Различные заболевания кожи и слизистых оболочек сопровождаются проявлениями на тканях десны, иногда в виде десквамации или ее изъязвления. Наиболее важны в этом плане плоский лишай, пемфигоид, пузырчатка обыкновенная, эритема и СКВ.
Красный плоский лишай полости рта — наиболее распространенное заболевание кожи и слизистых оболочек с поражением десен. Поражения могут локализоваться на коже и в полости рта, а у некоторых пациентов также на других слизистых оболочках. В ряде случаев изолированно страдают либо кожа, либо слизистые оболочки полости рта.
Поражение полости рта довольно распространено, сопутствующие очаги на коже у пациентов с поражением слизистой оболочки рта выявляют в 5-44% случаев (Andreasen, 1968; Axell, Rundquist, 1987). Заболевание может вызывать сильный дискомфорт и обладать предраковым потенциалом (Holmstrup, 1992), что важно учитывать при диагностике, лечении пациентов и последующем регулярном наблюдении (Holmstrup et al., 1988; Mattson et al., 2002; Mignogna et al., 2007).
Распространенность красного плоского лишая на слизистой оболочке рта (КЛПР) в различных популяциях составляет 0,1-4% (Scully et al., 1998а). Заболевание может беспокоить пациентов в любом возрасте, хотя оно редко дебютирует в детстве (Scully et al., 1994).
Повреждения кожи характеризуются папулами с белыми прожилками (стрии Викхема) (рис. 16). Зуд бывает общим симптомом, к наиболее частым местам локализации относятся сгибательные поверхности рук, бедер и шеи. В подавляющем большинстве случаев поражения кожи исчезают спонтанно через несколько месяцев, что резко контрастирует с поражениями в полости рта, которые, как правило, сохраняются в течение многих лет (Thorn et al., 1988).
Для КЛПР характерно разнообразие клинических появлений. К ним относятся следующие:
• папулы (рис. 17);
• сетка (рис. 18, 19);
• налет (рис. 20);
• атрофическая эритема (рис. 21-25);
• язвы (рис. 26, см. рис. 22);
• пузыри (буллы) (рис. 27).
Рисунок 16. Поражения кожи при красном плоском лишае. Папулы с нежными белыми стриями
Рисунок 17. Папулезное поражение слизистой оболочки полости рта справа при красном плоском лишае
Рисунок 18. Красный плоский лишай полости рта. Сетчатое поражение слизистой оболочки нижней губы. Белые прожилки называют стриями Викхема
Рисунок 19. Красный плоский лишай полости рта. Сетчатые поражения десны в области премоляра (внизу слева) и области моляра
Рисунок 20. Красный плоский лишай полости рта. Поражение в виде налета на верхнечелюстной десне
Рисунок 21. Красный плоский лишай полости рта. Эритематозные поражения десен верхней и нижней челюсти. Раньше их называли десквамативным гингивитом. Краевая десна имеет нормальный цвет в области верхних резцов, она отличается от поражения, вызванного индуцированным налетом
Рисунок 22. Красный плоский лишай полости рта. Эритематозное и язвенное поражения десны верхней челюсти
Рисунок 23. Красный плоский лишай полости рта. Эритематозное и сетчатое поражения десны верхней челюсти. Существует несколько типов поражений, которые часто присутствуют одновременно
Рисунок 24. Красный плоский лишай полости рта. Эритематозное и сетчатое поражения в области нижней левой собачьей ямки. Зубной налет вызывает обострение красного плоского лишая в полости рта, а эритематозные поражения негативно влияют на гигиенические процедуры. Это может привести к порочному кругу, который стоматолог должен попытаться разорвать
Одновременное присутствие нескольких типов поражения — общий признак (Thorn et al., 1988). Наиболее характерные клинические проявления заболевания — белые папулы (см. рис. 17) и белые жилки (рис. 28, см. рис. 18, 19, 26), часто образующие сетчатый рисунок (Thorn et ah, 1988), как правило, с обеих сторон (Ingafou et al., 2006). Иногда эритематозные и язвенные поражения называют эрозивными (Rees, 1989).
Папулезные, сетчатые бляшкоподобные поражения, как правило, не вызывают значительных симптомов, в то время как эритематозные и язвенные элементы приводят к боли различной интенсивности, особенно при гигиенических процедурах в полости рта и приеме пищи. КЛПР может быть затронута любая область слизистой оболочки рта, но поражения часто меняют клиническое проявление и степень выраженности на протяжении многих лет. Такие изменения могут повлечь за собой развитие поражений бляшкоподобного типа, которые клинически неотличимы от лейкоплакии полости рта. Это может привести к усложнению диагностической задачи, если исчезают другие, более характерные поражения КЛПР (Thorn et al., 1988).
Характерная гистопатологическая особенность КЛПР — субэпителиальное, лентовидное накопление лимфоцитов и макрофагов, характерных для реакции гиперчувствительности типа IV (Eversole et al., 1994). Эпителий характеризуется гиперортокератозом или гиперпаракератозом и разрушением базальных клеток с перемещением лимфоцитов в базальные и парабазальные слои клеток (Eversole, 1995).
