МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Воспаления десен грибкового поражения

Грибковые инфекции слизистой оболочки полости рта включают такие заболевания, как аспергиллез, бластомикоз, кандидоз, кокцидиоидоз, криптококкоз, гистоплазмоз, мукороз и паракокцидиоидоз (Scully et al., 1998b), но некоторые из этих инфекций очень редкие и не все проявляются как гингивит. Данный раздел посвящен кандидозу и гистоплазмозу, способным вызвать заболевания десен.

а) Кандидоз. Из полости рта человека выделяют различные виды грибов рода Candida, в том числе С. albicans, С. glabrata, С. krusei, С. tropicalis, С. parapsilosis и С. guillermondii (Cannon et al., 1995). Наиболее распространенная грибковая инфекция слизистой оболочки полости рта — кандидоз, в основном вызываемый С. albicans (Scully et al., 1998b). C. albicans относится не только к комменсалам полости рта, но и к оппортунистическим патогенам. Распространенность носительства С. albicans в полости рта у здоровых взрослых людей колеблется от 3 до 48% (Scully et aL, 1995), существенные колебания возникают из-за различий в исследованных популяциях и используемых методиках.

Доля С. albicans в общей дрожжевой популяции полости рта может достигать 50-80% (Wright et aL, 1985). Протеиназа-положительные штаммы С. albicans вызывают заболевание (Negi et al., 1984; Odds, 1985) с поражением ороговевшего эпителия, например на десне. Проникновение в эпителий и усиление его отшелушивания связаны с синтезом гиалуронидазы.

Воспаления десен грибкового поражения
Рисунок 7. Псевдомембранозный кандидоз в области верхнечелюстных десен и слизистой оболочки у ВИЧ-серопозитивного пациента. После удаления налета с очагов поражения остается слегка кровоточащая поверхность
Воспаления десен грибкового поражения
Рисунок 8. Эритематозный кандидоз прикрепленной десны нижней челюсти у ВИЧ-серопозитивного пациента. Переходная складка десны не видна
Воспаления десен грибкового поражения
Рисунок 9. Тот же пациент, что и на рис. 8, после местного противогрибкового лечения. Видна переходная складка десны
Воспаления десен грибкового поражения
Рисунок 10. Хронический эритематозный кандидоз прикрепленной десны в области резцов верхней челюсти

Инфицирование С. albicans обычно происходит как следствие снижения защиты организма хозяина (Holmstrup, Johnson, 1997), в том числе иммунодефицита (Holmstrup, Samaranayake, 1990) (рис. 7-9), снижения секреции слюны, курения и лечения с помощью глюкокортикоидов, но может быть и результатом широкого спектра предрасполагающих факторов. Возникновение кандидоза полости рта может выступать в качестве предвестника иммунной и вирусологической недостаточности у ВИЧ-инфицированных, получавших лечение антивирусными препаратами (Miziara, Weber, 2006). Дисбактериоз в полости рта, в частности после терапии антибиотиками широкого спектра действия, также может привести к кандидозу.

Однако эти предрасполагающие факторы часто трудно идентифицировать. Инфекции могут носить как поверхностный, так и системный характер. Кандидозная инфекция слизистой оболочки рта, как правило, выглядит как поверхностное поражение, но у ослабленных пациентов нередки и системные инфекции.

У здоровых людей кандидоз полости рта редко проявляется в виде очагов на десне. Это вызывает удивление с учетом того, что С. albicans часто выявляют в поддесневой флоре у больных тяжелым пародонтитом (Slots et al., 1988). Наиболее частая клиническая характеристика десневых кандидозных инфекций — покраснение прикрепленной десны, часто с зернистой поверхностью (рис. 10).

Типы манифестации инфекции на слизистой оболочке рта включают псевдомембранозный кандидоз (также известный как «молочница» у новорожденных), эритематозный кандидоз, бляшечная и бородавчатая формы кандидоза (Holmstrup, Axell, 1990). При псевдомембранозном кандидозе поражения выглядят как белые пятна (см. рис. 7), которые можно снять со слизистой оболочки инструментом или марлей. При этом на месте пятна остается слегка кровоточащая поверхность. Псевдомембранозный тип кандидоза, как правило, не сопровождается какими-либо серьезными симптомами. Эритематозные повреждения можно обнаружить в любом месте слизистой оболочки рта (см. рис. 10).

