При купировании боли у отдельного пациента опытный врач должен индивидуализировать план лечения, учитывая общие принципы эндодонтии, механизмы гиперальгезии и стратегии устранения боли в зависимости от особенностей отдельного пациента (например, анамнеза, параллельного приема лекарств).
Эффективное устранение эндодонтической боли начинается с постановки правильного диагноза, полноценного стоматологического лечения и медикаментов.
Требования к эффективному управлению болью:
1. Диагностика.
2. Полноценное стоматологическое лечение.
3. Медикаменты:
- Подготовка к лечению с НПВП или парацетамолом по показаниям.
- Использование анестетиков длительного действия по показаниям.
- Использование гибкого плана назначений.
- Назначение «по часам», а не «по требованию».
Исчерпывающие обзоры диагностики и полноценного стоматологического лечения (например, разрез и дренирование, пульпэктомия) представлены в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Как описано ранее в отдельных статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), купирование эндодонтической боли должно фокусироваться на устранении периферических механизмов гиперальгезии и аллодинии.
Для этого обычно требуется лечение, устраняющее и уменьшающее причинные факторы (например, бактериальные и иммунологические). Например, пульпотомия и пульпэктомия связаны с существенным уменьшением жалоб пациентов на боль по сравнению с уровнем боли до лечения. Тем не менее фармакотерапия часто требуется для того, чтобы уменьшить продолжающуюся стимуляцию ноцицепторов (например, НПВП, местные анестетики) и подавить гиперальгезию центрального происхождения (например, НПВП, опиоиды).
а) Подготовка к лечению. Значимая эффективность приема НПВП перед лечением была доказана во многих исследованиях, но не во всех. Обоснованием для назначения НПВП до лечения является блокирование развития гипералгезии путем уменьшения сигналов от периферических ноцицепторов. Для пациентов, которые не могут принимать НПВП, премедикация парацетамолом также показала уменьшение постоперативной боли. Пациентам можно проводить подготовку за 30 мин до вмешательства, используя НПВП (например, 400 мг ибупрофена или 100 мг флурбипрофена) или парацетамол 1000 мг.
б) Местные анестетики длительного действия. Второй фармакологический подход к купированию боли — использование местных анестетиков пролонгированного действия, таких как бупивакаин и ропи-вакаин. В клинических исследованиях выявили, что местные анестетики длительного действия не только обеспечивают анестезию в процессе манипуляций, но и значимо земедляют наступление боли после лечения по сравнению с местными анестетиками на основе лидокаина.
Проводниковая анестезия местными анестетиками пролонгированного действия показана для уменьшения боли после лечения на период от 2 до 7 дней, поскольку афферентная блокада ноцицепторов может вызвать центральную гиперальгезию. Анальгезирующий эффект от местных анестетиков длительного действия наиболее заметен при проводниковом, чем при инфильтрационном введении, но врач также должен быть осведомлен о связанных с данными препаратами нежелательных эффектах.
в) Гибкий план. Третьим фармакологическим подходом является использование гибкого плана назначения анальгетиков (рис. 1). Гибкий план назначений служит для уменьшения как постоперационной боли, так и побочных эффектов. С учетом этих целей стратегия врача двойственная: 1) достичь максимально эффективной дозировки ненаркотического анальгетика (НПВП или парацетамол для пациентов, которые не могут принимать НПВП) и 2) в редких случаях, когда пациент все еще испытывает боль средней или большой силы, рассмотреть добавление препаратов, которые увеличат аналгетический эффект НПВП.
Рисунок 1. Гибкая стратегия аналгезии.
Из-за своей прогностической ценности наличие предоперационной боли или механической аллодинии может быть показателем того, что следует рассмотреть применение препаратов в комбинации с НПВП.
Большинство, но не все, исследований сообщает о том, что комбинация НПВП с 1000 мг парацетамола (т.е. без опиоидов) обеспечивает примерно вдвое большее аналгетическое действие, чем только НПВП. Применение 600 мг ибупрофена с 1000 мг парацетамола обеспечило значимое облегчение боли после эндодонтического лечения по сравнению только с ибупрофеном или с плацебо (рис. 2). Однако в последнем исследовании болеутоляющее действие сочетания 600 мг ибупрофена и 1000 мг парацетамола не отличалось от действия только парацетамола.
Рисунок 2. Сравнение комбинации 600 мг ибупрофена с 10ОО мг парацетамола только с ибупрофеном или плацебо у пациентов с постэндодонтической болью.
В исследованиях также выявили, что параллельное назначение НПВП и комбинированного препарата парацетамола с опиоидом обеспечивает значимо большую аналгезию, чем просто НПВП. Одновременный прием НПВП и парацетамола, как выясняется, хорошо переносится, без заметного увеличения побочных эффектов или изменений в фармакокинетике.
