Советы по дополнительной анестезии у пациентов с пульпитом
У неотложных пациентов с диагнозом «симптоматический необратимый пульпит» в качестве метода обезболивания применяется стандартная мандибулярная анестезия. Пациент отмечает стандартные признаки (онемение губы и притупленное ощущение в зубе или в квадранте). После изоляции начинается препарирование полости. Когда бор находится в пределах эмали, пациент ничего не чувствует.
Как только бор входит в дентин, пациент ощущает острую боль (иногда этого не происходит до обнажения пульпы). Очевидно, что обезболивание пульпы неполное и требуется дополнительная анестезия. Ниже представлена полезная информация об анестезии у таких эндодонтических пациентов.
а) Успех мандибулярной анестезии у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом. В клинических эндодонтических исследованиях боковых зубов нижней челюсти у пациентов с необратимым пульпитом выявили, что анестезия наступает только в 14-57% случаев. Для данной группы пациентов артикаин не имеет преимуществ перед лидокаином, как и бупивакаин, по данным статистики.
Некоторые авторы предположили, что 2 карпулы анестетика лучше, чем одна. Однако другие не обнаружили статистически значимой разницы между объемом в одну и 2 карпулы. Помимо этого, во многих исследованиях, где применяли 2 карпулы, частота успешности анестезии такая же, как и при использовании одной карпулы.
Концентрация адреналина в 2% лидокаине, вероятно, не влияет на успех анестезии у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом.
Наступление анестезии первого моляра нижней челюсти: сравнение комбинации внутрикостной анестезии 2% лидокаином с адреналином 1:100 000 и мандибулярной анестезии с только мандибулярной анестезией. Результаты определялись по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию пульпы на максимальных настройках (процент от 80 показаний) в течение 60 мин. Сочетанная техника была значимо лучше во всем постинъекционном периоде.
б) Успех инфильтрационной анестезии в области моляров верхней челюсти у пациентов с необратимым пульпитом. В клинических эндодонтических исследованиях инфильтрационной анестезии в зоне боковых зубов верхней челюсти у пациентов с необратимым пульпитом выявили, что успех достигается только в 54-88% случаев. Несмотря на то что некоторые авторы обнаружили различия между артикаином и лидокаином, другие исследователи эти данные не подтвердили.
в) Бессимптомный необратимый пульпит против симптоматического обратимого пульпита. У пациентов со спонтанными болями и испытывающих умеренную или сильную боль при неотложном визите (симптоматический необратимый пульпит) успешность мандибулярной анестезии меньше, чем у пациентов, не имеющих спонтанных болей или испытывающих боль только при стимуляции зуба (бессимптомный необратимый пульпит). Важно различать этих пациентов, поскольку вероятность наступления анестезии у них различна.
г) Дополнительные техники:
1. Инфильтрационная анестезия:
- Дополнительная щечная, язычная или щечно-язычная инфильтрационная анестезия артикаином. Несмотря на то что инфильтрационная анестезия артикаином эффективна в терапевтической стоматологии в качестве дополнения к мандибулярной анестезии, ее применение для зубов, требующих эндодонтического лечения, не приводит к предсказуемому обезболиванию пульпы. Вероятность успеха, по данным исследований, варьировалась от 38 до 84%, при этом большинство работ сообщают о вероятности успеха <60%.
Инфильтрация лидокаином с щечной стороны также неэффективна (65% успеха).
Сама по себе инфильтрационная анестезия с щечной или с щечной и язычной стороны (или после мандибулярной анестезии) не приводит к полному обезболиванию пульпы. Поэтому для дополнительного обезболивания предпочтение отдается внутрикостной и ИЛ-анестезии, а ВП-анестезия показана в тех случаях, когда внутрикостное или ИЛ-введение оказывается неэффективным.
Средняя концентрация лидокаина в плазме крови при внутрикостном и инфильтрационном введении. Между обеими техниками не выявлено статистически значимых различий на всем протяжении времени.
2. Внутрикостная анестезия:
- Успех при симптоматическом необратимом пульпите. В случаях, когда внутрикостная анестезия использовалась в качестве дополнительной при необратимом пульпите, отмечалась высокая вероятность успеха (около 90%). Не выявлено различий между артикаином и лидокаином. У 3% мепивакаина вероятность успеха достигала 80% и увеличивалась до 98% при его повторном внутрикостном введении.
Первичное дополнительное введение 0,45-0,9 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 было успешным для 79% жевательных зубов нижней челюсти. Повторное внутрикостное введение оставшегося объема карпулы увеличивало вероятность успеха до 91%. Таким образом, первоначальное введение от 1/4 до 1/2 объема карпулы 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 оказалось менее эффективным, чем первичное введение целой карпулы.
Несмотря на то что некоторые авторы предполагают, что только внутрикостная анестезия успешно обезболивает пациентов с необратимым пульпитом, предположение является сомнительным.
- Успех анестезии в симптоматичных зубах с полностью некротизированной пульпой и рентгенопрозрачными участками. Ни в одном исследовании не изучали применение внутрикостной анестезии у пациентов с симптоматичными зубами, полностью некротизированной пульпой и рентгенопрозрачными участками. В предварительном исследовании, проведенном в штате Огайо, распределение раствора анестетика для таких зубов было очень болезненным, и исследование пришлось завершить.
- Успех анестезии в частично жизнеспособных зубах. Внутрикостную анестезию необходимо применять на зубах, в которых коронковая пульпа некротизирована, корневая — витальная или частично витальная, а на рентгенограмме может отмечаться расширение периодонтальной щели. Наличие чувствительности к горячему и холодному в анамнезе должно дифференцировать это состояние от обострения некротизированного зуба (феникс-абсцесс).
