МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Выбор протокола инструментальной обработки карманов и корней зубов

а) Выбор инструментов. Было показано, что использование ручных, звуковых и ультразвуковых инструментов позволяет получать аналогичные результаты при лечении заболеваний пародонта: оценивались показатели PPD, ВоР и CAL (Badersten et al., 1981, 1984; Lindhe, Nyman, 1985; Kalkwarf et al., 1989; Loos et al., 1987; Copulos et al., 1993; Obeid et al., 2004; Wennstrom et al., 2005; Christgau et al., 2006).

При обработке поверхности корней звуковые и ультразвуковые скейлеры признаны менее повреждающими, чем ручные инструменты (Ritz et al., 1991; Busslinger et al., 2001; Schmidlin et al., 2001; Kawashima et al., 2007).

По сравнению с ручными инструментами использование звуковых и ультразвуковых может обеспечить лучший доступ к глубоким карманам и зонам фуркаций (Kocher et al., 1998; Beuchat et al., 2001). Кроме того, эффект промывания, возникающий за счет использования водного охлаждения звуковых и ультразвуковых приборов, в определенной степени также способствует удалению частиц пищи и бактерий из карманов, причем замена воды антисептическими растворами, например хлоргексидином, йодом и Листерином®, не влияет на эффективность процедуры (Koshy et al., 2005; Del Peloso Ribeiro et al., 2006; Leonhardt et al., 2006; Del Peloso Ribeiro, 2010; Feng et al., 2011; Kriick et al., 2012).

Однако при данных методах снижается тактильная чувствительность и добавляется эффект аэрозольной контаминации (Barnes et al., 1998; Harrel et al., 1998; Rivera-Hidalgo et al., 1999; Timmerman et al., 2004), кроме того, некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт от вибрации, звука и использования воды. Клинические и микробиологические результаты применения ультразвуковой системы «Вектор» сопоставимы с результатами ручной обработки и использования обычных ультразвуковых приборов, однако эта система менее эффективна при удалении обильных зубных отложений (Sculean et aL, 2004; Christgau et aL, 2007; Kahl et aL, 2007; Guentsch, Preshaw, 2008).

Применение Er:YAG-лазеров дает результаты, сопоставимые с таковыми при ручной или ультразвуковой обработке (Schwarz et al., 2008; Sgolastra et aL, 2012). Однако не было отмечено никаких дополнительных преимуществ использования ER:YAG-лазера для механической санации (Schwarz et aL, 2003; Lopes et al., 2010; Rotundo et al., 2010). Использование других типов лазеров не показало лечебного эффекта, сопоставимого с эффектом механической санации, или какого-либо дополнительного эффекта при использовании в сочетании с ручными или ультразвуковыми приборами (Ambrosini et aL, 2005; Schwarz et aL, 2008; Slot et aL, 2009). Сообщалось о противоречивых выводах в отношении благоприятного клинического и микробиологического эффекта фотодинамического диодного лазера при его дополнительном использовании при механической санации (Christodoulides et al., 2008; Chondros et al., 2009; Lulic et al., 2009).

Нет никаких доказательств лечебного эффекта низкоинтенсивной лазерной терапии после механической санации карманов/корней (Lai et al., 2009; Makhlouf et al., 2012).

б) Выбор метода лечения. VI Европейский симпозиум по пародонтологии был посвящен вопросам полной санации полости рта со вспомогательным использованием антисептиков или без них. На основе анализа систематических обзоров, проведенного Lang и соавт. (2008) и Eberhard и соавт. (2008), консенсус семинара заключался в отсутствии клинически значимых преимуществ санации и дезинфекции всей полости рта по сравнению с традиционным поквадрантным методом SRP у пациентов с выраженным или средней степени пародонтитом (Sanz, Teughels, 2008). Кроме того, были даны клинические рекомендации: 1) все три метода могут быть рекомендованы для санации и 2) клиницисты должны выбирать метод санации в зависимости от потребностей и предпочтений пациента, а также личных навыков и опыта, материально-технических возможностей клиники и экономической эффективности терапии. Следует отметить, что выбор оптимального метода гигиены полости рта остается неотъемлемым принципом при любом протоколе механической санации.