Инфильтрирующие В-лимфоциты представляют собой CD4- и CD8-позитивные клетки (Buechner, 1984; Walsh et al., 1990; Eversole et al., 1994). Другая характерная черта — присутствие телец Сиватта, которые представляют собой дикератозные базальные клетки. Общие иммуногистохимические характеристики поражений при КЛПР включают наличие фибрина в зоне базальной мембраны, возможные скопления IgM, С3, С4, С5. Ни один из этих признаков не считают специфичным для КЛПР (Schiodt et al., 1981; Kilpi et al., 1988; Eversole et al., 1994).
Субэпителиальная воспалительная реакция в поражениях при КЛПР предположительно возникает из-за присутствия неустановленного антигена в соединительной зоне между эпителием и соединительной тканью или компонентов базальных эпителиальных клеток (Holmstrup, Dabelsteen, 1979; Walsh et al., 1990; Sugerman et al., 1994). При красном плоском лишае описан специфичный антиген, выявленный в шиповатом слое кожных поражений (Camisa et al., 1986). Однако, по всей видимости, он не играет существенной роли в развитии патологических очагов в полости рта, поскольку редко идентифицируется в них.
До сих пор остается открытым вопрос о том, является КЛПР собирательной группой этиологически различных заболеваний с общими клиническими и гистологическими признаками или отражает сущность болезни, характеризующейся IV типом аллергической реакции на антиген в области базальной мембраны. Клинический диагноз основан на наличии папулезных или сетчатых поражений. Диагноз можно подтвердить гистопатологически при выявлении гиперкератоза, дегенеративных изменений базальных клеток и субэпителиального воспаления с преобладанием лимфоцитов и макрофагов (Holmstrup, 1999).
Неопределенная основа диагностики КЛПР приводит к тому, что в ряде пограничных случаев, например при так называемых лихеноидных поражениях в полости рта, трудно установить окончательный диагноз (Thornhill et al., 2006). Судя по всему, наиболее распространены лихеноидные поражения в области контакта с зубными реставрациями (Holmstrup, 1991)(см. далее в этой главе). Другие типы лихеноидных поражений в полости рта связаны с различными группами лекарственных средств, в том числе антималярийными хинином и хинидином, нестероидными противовоспалительными средствами, тиазидными диуретиками, солями золота, пеницилламином, а также β-адреноблокаторами (Scully et al., 1998а).
Реакция «трансплантат против хозяина» также характеризуются лихеноидными проявлениями. Группа лихеноидных поражений в полости рта связана с системными заболеваниями, включая болезни печени (Fortune, Buchanan, 1993; Bagan et al., 1994; Carrozzo et al., 1996). Особенно показательны такие проявления в Южной Европе и Японии, где гепатит С был обнаружен в 20-60% случаев лихеноидных поражений в полости рта (Bagan et al., 1994; Gandolfo et al., 1994; Nagao et al., 1995).
Несколько последующих исследований показали, что КЛПР связан с увеличением риска развития рака в полости рта до 0,5-2% (Holmstrup et al., 1988; Mattson et al., 2002; Ingafou et al., 2006; Mignogna et al., 2007).
Рисунок 25. Красный плоский лишай полости рта. Эритематозное и сетчатое поражения десны верхней челюсти справа у пациента, использующего электрическую зубную щетку, которая травмирует десневой край. Физическая травма приводит к обострению эритематозных поражений и боли
Рисунок 26. Красный плоский лишай полости рта. Эритематозные и язвенные/сетчатые поражения в области резцов верхней и нижней челюсти. Эта 48-летняя женщина страдала от серьезного дискомфорта во время приема пищи, жидкости и чистки зубов
Рисунок 27. Красный плоский лишай полости рта. Буллезное/сетчатое поражение небной слизистой оболочки слева
Рисунок 28. Вид полости рта того же пациента, что и на рис. 25, после изменения процедуры чистки зубов на не травмирующую десневой край. Боль уже не беспокоит пациента
Рисунок 29. Вид полости рта того же пациента, что и на рис. 26, после лечения пародонта и удаления зубов с глубокими карманами. Индивидуальная программа гигиенических мероприятий в полости рта обеспечивала бережное тщательное удаление зубного налета в течение 3 мес. Эритематозные/ язвенные поражения зажили, исчезли симптомы заболевания
Когда в процесс вовлечена десна, наиболее важная часть лечебного режима — атравматичное тщательное удаление зубного налета, что приводит к значительному улучшению у многих пациентов (Holmstrup et al., 1990) (рис. 29, см. рис. 25, 26, 28). Индивидуальные гигиенические процедуры в полости рта с целью эффективного удаления зубного налета без травматического воздействия на десневую ткань показаны всем пациентам с лихеноидными симптомами.
В случае постоянных болей, как правило, связанных с атрофией и язвенными поражениями, может быть необходимо противогрибковое лечение, если в очагах присутствуют дрожжевые грибы, что выявляют в 37% случаев КЛПР (Krogh et al., 1987). При наличии боли, которая не исчезает при указанном выше лечении, следует использовать местные глюкокортикоиды, предпочтительно в виде пасты или мази, 3 раза в день в течение нескольких недель. Тем не менее в таких случаях очень часто возникают рецидивы, поэтому периодическое лечение может потребоваться в течение продолжительного периода времени.
