Травматические повреждения тканей полости рта могут быть нанесены самим пациентом, врачом либо случайным образом. Химические, а также физические и термические повреждения способны затрагивать пародонт (Armitage, 1999).
а) Химическая травма. Протравливание поверхности зуба различными химическими продуктами с токсическими свойствами может отразиться на состоянии слизистой оболочки, в том числе десны. Десквамация слизистых оболочек под воздействием хлоргексидина (рис. 52) (Flotra et al. 1971; Almquist, Luthman, 1988), ожог ацетилсалициловой кислотой (Najjar, 1977), ожог кокаином (Dello Russo, Temple, 1982) и отторжение тканей из-за чистки зубов моющими средствами служат примерами таких реакций (Muhler, 1970).
Рисунок 52. Десквамация слизистой оболочки, вызванная хлоргексидином. Это обратимое поражение, полностью исчезающее после прекращения использования хлоргексидина
Эти повреждения обратимы и разрешаются после окончания токсического воздействия. Химическая травма десневой ткани может быть вызвана неправильным использованием натрия гидроксида стоматологами. Параформальдегид, используемый для мумификации пульпы, может привести к воспалению и некрозу тканей десны, если полость недостаточно герметична (Di Felice, Lombardi, 1998). Как правило, диагноз становится очевидным на основе клинических данных и истории болезни пациента.
б) Механическая травма. Оральные средства гигиены и нецелесообразные процедуры могут быть опасны для тканей десны. Если механическая травма ограничена, десна отвечает гиперкератозом, который имеет вид белой лейкоплакии — подобно фрикционному кератозу (рис. 53). В случаях более сильной травмы степень повреждения варьирует от поверхностного надрыва десны до значительной потери ткани в результате рецессии десны (Axell, Koch, 1982; Smukler, Landsberg, 1984).
Абразивные средства для чистки зубов, значительное прилагаемое усилие и горизонтальное перемещение зубной щетки способствуют травме десны даже у молодых пациентов. Характерные особенности, наблюдаемые у таких «приверженцев очень хорошей гигиены полости рта», проявляются стиранием шеек зубов при незатронутых верхушках межзубных сосочков на месте повреждения (рис. 54-57). Такое состояние было названо травматическим язвенным поражением десны (Axell, Koch 1982). Зубная нить также может вызвать язвы и воспаление в области десен, в первую очередь в верхней части межзубного сосочка (рис. 58).
Рисунок 53. Фрикционный кератоз, вызванный механической чисткой зубов. Обратите внимание на цервикальное стирание соседних зубов
Рисунок 54. Повреждение десны из-за неправильной чистки зубов. Обратите внимание на характерное горизонтальное расширение очага поражения, затрагивающее наиболее заметную часть зубной дуги
Рисунок 55. Повреждение десны из-за неправильной чистки зубов. Характерное горизонтальное расширение очага поражения и невоспаленные, незатронутые межзубные сосочки
Рисунок 56. Тяжелая рецессия и ранение десны из-за неправильной чистки зубов. Обратите внимание на неповрежденные межзубные сосочки
Рисунок 58. Повреждение зубной нитью. В некоторых случаях оно приводит к постоянному растрескиванию десневой ткани
Рисунок 59. Рецессия десны с изъязвлением края у 7-летнего мальчика вследствие самоповреждения ногтем
Рисунок 60. Изъязвление нёбной части десны в области верхних правых резцов у того же мальчика, что и на рис. 59. Это поражение было вызвано также вследствие самоповреждения ногтем
Распространенность таких осложнений неизвестна (Gillette, Van House, 1980). Диагностика физических травм основана на клинических данных. Важно проводить дифференциальную диагностику с NG (Blasberg et al., 1981). Последний обычно проявляется в виде некротического поражения десневого края и межзубных сосочков, травма во время чистки зубов приводит к образованию язвы в нескольких миллиметрах от десневого края.
Возможны механические самоповреждения тканей десен, иногда их называют артефактом гингивита. Поражения часто выглядят как изъязвление десневого края, и это часто совпадает с рецессией. Такие поражения наиболее часто встречаются у детей и молодых взрослых, причем 2/3 поражений возникают у пациентов женского пола.
Повреждения, которые могут быть геморрагическими, как правило, наносятся при расцарапывании десны пальцем или ногтем (рис. 59, 60). Иногда повреждения наносятся инструментами (Pattison, 1983). Правильный диагноз часто бывает трудно установить на основе только клинических данных, и выявление причины может оказаться невозможным.
в) Термические повреждения. Обширные термические ожоги слизистой оболочки полости рта очень редки, но иногда возникают незначительные ожоги, особенно от употребления горячих напитков. Типичная локализация - нёбная и губная слизистая оболочка, но может быть затронута какая-то часть слизистой оболочки полости рта, в том числе и десны (Colby et al., 1961).
Рисунок 61. Термический ожог с небольшими эрозиями и петехиями на нёбной стороне десны из-за приема горячего кофе
Вовлеченная область бывает болезненной и покрасневшей, возможно отслаивание коагулированной поверхности. В ряде случаев возникают пузырьки (Laskaris, 1994), изъязвления, петехии или эрозии (рис. 61). Очевидно, что анамнез имеет большое значение для постановки правильного диагноза. Наиболее частыми причинами бывают ожоги горячим кофе, пиццей и плавленым сыром, но иногда ожог может быть следствием стоматологического лечения, связанного с неправильным обращением с горячей гидроколлоидной слепочной массой, горячим воском или прижиганием инструментами и др. (Colby et al., 1961).
г) Реакции на чужеродное тело. Другой тип реакции тканей развивается при эпителиальном изъязвлении, которое позволяет проникать инородному материалу в десневую соединительную ткань. Такой путь возможен при наличии ссадин или порезов (Gordon, Daley, 1997b) — путь повреждения ткани, который лучше всего иллюстрируется амальгамовой пигментацией (Buchner, Hansen, 1980) (рис. 62). Воспаление десны, связанное с инородными телами, было названо гингивитом инородного тела.
Рисунок 62. Амальгамовая пигментация на прикрепленной десне
Клиническое исследование этого состояния показало, что оно часто проявляется в виде красного или комбинированного красно-белого болезненного хронического поражения, которое часто ошибочно диагностируют как плоский лишай (Gordon, Daley, 1997а). Рентгеновский микроанализ при гингивите инородного тела показал, что большинство из выявленных инородных тел было материалами стоматологического происхождения, как правило, абразивами (Gordon, Daley, 1997b). Другой способ проникновения посторонних веществ в ткани -самонанесение травм, например при жевании зубочисток или самостоятельном татуаже (Gazi, 1986). Пока неясен тип воспалительной реакции, вызываемой при этом, — токсический или аллергический.
