В прошлом веке множество препаратов, применяемых для облегчения заболеваний, привело к новым побочным эффектам в полости рта. Препараты, которые специфически влияют на десневую ткань, приводят, главным образом, к увеличению воспаления и/или объема десны.
а) Гипертрофия десны, связанная с приемом лекарственных средств. Эстетически обезображивающее разрастание десны бывает существенным побочным эффектом (Hassell & Hefti, 1991; Seymour et al., 1996; Seymour, 2006), который может быть связан с приемом:
• противосудорожных средств [к примеру, фенитоина, вальпроевой кислоты (Вальпроата натрия) и т.д.];
• иммунодепрессантов (к примеру, циклоспорина) (рис. 12);
• блокаторов кальциевых каналов (к примеру, нифедипина, верапамила и т.д.).
Рисунок 12. Выраженная гипертрофия десны, связанная с приемом циклоспорина, у пациента после пересадки почки
Общие клинические характеристики гипертрофии десны под воздействием лекарственных препаратов (табл. 4) у разных пациентов имеют некоторые особенности (в зависимости от генетической предрасположенности) (Hassell & Hefti, 1991; Seymour et al., 1996), тенденцию чаще встречаться во фронтальном отделе (Hassell & Hefti, 1991; Seymour et al., 1996), более высокую распространенность в младших возрастных группах (Esterberg & White, 1945; Rateitschak-Pluss et al., 1983; Hefti et al., 1994), возникновение в течение 3 мес после приема лекарственного препарата (Hassell, 1981; Hassell & Hefti, 1991; Seymour, 1991; Seymour & Jacobs, 1992), что, как правило, в первую очередь наблюдается в области сосочков (Hassell & Hefti, 1991).
Вне зависимости от того, сопровождается ли гипертрофия резорбцией костной ткани, она не связана с утратой прикрепления или потерей зубов (Hassell & Hefti 1991; Seymour et al., 1996). Кроме того, все перечисленные препараты вызывают клинические повреждения и гистологические изменения, неотличимые друг от друга (Hassell & Hefti, 1991; Seymour et al., 1996).
Влияние зубного налета на развитие гипертрофии десны вследствие приема лекарственных средств в организме человека полностью не выяснено (Hassell & Hefti, 1991). Однако, скорее всего, тяжесть поражения зависит от гигиены полости рта пациента (Steinberg & Steinberg, 1982; Addy et al., 1983; Hassell et al., 1984; Tyldesley & Rotter, 1984; Daley et al., 1986; McGaw et al., 1987; Modeer & Dahllof, 1987; Yahia et al., 1988; Barclay et al., 1992).
Первое описание лекарственного средства, вызвавшего гипертрофию десны, было сделано в 1939 г., и это был фенитоин (Kimball, 1939). Фенитоин, который используется для постоянного контроля эпилептических припадков, вызывает гипертрофию десны приблизительно у 50% пациентов, использующих этот препарат (Angelopoulous & Goaz, 1972). Одна известная теория этиологии фенитоин-ассоциированной гипертрофии десны предполагает, что разрастание соединительной ткани — результат многогранного взаимодействия биологии фибробластов, метаболизма соединительной ткани, воспаления, факторов роста и цитокинов в среде, зависящей от комплексного взаимодействия генов (Hassell & Hefti, 1991; Gulati, 2012).
В качестве медикаментов, влияющих на гипертрофию десны, также были определены блокаторы кальциевых каналов. Они представляют класс препаратов, воздействующих, главным образом, на потенциал-зависимые Са2+-каналы, расположенные в плазматической мембране, и, как правило, назначаются в качестве гипотензивного, противоаритмического и антиангинального средства. В 1984 г. впервые было отмечено влияние блокаторов кальциевых каналов на гипертрофию десны (Ramon et al., 1984) и распространенность поражений десны, которые выявлялись при приеме этих препаратов приблизительно в 20% случаев (Barclay et al., 1992). При этом нифедипин был первым блокатором кальциевых каналов, связанным с гипертрофией десны (Ellis et al., 1999).
В настоящее время механизм(ы) гипертрофии десны в ответ на прием блокаторов кальциевых каналов все еще исследуется, но эти препараты могут непосредственно воздействовать на соединительную ткань десны, стимулируя рост фибробластов, а также увеличивая продукцию матрикса соединительной ткани (Fu et al., 1998).
К последней группе лекарственных средств, которые были связаны с гипертрофией десны, относится циклоспорин, мощный иммунорегуляторный препарат, используемый, главным образом, для предотвращения отторжения органа-трансплантата (Seymour & Jacobs, 1992). Клинические признаки гипертрофии десны, вызванной циклоспорином, были впервые описаны в 1983 г. (Rateitschak-Pluss et al., 1983). Циклоспорин влиял на 25-30% пациентов, принимавших этот препарат (Hassell & Hefti, 1991; Seymour et al., 1987).
Гипотезы, объясняющие, почему циклоспорин вызывает гипертрофию десны, разнообразны, но ведущая, предполагает, что его основной метаболит, гидроксициклоспорин (М-17), в сочетании с исходным соединением стимулирует пролиферацию фибробластов (Mariotti et al., 1998). Это увеличение числа клеток в сочетании с уменьшением разрушения соединительной ткани десны (Hassell & Хефти, 1991), возможно, приводит к чрезмерному накоплению ВМ в гипертрофированной под влиянием циклоспорина десне (Seymour, 2006).
б) Гингивиты, вызванные приемом оральных контрацептивов. Оральные контрацептивы представляют один из наиболее широко используемых классов лекарственных средств в мире. Раннее начало менструаций у девочек привело к пересмотру социальных норм и вопросов планирования семьи, поэтому увеличилось использование оральных контрацептивов у подростков и молодых взрослых для уменьшения нежелательных беременностей. В числе клинических случаев описывается гипертрофия десны, вызванная приемом оральных контрацептивов здоровыми женщинами при отсутствии данной патологии в анамнезе (Lynn, 1967; Kaufman, 1969; Sperber, 1969).
Во всех случаях гипертрофия десны регрессировала, когда прекращалось или снижалось использование оральных контрацептивов. Ранние клинические исследования показали, что женщины, использующие гормональные противозачаточные препараты, имели более высокий уровень воспаления десен, по сравнению с женщинами, которые не использовали эти средства (Lindhe & Bjorn, 1967; El-Ashiry et al., 1970; Pankhurst et al., 1981). Кроме того, долговременное использование оральных контрацептивов может повлиять на уровень прикрепления тканей пародонта (Knight & Wade, 1974). Все исследования эффекта оральных контрацептивов до начала 1980-х годов касались значительно более высоких концентраций, чем используемые в настоящее время. Более позднее клиническое исследование влияния низких доз оральных контрацептивов на воспаление десен у молодых женщин не выявило воздействия этих гормональных препаратов на десневую ткань (Preshaw et al., 2001).
Кроме того, в межгрупповом исследовании — Национальном исследовании состояния здоровья и питания (NHANES) III, не удалось показать связь между низкими дозами оральных контрацептивов и развитием гингивита (Taichman & Eklund, 2005). Из этих данных следует, что современные низкодозовые композиции оральных контрацептивов не оказывают вреда для здоровья пародонта (Preshaw, 2013).