Интенсивные красные поражения, как правило, вызывают боль, иногда сильную. Бляшковидный кандидоз в полости рта обычно развивается у курильщиков и выглядит как белесые бляшки, которые не поддаются удалению. В этих случаях обычно нет никаких симптомов, и поражение клинически неотличимо от лейкоплакии. Бородавчатая форма кандидозного поражения на десне возникает редко. Ее характеризуют слегка выступающие узелки белого или красноватого цвета (Holmstrup, Axell, 1990).

Диагноз «кандидоз» можно поставить на основании исследования культуры, мазка и биопсии. Микроорганизм легко культивируется на среде Никерсона при комнатной температуре в стоматологических кабинетах. Микроскопическое исследование мазков, взятых с очагов поражений, — еще одна простая диагностическая процедура, выполняемая либо как прямое исследование с помощью фазово-контрастной микроскопии, либо путем световой микроскопии мазков, окрашенных реактивом Шиффа или по Граму. Среди масс десквамированных клеток в большом количестве выявляют мицелий-формирующие клетки в форме гиф или псевдогиф и бластоспоры.

Поскольку у здоровых людей часто встречается носительство в полости рта С. albicans, позитивная культура и мазок не обязательно означают кандидоз как заболевание (Rindum et al., 1994). Для надежной диагностики необходимы количественная оценка микологических культур и наличие клинических изменений, соответствующих указанным выше типам повреждений. Диагноз может быть также подтвержден при идентификации гиф или псевдогиф в биоптатах из очагов поражения.

Местное лечение включает применение фунгицидов: нистатина, амфотерицина В или миконазола. Нистатин можно использовать в виде пероральной суспензии. Он не всасывается, поэтому не противопоказан беременным и кормящим. Миконазол существует в виде орального геля. Не следует употреблять его во время беременности, он может взаимодействовать с антикоагулянтами и фенитоином. Лечение тяжелой или генерализованной форм также включает системные противогрибковые препараты, такие как флуконазол.

б) Линейная эритема десны. Линейную эритему десны рассматривают как десневое проявление иммуносупрессии. Она характеризуется четким линейным эритематозным ободком, ограниченным свободной десной (Holmstrup, 1999) (рис. 11). Поражение характеризуется воспалением, интенсивность которого непропорционально количеству зубного налета. Нет патологических карманов и утраты прикрепления. Еще одна особенность этого типа поражения заключается в том, что оно не очень хорошо реагирует на улучшение гигиены полости рта или очистку от зубного камня (ЕС Clearinghouse on Oral Problems, 1993), и диагноз следует заподозрить, если поражение не исчезает после удаления зубного налета при первичном посещении (Umadevi et al., 2006). Величина десневого ободка на пострадавших участках зависит от употребления табака (Swango et al., 1991).

Воспаления десен грибкового поражения
Рисунок 11. Линейная десневая эритема десны верхней челюсти. Красный ободок вдоль десневого края, не реагирующий на обычную терапию

При исследованиях на 15% пораженных участках первоначально отмечали кровоточивость при зондировании, на 11% — спонтанное кровотечение (Winkler et al., 1988), однако в настоящее время ключевой особенностью линейной десневой эритемы считают отсутствие кровоточивости при зондировании (Robinson et al., 1994).

В некоторых исследованиях различных групп ВИЧ-инфицированных пациентов выявлена распространенность гингивита с «ленточным узором» 0,5-49% (Klein et al., 1991; Swango et al., 1991; Barr et al., 1992; Laskaris et al., 1992; Masouredis et al., 1992; Riley et al., 1992; Ceballos-Salobrena et al., 1996; Robinson et al., 1996). Такой разброс частоты отражает некоторые из проблем, связанных с нестандартизованнымн диагностикой и отбором обследуемых групп. Несколько исследований, проведенных в независимых группах пациентов, показали, что гингивит с ленточной или точечной маргинальной эритемой встречается относительно редко у ВИЧ-инфицированных и, вероятно, бывает его клиническим проявлением не чаще, чем в общей популяции (Drinkard et al., 1991; Friedman et al., 1991).

Интересно отметить, что в британском исследовании не зарегистрировано преобладания эритемы в виде красного ободка у ВИЧ-инфицированных пациентов, но диффузная и точечная эритемы встречались гораздо чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у неинфицированных людей (Robinson et al., 1996). Таким образом, красный десневой ободок как клинический признак был не столь тесно связан с ВИЧ-инфекцией.