- Боль при внутрикостном введении у пациентов с необратимым пульпитом. Обычно при использовании системы Stabident у бессимптомных пациентов отмечается низкая частота возникновения умеренной боли при перфорации и распространении раствора. Более высокая частота отмечалась, когда систему использовали для внутрикостной анестезии в области боковых зубов нижней челюсти с симптоматическим необратимым пульпитом. До 9% пациентов сообщали о средней и сильной боли после перфорации, а от 5 до 31% отмечали от средней до сильной болезненности при распространении раствора анестетика.
При использовании системы X-Tip 48% пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом испытывали боль от умеренной до высокой силы при перфорации, и 27% чувствовали умеренную боль при распространении раствора. Пациенты с необратимым пульпитом могут испытывать кратковременную, но умеренную или сильную боль при перфорации и распределении раствора при использовании как системы Stabident, так и системы X-Tip. Более высокая оценка боли по сравнению с бессимптомными зубами, вероятно, связана с существующей периферической или центральной сенсибилизацией, которая приводит к увеличению болевой чувствительности и предоперационной тревожности.
- Длительность анестезии зубов нижней челюсти. Дополнительная внутрикостная анестезия у пациентов с необратимым пульпитом при использовании систем Stabident или X-Tip обеспечивала обезболивание во время всего процесса экстирпации.
Наступление анестезии первого моляра нижней челюсти: сравнение комбинации внутрикостной анестезии 3% мепивакаином и мандибулярной анестезии с только мандибулярной анестезией. Результаты определялись по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию пульпы на максимальных настройках (процент от 80 показаний) в течение 60 мин. Сочетанная техника была значимо лучше на протяжении примерно 30 мин.
3. Интралигаментарная анестезия:
- Успех. Общий успех дополнительной ИЛ-анестезии в достижении обезболивания пульпы для эндодонтического лечения варьирует от 50 до 96%. При использовании ИЛ-анестезии в качестве первичной техники обезболивания вероятность успеха составляла 50-79%. При неуспешности первого ИЛ-введения повторная инъекция приводит к успеху в 92% случаев. Похожие результаты были получены и другими исследователями. ИЛ-анестезия неэффективна для передних зубов нижней челюсти. Кроме того, успешность дополнительной ИЛ-анестезии ниже, чем дополнительной внутрикостной анестезии.
- Успех интралигаментарной анестезии с использованием компьютерной системы доставки местного анестетика у симптоматичных пациентов с необратимым пульпитом. Дополнительная ИЛ-анестезия, выполненная при помощи КСДМА в области жевательных зубов нижней челюсти с диагнозом «необратимый пульпит» после неуспешности мандибулярной анестезии, обеспечила 56% вероятность наступления обезболивания [319]. Такие результаты несколько разочаровывают, поскольку КСДМА должна была обеспечить ИЛ-доставку примерно 1,4 мл раствора анестетика путем последовательного поддержания точной скорости тока жидкости.
- Дискомфорт при введении. При использовании ИЛ-анестезии в качестве дополнительного метода обезболивания симптоматичных витальных зубов (т.е. с симптоматическим необратимым пульпитом) пациент может ощущать умеренную боль. Следует предупреждать пациентов об этом.
- Избирательная анестезия. Несмотря на то что некоторые утверждают, что ИЛ-анестезию можно использовать для дифференциальной диагностики зубов с пораженной пульпой, экспериментальные исследования показали, что при ИЛ-анестезии в области одного зуба эффект может распространяться и на соседние зубы. Таким образом, ИЛ-анестезию не следует применять для дифференциальной диагностики.
- Длительность. При использовании ИЛ-анестезии в качестве дополнительного метода обезболивания для эндодонтического лечения врач должен работать довольно быстро и быть готовым к повторному введению анестетика при уменьшении действия анестезии.
4. Внутрипульпарная анестезия. Примерно в 5-10% нижних жевательных зубов с необратимым пульпитом дополнительная внутрикостная или ИЛ-анестезия, даже повторная, не обеспечивает полного обезболивания; болезненность сохраняется при вхождении в пульпу. Это является показанием для ВП-анестезии.
Главный недостаток ВП-анестезии заключается в том, что вкол иглы и введение анестетика осуществляют напрямую в витальную и очень чувствительную пульпу; такая анестезия часто умеренно или очень болезненная. Поскольку исследования в области эндодонтии предлагают более успешные методики обезболивания, ВП-анестезию следует применять только после того, как все другие методы окажутся неэффективными. Еще одним недостатком данной техники является возможная длительность обезболивания пульпы (от 15 до 20 мин). Весь объем тканей пульпы необходимо удалить очень быстро и на правильную рабочую длину во избежание возвращения болевых ощущений во время инструментальной обработки.
Еще одним недостатком является то, что для непосредственного введения пульпа, очевидно, должна быть обнажена. Проблемы с обезболиванием зачастую возникают до вскрытия полости зуба, еще во время работы в пределах дентина.
Преимуществом ВП-анестезии является то, что она обеспечивает полное обезболивание, если выполняется под высоким давлением. Эффект наступает моментально, для выполнения анестезии не требуется специальных игл или шприцов. Описание данной методики можно найти во многих превосходных учебниках по эндодонтии. Как было сказано выше, высокое давление является главным фактором в достижении успешной ВП. Пассивного введения раствора анестетика в полость зуба недостаточно, так как раствор не проникает вглубь пульпы.
Видео №1: методика инфильтрационной анестезии в стоматологии
Видео №2: методика интрасептальной анестезии в стоматологии
Видео №3: методика интралигаментарной анестезии в стоматологии
