Показания для керамических виниров на жевательных зубах
Запросы пациентов и интерес врачей к эстетической реставрации не ограничиваются передними зубами. В результате за последнее десятилетие значительное развитие получила техника адгезивной реставрации жевательных зубов с имитацией естественного цвета зуба.
Принципы биомиметики, которые обсуждались для передних зубов, могут с таким же успехом применяться к молярам и премолярам. Следует помнить о следующем принципе биомеханики: как и в случае изгибов коронки для передних зубов, контур бугорков представляет собой самую важную биомеханическую характеристику задних зубов.
Основной прогресс был достигнут в ходе исследования и понимания параметров контура бугорка и пластической деформации, которые являются ключевыми аспектами при создании комплекса зуб-реставрация. Субклиническая микродеформация бугорков, т.е. деформация ниже порога обследования, была обнаружена в начале 1980-х годов исследователями Douglas и Morin и соавт., и теперь считается, что контур бугорков интактных задних зубов обусловливается их морфологией и окклюзией.
Реставрационные процедуры могут увеличить подвижность бугорков под окклюзионной нагрузкой, которая, в свою очередь, может привести к снижению прочности, усталостному перелому и растрескиванию зуба. Такая информация позволила значительно продвинуться в разработке методов повышения сопротивления перелому зубов при помощи различных форм полного или частичного покрытия и позже - при помощи консервативных адгезивных методов.
Целостность краевого гребня представляет собой важную анатомическую особенность, ограничивающую изгиб бугорковой части, который является самым важным определяющим фактором жесткости и прочности коронки жевательного зуба.
Небольшие и средние замещения тканей зуба при помощи прямых композитных реставраций. На данном моляре аппроксимальные гребни не повреждены, что является идеальным показанием для прямой реставрации при помощи композитов (16а). Произведено препарирование полости путем экскавации кариеса (16b) и скашивания краев (16с).
Композит наслаивался при помощи сэндвич-техники, включающей основание с эмалеподобным оттенком (16d), которое характеризуется насыщенной окраской и покрывается более прозрачными материалами (16е).
Можно последовательно воссоздавать каждый бугорок и анатомический сегмент (16f), что позволяет создать функциональную жевательную поверхность со сложной морфологией (16g-16i). Окончательная обработка реставрации значительно упрощена; финальные контуры и блеск можно с легкостью получить, используя «самодельный» зубчатый диск SofLex (ЗМ) (16j-16l).
Прямая композитная реставрация 7 лет спустя. Фотография до замены старой амальгамовой пломбы (17а), а также через 7 лет наблюдения после вмешательства (17b). Пигментация реставрации очень похожа на выкрашивание естественных окклюзионных фиссур соседних зубов.
На увеличенной фотографии не видно изменений края реставрации, и отмечается превосходное поведение материала (17c). Клинический успех можно приписать ограниченному объему замененной ткани зуба.
Большое число жевательных зубов можно лечить ультраконсервативно при помощи прямых композитных реставраций, особенно если интактны аппроксимальные гребни, что обеспечивает биомеханическую целостность коронки зуба (рис. 16 и 17).
Сравнительно низкий модуль упругости большинства композитных материалов не может полностью компенсировать потерю прочных проксимальных эмалевых гребней, особенно в случае обширных реставраций 2-го класса. В таких ситуациях, особенно когда требуется воссоздание бугорковой структуры, лучшим методом лечения является изготовление непрямых керамических вкладок/накладок. Адекватная жесткость керамики позволяет полностью восстановить прочность коронки.
Имеющиеся на данный момент композиты страдают не только от низкого модуля упругости и ограниченной прочности, но и от высокого теплового расширения; в этом контексте их использование в качестве пломбировочного материала для значительных дефектов окклюзионных и несущих зон выглядит сомнительным.
Окклюзионный винир жизнеспособного зуба с короткой клинической коронкой после 5-летней службы. Сравнительный снимок МКК и керамической накладки (18а). Преимущество использования накладки для этого моляра с короткой клинической коронкой очевидно: зуб по-прежнему жизнеспособен и без проблем функционирует 5 лет (18b, 18c; на данный момент - 8 лет).
Обратите внимание: на момент установки не существовало эффективных дентинных адгезивов. Клинический успех был достигнут исключительно за счет адгезии к краевой эмали.
Консервативная замена амальгамовых пломб керамической накладкой - 7 летнее наблюдение. Недостаточный объем ткани бугорков (19а) послужил оправданием полного покрытия зуба, но его жизнеспособность была сохранена. Окончательный вид керамической накладки на разделенной модели (19b) и после адгезивной фиксации (19c).
Крупный план после более чем 7 лет клинического наблюдения без вмешательств (19d; на данный момент - 10 лет). И в данном случае на момент установки не существовало эффективных адгезивных средств для фиксации к дентину. Клинический успех был достигнут исключительно за счет адгезии к краевой эмали.
В случае полного окклюзионного покрытия жизнеспособных зубов с короткой клинической коронкой показаны непрямые полные керамические накладки (оверлеи) (рис. 18 и 19).
Процедуры изготовления таких жевательных АКР соответствуют этапам, которые описаны в главе 8 для передних АКР: немедленное нанесение дентинного адгезива (до получения оттиска) и использование обычного светополимеризующегося композита в качестве связующего вещества. При этом подходе можно не использовать двухфазный композитный цемент, так как АКР обладают достаточной транслюценцией для эффективной светополимеризации композита. Обязательное строгое соблюдение этой последовательности позволяет избежать возникновения постоперационной чувствительности зуба.
Как указывалось в разделе, посвященном показаниям типа III для изготовления передних АКР, использование АКР (керамических накладок и оверлеев) для реставрации жевательных зубов - это действительно разумный способ избежать традиционного протезирования, которое потребует депульпирования и хирургического удлинения коронки. Движущими силами современной терапевтической стоматологии являются максимальное сохранение естественной ткани зубов и биомиметика.
