Пузырчатка — группа нарушений, при которых аутоантитела к компонентам базальной мембраны приводят к отслойке эпителия от соединительной ткани. Буллезная пузырчатка влияет преимущественно на кожу, но может произойти и вовлечение слизистых оболочек рта (Brooke, 1973; Hodge et al., 1981). Если поражены только слизистые оболочки, часто используют термин «доброкачественная пузырчатка слизистых оболочек» (ДПСО).
Термин «рубцовая пузырчатка» применяют для описания субэпителиального буллезного заболевания, при котором поражение ограничивается ртом или глазами, реже другими слизистыми оболочками. Этот термин считают спорным при поражениях в полости рта, так как, как правило, такие повреждения не приводят к образованию рубцов, которые представляют собой важную особенность поражений в области глаз (Scully et al., 1998b).
Теперь очевидно, что ДПСО включает группу заболеваний, характеризующихся иммунной реакцией с участием аутоантител, направленных против различных антигенов в области базальной мембраны (Scully, Laskaris, 1998). Эти антигены были идентифицированы как гемидесмосомы, или компоненты светлых пластинок (Leonard et al., 1982, 1984; Manton, Scully, 1988; Domloge-Hultsch et al., 1992, 1994).
В сыворотке крови больных с поражениями полости рта идентифицируют интегрин α6 (Rashid et al., 2006). Кроме того, в патогенез заболевания могут быть вовлечены комплемент-опосредованные межклеточные деструктивные процессы (Eversole, 1994). Однако механизм запуска этих реакций до сих пор не обнаружен.
Рисунок 30. Доброкачественная пузырчатка слизистой оболочки, затрагивающая прикрепленную десну обеих челюстей. Поражения похожи на эритему и напоминают эритематозные поражения при красном плоском лишае. Они вызывают боль при гигиенических процедурах в полости рта и приеме пищи
Рисунок 31. Доброкачественная пузырчатка слизистой оболочки с интактными и лопнувшими десневыми буллами
Рисунок 32. Доброкачественная пузырчатка слизистой оболочки с геморрагическими десневыми буллами. Пациент использует хлоргексидин для каждодневного снятия зубного налета
Рисунок 33. Доброкачественная пузырчатка слизистой оболочки. Поражение глаза с образованием рубцов вследствие сращения конъюнктивы и слизистой оболочки глаза
Большинство пострадавших пациентов составляют женщины, средний возраст которых 50 лет и старше (Shklar, McCarthy, 1971). Вовлечение рта в ДПСО почти неизбежно; как правило, полость рта бывает первым местом активизации заболевания (Silverman et al., 1986; Gallagher, Shklar, 1987). В процесс могут быть вовлечены любые области слизистой оболочки полости рта, но основное проявление ДПСО — десквамативное поражение десны, представляющее собой интенсивные эритемы на прикрепленной десне (Laskaris et al., 1982; Silverman et al., 1986; Gallagher, Shklar, 1987) (рис. 30).
Воспалительные изменения, как всегда, если они не вызваны налетом, могут распространяться по всей ширине десны и даже над мукогингивальным соединением. При натирании десны могут образовываться буллы (Dahl, Cook, 1979). Это явление обозначают как положительный симптом Никольского, оно вызвано нарушением адгезии эпителия к соединительной ткани. Интактные волдыри часто имеют желтоватый цвет, могут быть и геморрагическими (рис. 31, 32). Это опять-таки происходит из-за отделения эпителия от соединительной ткани и разрыва сосудов внутри волдырей. Как правило, после разрыва буллы язва быстро покрывается фибрином.
Иногда можно обнаружить края незакрепленного эпителия вследствие разрыва буллы. У некоторых пациентов могут быть вовлечены другие слизистые оболочки. Особенно требуют внимания поражения глаз, поскольку образование рубцов способно привести к слепоте (Williams et al., 1984) (рис. 33).
Отделение эпителия от соединительной ткани в области базальной мембраны — основная диагностическая черта ДПСО. Неспецифическая воспалительная реакция — вторичный гистологический признак. Кроме того, отличить ДПСО от других везикулобуллезных заболеваний, в частности пузырчатки, которая представляет угрозу для жизни, помогает иммуногистохимическое исследование.
В подавляющем большинстве случаев в зоне базальной мембраны находятся комплексы С3, IgG, а иногда и других иммуноглобулинов, а также фибрин (Laskaris, Nicolis, 1980; Daniels, Quadra- White, 1981; Manton, Scully, 1988). Важно отобрать в биоптат околоочаговые ткани, так как в противном случае в пределах пораженной ткани можно не заметить характерные черты (Ullman, 1988). Циркулирующие иммуноглобулины не всегда обнаруживают в очагах ДПСО путем непрямой иммунофлюоресценции (Laskaris, Angelopoulos, 1981).
Тем не менее исследование показало, что у 75% из 20 пациентов с пузырчаткой в полости рта фенотип без рубцевания характеризовался наличием циркулирующих аутоантител против молекулы ВР180, что указывает на важную роль этого белка в качестве антигена-мишени при данном типе пузырчатки с изолированным поражением полости рта (Calabresi et al., 2007).
Терапия состоит из профессионального бережного удаления зубного налета и индивидуального обучения нежному, осторожному ежедневному контролю зубного налета с использованием хлоргексидина. При необходимости назначают глюкокортикоиды местно. Что касается всех хронических воспалительных заболеваний слизистых оболочек полости рта, гигиенические процедуры очень важны, так как контроль инфицирования бактериями зубного налета может привести к значительному снижению активности болезни и нивелированию симптоматики.
Важно также предотвратить развитие утраты прикрепления тканей из-за пародонтита у пациентов, испытывающих трудности с поддержанием гигиены полости рта (Tricamo et al., 2006). Тем не менее заболевание носит хронический характер, и формирование новых булл неизбежно у большинства пациентов. Глюкокортикоиды лучше наносить в виде пасты на ночь, чтобы уменьшить воспалительную реакцию.
