форму выпуска, особенно с точки зрения профилактики, так как их применяют в качестве вспомогательного средства при каждодневных мерах гигиены полости рта и чистке зубов. Однако у них есть определенные недостатки.
• Технология приготовления некоторых активных агентов может представлять сложности.
• Фармакокинетика менее предсказуема.
• Невозможность выполнения чистки зубов в определенных клинических ситуациях ограничивает использование паст для не способных к самостоятельному уходу за собой, больных после операций в челюстно-лицевой области, межчелюстной фиксации и т.д.
• Не всегда позволяют очистить труднодоступные места, такие как миндалины и спинка языка.
В состав зубных паст также могут входить различные ингредиенты:
• Абразивы. Они определяют консистенцию и очищающую способность в отношении зубного налета и пятен. Однако использование абразивных паст не улучшает удаление налета с помощью обычных зубных щеток. Считается, что механическое действие зубной щетки служит основным фактором при удалении зубного налета (Paraskevas et al., 2006). Самые распространенные абразивы — кальция карбонат, алюминия оксид, кальция фосфат и кремния диоксид.
• Детергенты. Наиболее широко используются лаурилсульфат натрия, который оказывает некоторое антимикробное действие (Jenkins et al., 1991а, b), хотя его эффективность в отношении удаления зубного налета не доказана.
• Загустители. Включают кремния диоксид и камедь гуаровую, они влияют на вязкость пасты.
• Подсластители, такие как натрия сахарин.
• Увлажнители. Предотвращают высыхание зубной пасты; наиболее часто используют глицерол (Глицерин) и сорбитол.
• Ароматизаторы, такие как мята и земляника.
• Красители.
• Активные агенты, включая фториды, триклозан, хлоргексидин (некоторые трудности в технологии приготовления связаны с их взаимодействием с анионными детергентами и ароматизаторами), ЦПХ и другие активные агенты (для удаления зубного камня, отбеливающие вещества, препараты для снижения чувствительности).
в) Гели. Гели не содержат абразивы или детергенты. Активные агенты легче скомпоновать в виде геля, чем в виде зубной пасты, но есть и недостатки: менее предсказуемая фармакокинетика, невозможность использования в определенных клинических ситуациях, не обеспечивают должного очищения труднодоступных мест.
Гели с хлоргексидином доступны в различных концентрациях, в том числе 0,1; 0,12; 0,2; 0,5 и 1,0%, могут применяться для чистки зубов или аппликаций. Концентрация хлоргексидина непредсказуема при чистке зубов (Saxen et al., 1976). Применение аппликаций с гелем в зубном лотке приводит к снижению количества налета и уровня воспаления (Francis et al., 1987b; Pannuti et al., 2003; Slot et al., 2010), однако данный метод не получил признания у пациентов-инвалидов и поставщиков лекарственных средств (Francis et al., 1987а).
Гель с хлоргексидином может также использоваться для других целей, например для профилактики альвеолита после удаления зуба (Hita-Iglesias et al., 2008; Minguez-Serra et al., 2009). Его применение также было предложено как часть протокола дезинфекции полости рта, при этом 1% гель с хлоргексидином использовали для очищения языка в течение 1 мин и ирригации поддесневых карманов (Bollen et al., 1996, 1998). Была оценена его эффективность при лечении периимплантитов и мукозитов (Heitz-Mayfield et al., 2011) — эффект признан ограниченным.
Были исследованы также гели, содержащие 0,4% олова фторида. Их применение способствовало снижению воспалительных процессов в деснах и кровоточивости при зондировании (Tinanoff et al., 1989; Boyd, Chun, 1994).
г) Жевательные резинки. Хлоргексидин также входит в состав жевательной резинки, используемой в качестве вспомогательного средства или даже кратковременной замены механическим методам очищения. Использование такой формы выпуска также способствует снижению уровня зубного налета и воспаления десен (Ainamo, Etemadzadeh, 1987; Smith et al., 1996; Simons et al., 2001; Kolahi et al., 2008).
д) Лаки. Лаки с хлоргексидином используют для профилактики кариеса корня (Clavero et al., 2006; Васа et al., 2009), хотя нет убедительных доказательств эффективности их использования (Bader et al., 2001; Zhang et al., 2006).
е) Пастилки. ЦПХ и хлоргексидин входят в состав пастилок. Для пастилок на основе ЦПХ отмечается взаимодействие с другими ингредиентами (Richards et al., 1996). Клиническое использование связано со снижением уровня зубного налета и воспаления десен, при этом результат не меньше, чем при использовании ополаскивателей на основе хлоргексидина (Vandekerckhove et al., 1995). Сокращение налета и симптомов гингивита отмечали и при использовании пастилок с хлоргексидином. Показатели налета сократились на 62,8% (с 2,38 до 0,89; р<0,0001) через 1 нед использования (Kaufman et al., 1989).
ж) Ирригаторы. Использование ирригаторов было предложено для очищения зубов от остатков пищи. Данное устройство может помочь улучшить состояние полости рта у пациентов, не использующих средства для очищения межзубных промежутков (Frascella et al., 2000). Использование ирригатора не связано с улучшением показателей налета, но он способен влиять на воспалительный процесс в деснах (Husseini et al., 2008). С ирригатором можно использовать различные агенты, хорошие результаты показало использование раствора хлоргексидина (Lang, Raber, 1981).
з) Спреи. Преимущество аэрозолей в том, что агент можно применять точно в том месте, где это необходимо. Однако доза действующего вещества при этом непредсказуема. Аэрозоли с 0,2% хлоргексидином могут использоваться пациентами с ограниченными возможностями для предотвращения образования биопленки (Francis et al., 1987b; Kalaga et al., 1989b). Их использование для всех поверхностей зубов сопровождается снижением количества налета, аналогичным тому, которое было получено при использовании ополаскивателей для полости рта, побочные эффекты также были аналогичными (Francis et al., 1987b; Kalaga et al., 1989a).
и) Носители лекарственных средств. Хлоргексидин также применяется в форме средств с замедленным высвобождением препарата, разработанных с лечебной целью: гранул, гелей и ксантановых гелей.