По вопросу затрат и выгоды следует отметить, что пьезоэлектрическая ультразвуковая санация выполняется в одно посещение, процедура обработки карманов/корней всей полости рта ограничивается 45-60 мин, а результаты сопоставимы с таковыми при поквадрантном методе SRP с интервалом 1 нед (Wennstrom et al., 2005; Zanatta et al., 2006; Del Peloso Ribeiro et aL, 2008). Этот вывод свидетельствует о том, что достаточное удаление поддесневых отложений может быть достигнуто за более короткое время обработки, чем традиционно выделяемое для нехирургической инструментальной обработки карманов/корней. В этом случае расчет эффективности подходов лечения — время, затрачиваемое на обработку, по отношению к числу полностью обработанных карманов (PPD<4 мм) — показал, что ультразвуковая обработка всей полости рта в 3 раза более эффективна, чем поквадрантный метод SRP (Wennstrom et aL, 2005).

Следовательно, протокол ультразвуковой санации, если учитывать его преимущества как метода первоначальной поддесневой обработки, потребует меньшего числа посещений и рабочего времени. Кроме того, опрос пациентов показал, что различия в степени дискомфорта/боли при использовании метода полной ультразвуковой и поквадрантной обработки незначительны. Однако следует признать, что основным аспектом санации карманов/корней является качество обработки, а не затраченное время, цель инструментальной обработки заключается в уменьшении бактериальной нагрузки ниже порогового значения (в области всех участков зуба), на уровне которого организм может справиться с оставшейся инфекцией. Важно отметить, что упомянутые исследования не следует использовать для выбора протокола с наименьшим временем обработки, они лишь показывают, что во многих, но не во всех случаях состояние тканей пародонта может быть улучшено с помощью менее агрессивной инструментальной обработки.

Этот аспект также поддерживает концепция, предложенная Kieser (1994): после начальной санации карманов/корней, перед принятием решения о необходимости расширенной инструментальной обработки, в том числе выравнивания корней, нужно обязательно проводить повторное обследование.

в) Повторная оценка после первоначального нехирургического пародонтологического лечения. Хотя последние исследования указывают на то, что традиционный поквадрантный протокол, как и метод обработки всей полости рта в сочетании с обучением самостоятельным методам контроля зубного налета, являются научно обоснованными и рациональными начальными этапами лечения пациентов с хроническим пародонтитом, важно знать, что не все поражения могут быть устранены. Таким образом, важный компонент в установлении пародонтального контроля инфекции — обязательное повторное обследование после первоначального безоперационного лечения для выявления участков с остаточными патологическими клиническими признаками.

Выбор протокола инструментальной обработки карманов и корней зубов
Рисунок 14. Схематическая иллюстрация пародонтального комплекса (а) до и (б) после пародонтальной терапии. Измерения глубины зондирования показаны синими линиями. Пунктирная линия — гистологический уровень прикрепления. Зеленая линия — рецессия. Расположение десневого края до начала терапии (А) и после (В) (ИСТ — инфильтрированная соединительная ткань; НСТ — неинфильтрированная соединительная ткань)

Повышение устойчивости тканей пародонта при зондировании и отсутствие кровоточивости — признаки разрешения воспалительного процесса, связанные с удалением биопленки/зубного камня. Таким образом, клинические признаки успешно проведенного лечения можно определить как отсутствие кровоточивости при зондировании карманов и закрытие карманов, глубина зондирования не более 4 мм. Изменение PPD — сочетанный результат рецессии десневого края и снижения глубины проникновения зонда в карман вследствие устранения воспаления в пограничных мягких тканях (рис. 14).

Уменьшение глубины карманов или закрытие карманов — важный показатель результата лечения, свидетельствующий о снижении риска прогрессирования заболевания и потери зубов (Westfelt et al., 1988; Badersten et al., 1990; Claffey, Egelberg, 1995; Lang, Tonetti, 2003; Matuliene et al., 2008). В ретроспективном исследовании, включавшем 172 пациента, наблюдаемых в среднем в течение 11 лет после пародонтальной терапии, Matuliene и соавт. (2008) сообщили, что по сравнению с карманами с PPD не более 3 мм карманы с PPD глубиной 5 мм представляют фактор риска потери зубов (ОШ — 7,7). Соответствующие ОШ остаточных карманов с PPD 6 мм и не менее 7 мм были 11,0 и 64,2. Долгосрочное влияние переменной «кровоточивость при зондировании» на потерю зубов было оценено в долговременном (26-летнем) исследовании 565 норвежских мужчин (Scliatzle et al., 2004). Результаты показали, что зубы, которые у всех участников кровоточили при зондировании, имели в 46 раз более высокий риск преждевременной потери по сравнению с зубами без признаков воспаления десны.