Есть признаки того, что кандидоз — основа в некоторых случаях воспаления десен, включая линейную десневую эритему (Winkler et al., 1988; Robinson et al., 1994), но в исследованиях обнаружена микрофлора, содержащая как С. albicans, так и ряд пародонтопатогенных бактерий, состав которых отмечают и при стандартном пародонтите, т.е. Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum и Campylobacter rectus (Murray et al., 1988, 1989, 1991). При использовании ДНК-зондов доля положительных участков при ВИЧ-ассоциированном гингивите по сравнению с соответствующими очагами гингивита у ВИЧ-серонегативных пациентов для A. actinomycetemcomitans составила соответственно 23 и 7%, для Р. gingivalis — 52 и 17%, для Р. intermedia — 63 и 29%, для С. rectus — 50 и 14% (Murray et al., 1988, 1989, 1991).

С. albicans выделили из культуры приблизительно на 50% участков ВИЧ-ассоциированного гингивита, на 26% непораженных участков у ВИЧ-серопозитивных больных и на 3% здоровых участков ВИЧ-серонегативных пациентов. Частое выделение и патогенная роль С. albicans могут быть связаны с высоким уровнем дрожжевых грибов в слюне и слизистой оболочке рта у ВИЧ-инфицированных (Tylenda et al., 1989).

Интересно, что при гистопатологическом исследовании биоптатов из зоны ободка не выявлен воспалительный инфильтрат, однако обнаружено повышенное количество кровеносных сосудов, что объясняет красный цвет поражений (Glick et al., 1990). Неполная воспалительная реакция ткани хозяина может быть причиной отсутствия реакции на традиционное лечение.

Некоторые заболевания имеют клинические признаки, схожие с таковыми при линейной десневой эритеме и не исчезающие после улучшения гигиены полости рта и санации. Красный плоский лишай полости рта часто проявляется воспалительным красным ободком прикрепленной десны (Holmstrup et al., 1990), а иногда и пемфигоид слизистых оболочек (Pindborg, 1992), и эритематозные поражения, вызванные почечной недостаточностью из-за появления в слюне аммиака вследствие высокой концентрации мочевины.

Контролируемые исследования предоставляют мало информации о лечении. Традиционная терапия, дополняемая полосканием 0,12% хлоргексидина (хлоргексидина глюконата), 2 раза в день обеспечивает значительное улучшение после 3 мес лечения (Grassi et al., 1989). Выше было отмечено, что линейная десневая эритема в некоторых случаях может быть связана с наличием Candida. В соответствии с этим выводом клинические наблюдения указывают на то обстоятельство, что улучшение часто зависит от успешной эрадикации штаммов Candida в полости рта: это приводит к исчезновению характерных проявлений (Winkler et al., 1988). Следовательно, рекомендуют исследование на наличие грибов (в культуре или мазке) с последующей противогрибковой терапией в случае выявления Candida.

в) Гистоплазмоз. Гистоплазмоз — гранулематозное заболевание, вызываемое Histoplasma capsulation, почвенным сапрофитом, который встречается в основном в кале птиц и кошек. Заражение характерно для Северо-Восточной, Юго-Восточной Азии, середины Атлантики и центральных штатов США. Также заболевание встречается в Центральной и Южной Америке, Индии, Восточной Азии и Австралии. Гистоплазмоз — наиболее частый системный микоз в США. Распространяется с помощью аэробных спор, образующихся из мицелиальных форм микроорганизма (Rajah, Essa, 1993). У здорового в остальном человека инфекция протекает субклинически (Anaissie et al., 1986). Клинические проявления включают острый и хронический легочный гистоплазмоз, а также распространенную форму, которая чаще развивается у пациентов с иммунодефицитом (Cobb et al., 1989).

Воспаления десен грибкового поражения
Рисунок 12. Гингивальный гистоплазмоз с потерей тканей пародонта вокруг второго премоляра
Воспаления десен грибкового поражения
Рисунок 13. Вид десны того же пациента, что и на рис. 12. На язычной стороне десны видно изъязвление в глубокой части кратерообразного поражения

Поражения полости рта отмечают у 30% пациентов с легочным гистоплазмозом и 66% больных диссеминированной формой (Weed, Parkhill, 1948; Loh et al., 1989). Очаги в полости рта могут быть локализованы в любой области слизистой оболочки (Chinn et al., 1995), чаще всего на десне (Hernandez et al., 2004). Поражение появляется как узловое или папиллярное образование, позже может изъязвляться с потерей десневой ткани и болью (рис. 12, 13). Иногда гранулематозное поражение по клиническим признакам может напоминать злокачественную опухоль (Boutros et al., 1995). Диагностика основана на клинической картине и гистопатологическом и/ или культуральном исследовании. Лечение включает системную противогрибковую терапию.

- Также рекомендуем "Воспаления десен наследственной природы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.11.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.