При планировании значительных эстетических вмешательств чрезвычайно важно спрогнозировать результат лечения. Диагностический анализ - основа будущей терапии. Однако он должен быть простой и рациональной процедурой. Если рассматривается возможность внесения неочевидных изменений, то желательно общаться с пациентом, используя наиболее конкретные примеры, что позволит избежать даже малейшего недопонимания.
На этой стадии диагностики новый объем тканей зубов должен быть одобрен пациентом, это результирует усилия врача по воссозданию формы зуба, его размера и длины. В традиционном протезировании (полными коронками) предварительное препарирование зуба обычно предшествует изготовлению диагностического шаблона, который используется непосредственно в качестве временной реставрации. При работе с адгезивной керамической реставрацией (АКР) такой вариант планирования лечения невозможен.
Из-за малой толщины винира и консервативности подхода препарирование зуба тесно связано с окончательным объемом реставрации. Поэтому препарированию должны предшествовать оценка in vivo и полное утверждение макета пациентом.
Самый простой метод включает изготовление акрилового макета непосредственно во рту пациента (или на интактной рабочей модели) из самоотверждающихся материалов, нанесенных на неподготовленные поверхности зубов при помощи силиконового шаблона с восковой модели (рис. 7l-5-7t). Впоследствии пациент может легко оценить этот съемный макет.
Прямой акриловый макет. Сначала следует изготовить жесткий и точный силиконовый шаблон. Силикон наносится на диагностическую модель (7l), затем немедленно при помощи гидравлического пресса, компактора (7m) или нагнетательного бака приложить к нему давление, превышающее 4 атм. Шаблон должен перекрывать по крайней мере по 1 зубу с каждой стороны от измененного сегмента, но нёбные поверхности должны остаться открытыми, что позволит устранить избыток материала на нёбной поверхности (7n). Чтобы предотвратить адгезию акриловой пластмассы к существующим реставрациям и десне, на зубы и окружающие мягкие ткани необходимо нанести толстый слой вазелина (7о), нёбная поверхность и межзубные промежутки должны быть залеплены липким воском. Затем силиконовый шаблон частично заполняется жидким материалом (например, New Outline, Anaxdent), при этом поверхность материала становится матовой (7р). Затем шаблон прикладывается к зубам и удерживается в таком положении (7q), пока материал полностью не затвердеет (шаблон обычно достаточно тонок и может быть поврежден при преждевременном удалении), операционное поле охлаждается при помощи обильного промывания.
Акриловый макет с покрытием 4 резцов (7r-7t; вид до начала лечения показан для сравнения). Его можно легко удалить, введя скейлер интерпроксимально. Съемный акриловый макет передается пациенту для длительной оценки. Его можно также зафиксировать, вытравив участок эмали, что уменьшит испытательный срок до нескольких дней. В комбинации с информацией, полученной от пациента в конце исследования, макет помогает обнаружить дефекты десен и соседних зубов и провести оптимизацию окружения для будущих АКР.
Очень точный силиконовый шаблон можно изготовить, прочно прижав материал к модели, а затем немедленно в ходе отверждения подвергнуть его воздействию давления на уровне приблизительно 4 атм (рис. 7m). Таким образом, силиконовый шаблон обретет повышенную жесткость, которая облегчает обработку и изменение положения (что, в свою очередь, обеспечит лишь небольшой избыток материала).
Необходимо описать часто возникающую ситуацию. Когда пациент в первый раз увидит макет, то он, вероятно, пожалуется на чрезмерную величину зубов. Эта реакция нормальна и понятна. Процесс износа зубов продолжается долгие годы; изменения длины и формы зубов прогрессируют медленно, резко не меняя улыбку пациента. И в том случае, когда этому длительному дегенеративному процессу противодействует быстрая реставрационная процедура (макет), обусловливающая значительные изменения улыбки, пациент может быть удивлен.
Усовершенствованный прямой макет. У этого пациента была запланирована установка четырех АКР на резцы верхней челюсти. Сначала была выполнена обычная последовательность действий для изготовления макета: закрытие нёбных поверхностей и межзубных промежутков липким воском, изоляция зубов и мягких тканей толстым слоем вазелина (9а), помещение акриловой пластмассы в силиконовый шаблон (9b), установка шаблона на зубы и прижатие пальцами до полимеризации (9е). Макет оставляют на месте его установки, а тонкий слой избыточной пластмассы удаляют скальпелем путем прорезывания вдоль десневой борозды (9d, 9е). Затем макету была придана индивидуальность путем инфильтрации интерпроксимальной зоны коричневыми светополимеризующимися пигментами (Kolor Plus, Kerr), что позволило создать эффект разделенных зубов (9f). После высушивания межзубной пигментации макет был глазирован при помощи полимера с низкой вязкостью (Skin Glaze, Anaxdent) и полимеризован. Чтобы получить полноценный глянец (9h), требуется дополнительная светополимеризация через слой глицеринового геля (9g). Только теперь макет можно извлечь; аккуратно снимите акриловую пластмассу скейлером (9i). Макет тонок и хрупок, его можно передать пациенту в контейнере от фотопленки (9j).
Пациентке объяснили, как вставлять и извлекать макет при помощи ногтей (9к, 9l). Макет помог получить новые формы: симметричность и уменьшение соотношения ширины и высоты коронки (ср. 9m и 9n), а также правильное сочетание зубного ряда с губами (ср. 9о и 9р), лицом и индивидуальностью пациентки (ср. 9q и 9r). Пациентка была довольна, но мы обсудили некоторые изменения, которые были впоследствии перенесены на финальные АКР. Несколько фотографий макета были переданы пациентке и использовались для описания этих изменений (9s). Окончательное фото с АКР (9t).