Следовательно, эти данные подтверждают использование показателя «закрытия карманов» и отсутствие ВоР в качестве клинических идентификаторов успешно проведенного лечения при повторном обследовании после лечения пародонта.

Согласно этим критериям, в среднем около 35% изначально патологических карманов при повторном обследовании после лечения останутся несанированными, этот процент не зависит от типа инструментов или протоколов поддесневой санации (Wennstrom et al., 2005; Jervoe-Storm et al., 2006). Как правило, улучшение клинических признаков менее выражено в области моляров, особенно в зоне фуркаций, нежели в области однокорневых зубов (Lindhe et al., 1982; Loos et al., 1989).

Выбор протокола инструментальной обработки карманов и корней зубов

Однако, несомненно, существует много других факторов, касающихся пациента, зубов, участков зубов, которые могут влиять на результат лечения. Использование многоуровневого статистического моделирования позволяет одновременно изучить факторы на разных уровнях. Так, например, в табл. 2 вероятность закрытия карманов (окончательный показатель PPD — <4 мм) после начальной безоперационной терапии оценена для карманов с различными исходными показателями PPD, если принимать во внимание фактор курения, наличие одно- или многокорневых зубов, а также наличие/отсутствие наддесневого налета в области данного участка зуба (Tomasi et al., 2007).

Заметные различия в вероятности закрытия карманов отмечаются между курящими и некурящими (например, 36 против 63% для карманов глубиной 7 мм), это акцентирует внимание на том, что курение является важным фактором, влияющим на результат лечения. Доказано, что курение оказывает негативное влияние на результаты всех мероприятий пародонтальной терапии (Labriola et al., 2005; Heasman et al., 2006), и, следовательно, курящего пациента следует включать в программу борьбы с курением.

г) Эффективность повторной нехирургической инструментальной обработки карманов/корней. Если пациент не в состоянии поддерживать адекватный уровень гигиены полости рта, все усилия должны быть направлены на улучшение его мотивации. Персистирующие патологические карманы, то есть с PPD не менее 5 мм и кровоточащие при зондировании, должны быть подвергнуты повторной инструментальной обработке, которая может включать выравнивание корней. После обследования принимают решение с учетом как клинических навыков и опыта врача, так и особенностей клинической ситуации и самого пациента: рационально ли проводить повторную нехирургическую инструментальную обработку участков с неудовлетворительными результатами после предыдущего лечения или стоит рассмотреть другие варианты (например, применение дополнительной антимикробной терапии, открытого кюретажа и других хирургических методов) для достижения основной цели — установления инфекционного пародонталыюго контроля.

Клинические изменения после повторной обработки карманов с помощью нехирургического метода SRP бывают весьма ограниченными по сравнению с результатами начального этапа инструментальной обработки (Badersten et al., 1984; Wennstrom et al., 2005). Было показано, что на участках, где была безуспешной первоначальная механическая санация, только в 11-16% случаев возможен положительный результат при повторной обработке, и примерно в 50% карманов с начальным PPD не менее 7 мм не будут достигнуты положительные результаты лечения (Wennstrom et al., 2005). В другом исследовании оценили результаты повторной обработки пародонтальных очагов и показали, что общая вероятность закрытия карманов через 3 мес после повторного лечения составляет около 45%, в то время как для участков с PPD более 6 мм вероятность была только 12% (Tomasi et al., 2008). То, что нехирургическая обработка карманов в области моляров, зон фуркаций и ангулярных костных дефектов менее эффективна (Axtelius et al., 1999; D’Aiuto et al., 2005; Tomasi et al., 2007), также следует учитывать при принятии решения о выборе метода повторной терапии.

- Также рекомендуем "Техника гингивэктомии в хирургии пародонта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.12.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.