Антибиотики для профилактики боли после эндодонтического лечения зуба
Поскольку в развитие эндодонтических клинических случаев апикального периодонтита вовлечены микроорганизмы, врачи, проводящие эндодонтическое лечение, обеспокоены частотой возникновения инфекции после лечения или обострения. Назначение антибиотиков для предотвращения подобных ситуаций может иметь смысл, однако применение антибиотиков противоречиво по нескольким причинам.
Во-первых, чрезмерное назначение антибиотиков, особенно в случаях, когда они не показаны, привело к увеличению бактериальной устойчивости и сенсибилизации пациентов.
Во-вторых, антибиотики ошибочно назначались пациентам, испытывавшим сильную боль в витальных зубах (т.е. когда маловероятно, что микроорганизмы являлись причинным фактором околокорневой боли).
В-третьих, даже когда микроорганизмы, вероятно, присутствуют, данные контролируемых клинических исследований лишь немного или вообще не поддерживают гипотезу о том, что антибиотики уменьшают боль.
В серии клинических испытаний была проведена оценка эффективности профилактического применения системных антибиотиков в предотвращении обострений после эндодонтического лечения. Предполагая, что частота инфекционных обострений после эндодонтического лечения составляет 15%, Morse и соавт. произвольно назначали профилактическую дозу пенициллина или эритромицина пациентам после эндодонтического лечения зубов с диагнозом «некроз пульпы» или «хронический перирадикулярный периодонтит» (плацебо не использовалось).
Результаты показали, что общая частота обострений составила 2,2%, при этом не выявлено разницы между пенициллином и эритромицином. Похожие результаты были получены в исследовании, где эндодонтическое лечение проводили студенты-стоматологи (вместо частнопрактикующих врачей). Результаты показали частоту обострений в 2,6%, при этом статистически значимой разницы между пенициллином и эритромицином отмечено не было. Однако ни оригинальное, ни последующее исследование не являлись рандомизированным и плацебо-контролируемым клиническим исследованием, что является весьма существенным для клинических рекомендаций, поскольку в целом рандомизированные контролируемые исследования не обнаруживают аналгетических преимуществ антибиотиков, в то время как открытые исследования и исследования исторического контроля часто сообщают о сильном действии.
Для того чтобы установить, изменило ли время назначения антибиотика вероятность возникновения обострений и боли, не связанной с обострениями, исследователи проанализировали компоненты двух отдельных проспективных исследований с участием пациентов, которые проходили эндодонтическое лечение зубов с некротизированной пульпой и хроническим перирадикулярным периодонтитом. В первом исследовании профилактически применяли пенициллин; в другой работе пациенту предписывали начать прием пенициллина (или эритромицина при аллергии на пенициллин) при появлении первых признаков отека.
Авторы пришли к заключению, что профилактический прием антибиотиков более предпочтителен по сравнению с приемом пациентом антибиотика при первых признаках инфекции.
В другом исследовании похожего дизайна сравнивали частоту обострений при профилактическом применении цефалоспорина или эритромицина. При объединении и ретроспективном сравнении с данными предыдущих исследований авторы пришли к выводу, что антибиотики, назначенные с целью профилактики, в т.ч. цефалоспорины, значимо уменьшали частоту обострений в эндодонтических клинических случаях некроза пульпы и хронического перирадикулярного периодонтита. Однако результаты данного исследования были поставлены под сомнение из-за отсутствия параллельных групп, принимающих плацебо, и использования исторического контроля.
В мультицентровом клиническом исследовании, состоящем из двух частей, 588 последовательно поступивших пациентов принимали 1 из 9 препаратов или плацебо и находились под наблюдением в течение 72 ч после лечения. Результаты показали, что ибупрофен, кетопрофен, эритромицин, пенициллин и пенициллин + метилпреднизолон значимо уменьшали выраженность боли в течение первых 48 ч после лечения. Во второй части исследования была проведена оценка возникновения постпломбировочной боли после обтурации тех же зубов из первой части работы. Несмотря на то что в этой части участвовали только 411 из первоначальных 588 пациентов, после завершения пломбирования им в произвольном порядке назначали те же препараты или плацебо. Частота постоперационной боли после обтурации была ниже (5,83%), чем после очистки и формирования (21,76%) системы корневых каналов, а в контроле за постпломбировочной болью не обнаружили значимых различий между различными препаратами и плацебо.
Walton и Chiappinelli были обеспокоены тем, что предыдущие исследования были неконтролируемыми, ретроспективными или проводились с участием разных групп пациентов в разное время и с разными условиями лечения. Они провели рандомизированное проспективное двойное слепое клиническое исследование, чтобы проверить гипотезу о том, что антибиотик (например, пенициллин) может предотвратить обострение после эндодонтического лечения. 80 пациентов с зубами с некротизированной пульпой и хроническим перирадикулярным периодонтитом были произвольно разделены на 3 группы. В первых двух группах пенициллин или плацебо применяли за 1 ч до и через 6 ч после индивидуальных назначений в соответствии с правилами двойного слепого исследования. После завершения индивидуальных назначений, включавших очистку, формирование и по возможности обтурацию системы корневых каналов, пациенты заполняли опросник через 4, 8, 12, 24 и 48 ч.
По частоте обострений, боли или отечности не было обнаружено значимых различий между тремя группами. Авторы пришли к выводу, что профилактическое использование пенициллина не эффективно для постпломбировочной боли или обострений и не следует рутинно использовать пенициллин для профилактики у пациентов, проходящих эндодонтическое лечение зубов с некротизированной пульпой и хроническим перирадикулярным периодонтитом.
В другом рандомизированном проспективном плацебо-контролируемом исследовании группа ученых изучала, уменьшает ли дополнительный прием пенициллина симптомы или укорачивает период восстановления неотложных пациентов с некрозом пульпы и острым апикальным абсцессом. Пациентов случайным образом разделили на группы для приема пенициллина, плацебо или не давали медикаментов. При помощи визуально-аналоговой шкалы пациенты затем оценили постоперационную боль и припухлость в течение 72 ч. Между тремя группами не было выявлено значимой разницы. Восстановление наступало только в результате эндодонтического лечения.
Хорошо известно, что антибиотики могут быть показаны для лечения инфекций эндодонтического происхождения. Тем не менее обзор доступной литературы показывает, что профилактическое применение противопоказано пациентам со здоровым иммунитетом при отсутствии системных признаков инфекции и наличии припухлости в преддверии полости рта. Результаты контролируемых клинических исследований свидетельствуют о том, что антибиотики приносят мало или не эффективны для уменьшения боли в этих условиях, но они могут быть показаны пациентам с нарушениями иммунитета и пациентам с системными признаками и симптомами инфекции, либо при распространении инфекции в фасциальные пространства головы и шеи.