Таким образом, следует сообщить пациенту, что объективная эстетическая оценка потребует клинического наблюдения в течение нескольких дней. При этом макет передается пациенту для оценки на 1-2 нед. Работа с тонким акриловым макетом требует соблюдения определенных требований (см. рис. 9k-9l). Кроме того, макет при необходимости может быть временно зафиксирован на протравленных участках эмали. В ходе следующего визита пациент обычно чувствует себя более комфортно и может обсудить изменения с большей степенью объективности.
Коррекция формы коронки до изготовления макета. Вид до начала лечения демонстрирует комбинированные показания для установки керамических виниров: реституция выступающего положения резца и реставрация сломанных коронок (8а-8с). Изношенные композитные реставрации на вестибулярной и резцовой поверхностях в интервале от правого центрального резца до левого клыка верхней челюсти, а также на правом центральном и латеральном резцах нижней челюсти. Обратите внимание на наклон центральных резцов верхней челюсти (8b). Цель лечения была определена при помощи аддитивной восковой модели. В полость рта были помещены разделенные силиконовые шаблоны (8d, 8е). Обратите внимание на изменение положения и смещение средней линии (межрезцовая линия), а также на недостаток пространства для макета (головки стрелок), особенно на уровне левого центрального и латерального резцов. Эти области были отмечены, при этом была произведена коррекция существующих композитных реставраций (8f), что позволило создать адекватное пространство для изготовления прямого акрилового макета (8g). Тонкая съемная временная реставрация (8h, 8i) была передана пациентке для ношения в течение 1 нед. Если необходимо, макет можно зафиксировать композитом при условии точечного протравливания эмали. При помощи этого простого метода были получены существенные улучшения, что позволило воссоздать правильную длину зубов и линию улыбки (8i, 8j).
Моделирование нижней губы при помощи макета. Восстановление выступающего положения резца, сформированное макетом, часто сопровождается коррекцией (естественным изменением контура) нижней губы; сравните плоскую линию губы в исходном варианте (8k) с контурированной губой в «день макета» (8l), а также с еще более контурированной губой неделю спустя (8m). Модификации окончательного результата можно обсуждать, используя фотографии макета «до и после», которые были представлены пациентке (8n, 8o). В данном случае удалось определить, что пациентка ожидала более мягких/округлых форм. Препарирование зуба осуществлялось по силиконовому шаблону. Из-за своего вестибулярного расположения левый центральный резец должен быть подвергнут более интенсивному препарированию (8р). На других зубах сокращение объема тканей было минимальным. По сравнению с диагностическим макетом на окончательных снимках зубов и улыбки (8q-8s), выполненных сразу после процедуры, видны объективные изменения. Соответствующая ситуация через 3 года клинического наблюдения (8t). Обратите внимание на стабильность и здоровье мягких тканей. По улыбке пациентки и по ее лицу можно сказать о ее удовлетворенности и абсолютной интеграции реставраций (8r).
В некоторых случаях наблюдалась коррекция положения нижней губы под влиянием макета (см. рис. 8), что подчеркивает важность точного соблюдения хронологии.
Так как этот метод не отнимает много времени, то можно вносить изменения в первоначальную диагностическую модель и использовать новый шаблон. Пациенту можно передать для обсуждения фотографии макета (см. рис. 8n и 8o). Фактическое препарирование зубов выполняется только после официального одобрения пациентом макета.
Непрямой диагностический макет для чрезвычайно требовательного пациента. Восстановление эстетических и функциональных характеристик передних зубов было основной движущей силой при установке АКР у этого пациента (10а). Поскольку обычный прямой макет не удовлетворил пациента, было выполнено предварительное препарирование зубов и получение оттисков (10b; клиническая ситуация непосредственно перед получением окончательных оттисков), которые позволили создать непрямой шаблон, точно воспроизводящий форму диагностической восковой модели (10с). В рамках сэндвич-техники использовались акриловые материалы с различной полупрозрачностью (подобные эмали и дентину) (10d). Из-за несовместимости осей, по которым должна производиться вставка конструкции в полость рта, макет был разделен на 3 части (10е). Эти временные реставрации были фиксированы при помощи прозрачного временного цемента. 3 акриловых элемента макета были соединены и зафиксированы в своем положении при помощи нанесения жидкого композита на нёбную часть межзубных промежутков.
Как видно по улыбке пациентки (10f, 10g; ср. 10f с приложенной исходной фотографией) и ее лицу (10h), при помощи этого непрямого диагностического шаблона врачу удалось добиться ее доверия, и она была довольна результатом. Так как дополнительного препарирования зубов не потребовалось, финальные керамические реставрации были созданы без дополнительных клинических этапов, при этом использовались интактные оригинальные одинарные зуботехнические штампы (10i). Окончательный вид после установки АКР (10j-10l).
Макет также можно изготовить непрямым методом в зуботехнической лаборатории, что позволит учесть более сложные результаты и характеристики (см. рис. 10).
Как для прямых, так и для непрямых методов мы рекомендуем использовать простые акриловые материалы вместо композитных или других более жестких аналогов, которые могут быть слишком ломкими. Самополимеризующиеся пластмассы обладают оптимальными для макетирования свойствами из-за их эластичности и легкости в обращении.
