Протокол восстановления переднего депульпированного зуба стандартным композитно-волоконным штифтом
Одна из наиболее острых дилемм в стоматологии заключается в выборе между восстановлением и замещением депулытированных зубов с сомнительным прогнозом. Для принятия правильного решения важно иметь четкое представление о значении термина сомнительный прогноз.
Обычно под сомнительным прогнозом понимают такое патологическое состояние и/или структурную аномалию зуба, которые могут быть успешно устранены или компенсированы с помощью соответствующей терапии, в том числе первичного или повторного эндодонтического лечения, с восстановлением его функциональных параметров.
Кроме того, после успешного реставрационного лечения очень важно регулярно проверять не только сами реставрации, но также окклюзионные контакты и состояние пародонта (Maciej Zarow, 2020).
Восстановление депульпированных зубов часто показано после повторного эндодонтического лечения, направленного на устранение инфекции системы корневых каналов и разрешение периапикальной патологии. В таких случаях обычно требуется заместить утраченные твердые ткани зуба для увеличения его прочности. Несмотря на высокую долгосрочную эффективность эндодонтических микрохирургических вмешательств, микроорганизмы могут проникать в систему корневых каналов уже в течение 19 дней после операции.
Это подчеркивает важность создания надежных адгезивных реставраций и регулярной поддерживающей терапии. Иными словами, успех лечения в подобных случаях во многом зависит от качественного реставрационного лечения.
Как отмечалось в отдельных статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), для восстановления структурной целостности зуба нередко требуется изготовление адгезивных внутрикорневых реставраций. При этом нужно стремиться к формированию цементного слоя без значительного внутреннего напряжения, что подразумевает правильный выбор материалов и строгое соблюдение адгезивного протокола.
В данной и последующих статьях на сайте описано использование разных штифтовых культевых систем и соответствующих методов.
а) Клинический пример протокола восстановления переднего зуба стандартным композитно-волоконным штифтом. Пациент обратился с жалобой на неблагоприятный внешний вид металлокерамической коронки с опорой на верхний правый центральный резец, который ранее был подвергнут эндодонтическому лечению. Основное пожелание пациента заключалось в проведении как можно менее инвазивной терапии. При осмотре отмечено характерное затемнение краевой десны из-за просвечивания металлического каркаса коронки (рис. 1).
После удаления металлокерамической коронки наблюдается значительное потемнение культевой части зуба (рис. 2). Чтобы улучшить цвет причинного зуба, провели внутреннее отбеливание, осветление остальных зубов выполнили с помощью внешнего отбеливания (рис. 3).
Нужно помнить, что после отбеливания на зубе могут остаться следы перекиси водорода, которая ухудшает адгезию к эмали и дентину, поэтому адгезивные реставрации следует изготавливать не раньше, чем через 1 неделю после осветления зубов.’
Определив требуемую глубину ложа для штифта (1/2-2/3 длины корневого канала), наложили коффердам. Это необходимо на всех этапах препарирования ложа и проведения адгезивных манипуляций. Гуттаперчу удалили стандартными инструментами (сверла Гейтс-Глиддена, Kerr Endo), стараясь не повредить стенки канала (рис. 4 и 5). Кроме того, для этого можно применять нагретые инструменты.
Ложе для стандартного композитно-волоконного штифта препарировали сверлом с цветовой кодировкой (GC Fiber Post Drill, Diameter 1.2, GC; рис. 6), задавая требуемые глубину и диаметр. По данным ряда работ, сохранение гуттаперчевой пломбы длиной не менее 4 мм в апикальной части корневого канала значительно снижает риск ретроградной краевой проницаемости.2-7
Подготовленное ложе очистили с помощью смеси пемзы и 2% раствора хлоргексидина (Consepsis, Ultradent), после чего промыли и осушили бумажными штифтами (рис. 7 и 8). Заранее подобранный композитно-волоконный штифт (GC Fiber Post and Gradia Core, GC) поместили в ложе, после чего определили и маркировали выступающую часть штифта (рис. 9). Нужно отметить, что стандартные штифты удобны для использования в корневых каналах с относительно круглым сечением.
В данном случае штифт очистили этанолом, нанесли на него грунтовочное средство (GC Ceramic Primer, GC) на 60 секунд и осушили. Затем аппликатором на стенки и дно канала нанесли самопротравли-вающий адгезив двойной полимеризации (Gradia Core Self-Etching Bond). Излишки адгезива удалили бумажными штифтами, используя быстрые макающие движения. Адгезив распределили слабой струей воздуха из фена и полимеризовали светом в течение 40 секунд (рис. 10-13).
Композитный цемент двойной полимеризации (Gradia Core) ввели шприцем с угловой канюлей в корневой канал, медленно выводя канюлю по мере заполнения канала. Сразу после этого в канал до его основания поместили штифт и провели световую полимеризацию с разных сторон (вестибулярно, язычно и окклюзионно) по 2 минуты (рис. 14 и 15). После полимеризации выступающую часть штифта срезали до нужной высоты алмазным бором. Как отмечалось ранее, для этого нельзя использовать пилообразные инструменты или ножницы.
На твердые ткани зуба и штифт нанесли универсальный адгезив (G-Premio Bond, GC) на 10 секунд, после чего осушили воздухом и провели световую полимеризацию (рис. 16-19). Затем композитом двойной полимеризации (Gradia Core) моделировали культовую часть зуба, придав ей нужную форму собольей кисточкой № 2 (рис. 20 и 21). После этого композит полимеризовали с трех сторон - по 40 секунд с каждой (рис. 22). Моделирование культевой части завершили пиковидным алмазным бором (DET9, Brasseler; рис. 23). На рис. 24 и 25 показаны культевая часть зуба и готовая реставрация.
В данном случае удалось добиться оптимального сочетания реставрации и твердых тканей зуба, достигнуть высокого эстетического и функционального результата.