В случаях от умеренной до сильной боли может потребоваться применение НПВП с опиоидом. Для сочетания НПВП и опиоидов и получения аналгетического эффекта от обоих препаратов используют 2 основных метода. Первый включает чередующийся режим приема НПВП с сочетанием парацетамола и опиоида. Сочетание ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) и опиоидов в этом переменном графике не используется из-за возможности взаимодействия НПВП и ацетилсалициловой кислоты (Аспирина).
Второй метод включает применение одного препарата, содержащего комбинацию НПВП и опиоида. Например, таблетка викопрофена содержит ибупрофен (200 мг) и гидрокодон (7,5 мг). Исследования, посвященные постоперационной боли, показали, что такое сочетание было на 80% более эффективно, чем просто ибупрофен (200 мг), при почти неизменной частоте побочных эффектов. Другие опиоды также могут быть добавлены к НПВП для усиления болеутоляющего эффекта. Таблетка, содержащая 400 мг ибупрофена и 10 мг оксикодона, обеспечивает значимо большую аналгезию, чем только ибупрофен. Исследование, посвященное боли после эндодонтического лечения, продемонстрировало кратковременный эффект сочетания флурбипрофена с трамадолом. Также оценивались другие сочетания НПВП и опиоидов.
Тем не менее результаты клинических исследований применения НПВП отдельно и в сочетании с парацетамолом (см. рис. 2) предполагают, что комбинации с опиоидами могут потребоваться довольно редко.
Не всем пациентам требуется одновременный прием НПВП и комбинации парацетамол-опиоид или комбинации НПВП с опиоидом. Базовой предпосылкой к гибкому плану назначений является то, что назначаемый анальгетик отвечает нуждам пациента. Основным преимуществом гибкого плана является то, что врач готов к тем редким случаям, когда для увеличения эффективности купирования боли требуется дополнительная фармакотерапия. Как упоминалось ранее, гиперальгезия до лечения может быть показанием для более расширенной фармакотерапии. При выборе комбинации различных анальгетиков врач должен удостовериться, что режим приема не превышает максимальную дневную дозировку любого из выбранных препаратов.
г) Будущие направления. Доноры оксида азота (NO), ингибирующие ЦОГ, новый класс НПВП, имеют оксид азота-донорный фрагмент. Эти препараты, известные также как NO-НПВП, были разработаны с идеей о том, что высвобождающийся NO приведет к улучшению тонуса сосудов и кровотока в слизистых, тем самым снижая нежелательное влияние НПВП на слизистую оболочку ЖКТ и артериальное давление. Несмотря на то что NO-НПВП еще не одобрены FDA, они могут стать доступными в ближайшем будущем.
Сегодня в соответствии с результатами клинических использованй анальгетики используют в дозах, которые обеспечивают желаемый уровень облегчения боли с приемлемым профилем побочных эффектов. После приема препараты всасываются и доставляются к месту действия, где они взаимодействуют со своими функциональными целями. Затем они подвергаются метаболизму и, в конечном счете, выведению. Все этапы этого пути находятся под влиянием множества внешних и генетических факторов. Возможность предсказать, как геном пациента может повлиять на эффективность применяемого анальгетика, изучается в области фармакогеномики боли (для обзора ознакомьтесь с работой Rollason и соавт.).
Одним из примеров, значимых для купирования боли в стоматологии, является изменяющаяся эффективность кодеина в отдельной популяции. Многие анальгетики метаболизируются системой печеночных ферментов цитохрома Р450 (СУР), и гены, кодирующие их биосинтез, уже обнаружены. Кодеин является пролекарством, которое деметилируется с образованием морфина, отвечающего за аналгетический эффект. Деметилирование катализируется ферментом цитохром P402D6. Установлено, что от 6 до 7% населения Кавказа имеют неработающую мутантную аллель CYP2D6, что затрудняет у них метаболизм кодеина до морфина. Такие пациенты могут знать по прошлому опыту, что для них кодеин неэффективен, и могут потребовать использовать другую (обычно более сильнодействующую) форму наркотического препарата.
Врач может заподозрить наркоманоподобное поведение, хотя на самом деле такой просьбе есть биохимическое объяснение. Принимая во внимание текущее положение клинического анализа дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), нетрудно представить то время, когда быстрая (у кресла) оценка генома приведет к конкретным рекомендациям по назначению анальгетика.
д) Резюме. Информация и рекомендации, приведенные в данной статье на сайте, были отобраны, чтобы помочь врачу в купировании острой эндодонтической боли. Клиническое мышление также должно учитывать другие источники информации — анамнез пациента, сопутствующий прием лекарств, природу боли и комплексный план лечения — при определении оптимальных способов облегчения боли пациента. Эффективный подход к управлению эндодонтической болью требует интеграции общих принципов механизмов боли и купирования боли с тщательной, индивидуализированной клинической оценкой.
