Пример междисциплинарного подхода при протезировании передних зубов верхней челюсти
Пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу неблагоприятного состояния передних зубов верхней челюсти (рис. 1-4). При клиническом обследовании и рентгенографии выявлены признаки внешней резорбции верхних центральных резцов. После щадящей экстракции причинных зубов (рис. 5) их лунки тщательно санировали и вызвали костное кровотечение.
Затем альвеолы неплотно заполнили нерезорбируемым костным материалом (OsteoGraf, CeraMed Dental) и дождались формирования кровяного сгустка (рис. 6-8).
После этого с вестибулярной стороны сделали расщепленный разрез для формирования слизистого лоскута и ложа для пересадки соединительнотканного трансплантата, чтобы увеличить объем мягких тканей в области промежуточных единиц несъемного частичного протеза (рис. 9).
Трансплантат фиксировали швами (кетгут 5-0) и стабилизировали лоскут в корональном положении (рис. 10 и 11). Сразу после этого фиксировали временный мостовидный протез с овоидными промежуточными коронками для соответствующего моделирования формы мягких тканей. К тому же такой протез защищает зону хирургического вмешательства, что способствует нормальному заживлению раны (рис. 12).
Определив глубину корневого ложа, боковые резцы изолировали коффердамом. Гуттаперчу удалили на заданную глубину с помощью сверл Гейтс-Глиддена и разверток (Rebilda Post Reamers; рис. 13 и 14).
Канал препарировали специальными сверлами с цветовой кодировкой (Rebilda Post Drill) в соответствии с требуемой длиной и диаметром штифта (рис. 15). Выбранный композитно-волоконный штифт (Rebilda Post) поместили в корневой канал и маркировали в нужном положении (рис. 16). Затем штифт очистили в спиртовой ультразвуковой ванне (этанол 70%) в течение 1 минуты и осушили.
Аппликатором (Endo Tim) на штифт нанесли самопротравливающий адгезив двойной полимеризации (Futurabond DC) и осушили струей воздуха (рис. 17). Излишки адгезива удалили бумажными штифтами, используя быстрые макающие движения (рис. 18). Адгезив равномерно распределили тонким слоем струей теплого воздуха из фена и полимеризовали светом в течение 40 секунд с помощью разных насадок световода: диаметром 2 мм для интерпроксимальных пространств и 12 мм для других поверхностей (рис. 19 и 20).
В корневой канал, использовав угловую канюлю (тип 1, VOCO), ввели композитный цемент двойной полимеризации (Bifix QM; рис. 21), медленно выводя ее из канала по мере заполнения его цементом. Сразу после этого в канал установили штифт (рис. 22), моделировали культевую часть зуба с помощью того же цемента и провели полимеризацию с разных сторон в течение 2 минут (рис. 23 и 24).
Комбинирование композитного цемента для фиксации штифта и моделирования культевой части позволяет создать монолитную конструкцию. Это способствует равномерному распределению окклюзионной нагрузки, снижает внутреннее напряжение и повышает прочность зуба с исходно ослабленным корнем. Кроме того, такие конструкции характеризуются благоприятным долгосрочным прогнозом и обеспечивают надежную опору для коронковой реставрации.
После полимеризации волоконный штифт срезали алмазным диском на уровне верхушки культевой части и отполировали спил (рис. 25). На рис. 26 представлена клиническая ситуация после восстановления культей боковых резцов и стабилизации контура мягких тканей. Передний отдел верхней челюсти изолировали коффердамом и осторожно ввели в зубодесневые борозды восстанавливаемых зубов ретракционные нити (№1, Soft Twist, Gingi-Pak) с помощью интерпроксимальной гладилки (рис. 27), чтобы избежать контаминации препарированных поверхностей кровью, слюной или жидкостью зубодесневой борозды.
Для изготовления окончательного цельнокерамического протеза фрезеровали оксидциркониевый каркас и облицевали его специальной керамикой Creation ZI-CT (Willi Geller). Внутренние поверхности оксидциркониевого каркаса несъемного частичного протеза подвергли трибохимической обработке частицами кремния (система Rocatec/CoJet; рис. 28), после чего на них нанесли смесь адгезива на основе 10-МДП и грунтовочного агента (Porcelain Bond Activator и Clearfil SE Bond Primer, Kuraray; рис. 29).
В результате такой обработки на поверхности оксида циркония образуются участки для прикрепления молекул грунтовочного материала, который, в свою очередь, служит основой для связывания с цементом на основе метакрилата.
Культевые части продезинфицировали 2% раствором хлоргексидина (Consepsis) и промыли (рис. 30). На дентин и эмаль на 60 секунд нанесли само-протравливающий грунтовочный агент (ED Primer, Kuraray), после чего слегка осушили струей теплого воздуха из фена (A-dec; рис. 31). Затем на внутренние поверхности опорных коронок нанесли тонкий равномерный слой композитного цемента химической полимеризации (Panavia 21 ТС, Kuraray; рис. 32).
Несъемный частичный протез установили на опорные зубы и удерживали 3 минуты, оказывая пальцевое давление. Излишки композитного цемента удалили собольей кисточкой № 0, а по краям протеза в области опорных зубов нанесли ингибитор кислорода (Oxyguard II, Kuraray), что способствует полной полимеризации цемента (рис. 33 и 34). Излишки полимеризованного композита срезали лезвием №12 (BD Bard-Parker; рис. 35).
После фиксации несъемного частичного протеза (шесть коронок) с двумя промежуточными коронками в области отсутствующих центральных резцов отмечено здоровое состояние прилегающих мягких тканей. Протез полностью удовлетворяет функциональным и эстетическим требованиям (рис. 36 и 37).
