Применение наркотиков (опиоидных анальгетиков) в стоматологии
Опиоиды являются мощными анальгетиками и часто применяются в стоматологии в сочетании с парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) или ибупрофеном. Большинство клинически доступных опиоидов активируют мю-опиоидные рецепторы в нескольких важных областях мозга и на афферентных нейронах. Исследования показывают, что они активируют периферические опиоидные рецепторы в пульпе зуба и что только ИЛ-введение морфина существенно уменьшает боль у эндодонтических пациентов и в других участках воспалительной боли.
По всей видимости, существуют гендерные различия в восприимчивости, как минимум, к каппа-опиоидным агонистам. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании женщины, принимавшие комбинацию пентазоцина и налоксона, испытывали существенно меньшую постоперативную эндодонтическую боль, чем мужчины, принимавшие те же препараты.
Несмотря на то что опиоиды очень эффективны в качестве болеутоляющих средств при средней и сильной боли, их применение в целом ограничено из-за их нежелательных побочных эффектов, к которым можно отнести тошноту, рвоту, головокружение, сонливость и возможность угнетения дыхания и желудочного застоя. Хроническое применение связано с толерантностью и зависимостью. Поскольку их дозировка ограничена побочными эффектами, для купирования дентальной боли эти лекарства всегда используются в составе комбинированных препаратов.
Предпочтение комбинированным формам отдается потому, что это позволяет снизить дозу опиоида, тем самым уменьшить побочные действия (табл. 7).
Кодеин часто считают прототипом опиоидов для пероральных комбинированных препаратов. В большинстве исследований обнаружили, что доза кодеина в 60 мг (количество, содержащееся в двух таблетках Тайленола с кодеином № 3) обеспечивает значимо большую аналгезию, чем плацебо, хотя зачастую он вызывает меньший болеутоляющий эффект, чем 650 мг ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) или 600 мг парацетамола. В целом, пациенты, принимающие только 30 мг кодеина, отмечают такой же уровень аналгезии, как и принимающие плацебо. В табл. 8 представлены сравнительные дозы других опиоидов, эквивалентные 60 мг кодеина.
перирадикулярные ткани и непреднамеренно вывести бактерии, продукты их деятельности, некротические ткани пульпы или щелочной ирригационный раствор через апикальное отверстие.
В ответ на это раздражение медиаторы воспаления [например, ПГ, лейкотриены, брадикинин, фактор активации тромбоцитов (PAF), субстанция Р] высвобождаются в ткани, окружающие апикальную часть зуба. В результате болевые волокна стимулируются напрямую или сенсибилизируются, а увеличение растяжимости и проницаемости сосудов приводит к отеку и нарастанию давления в интерстициальной ткани.
Известно, что глюкокортикоиды уменьшают острый воспалительный ответ путем подавления растяжения сосудов, миграции полиморфно-ядерных лейкоцитов и фагоцитоза, а также путем уменьшения образования арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточной мембраны нейтрофилов и макрофагов, блокируя таким образом пути ЦОГ и липоксигеназы и, соответственно, синтез ПГ и лейкотриенов. Неудивительно, что во множестве исследований проведена оценка эффективности кортикостероидов (применяемых как внутриканально, так и системно) для предотвращения или контроля за постоперативной эндодонтической болью или обострениями.
а) Внутриканальное применение. В нескольких работах оценили внутриканальное применение стероидов. У 50 пациентов, которым требовалось нехирургическое эндодонтическое лечение, один исследователь после очистки и формирования корневых каналов оставлял в них попеременно раствор дексаметазона и изотонический раствор хлорида натрия в качестве плацебо. Была проведена оценка боли до лечения, а также через 24, 48 и 72 ч после лечения. Результаты показали значимое снижение боли через 24 ч, но отсутствие значимой разницы через 48 и 72 ч после лечения. В похожем двойном слепом клиническом исследовании внутриканальное введение 2,5% раствора стероидов или изотонического раствора натрия хлорида как плацебо после завершения инструментальной обработки привело к значимому уменьшению частоты постоперационной боли в зубах, где пульпа была витальна.
Если пульпа была некротизированной, не отмечалось значимой разницы между стероидами и плацебо для уменьшения постоперационного дискомфорта.
В другом исследовании не выявили значимого различия в частоте обострений при использовании в качестве внутриканального лечебного средства формокрезола, ледермикса (кортикостероидная антибактериальная паста) или гидроокиси кальция в строгой последовательности вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов или рентгенографических признаков апикального периодонтита. Однако крупномасштабное клиническое исследование с участием 223 пациентов свидетельствует о значимом уменьшении боли после лечения у пациентов с внутриканально введенным ледермиксом по сравнению с гидроокисью кальция или отсутствием внутриканальных повязок. Вероятно, внутриканальные стероиды оказывают значимое влияние на уменьшение постоперативной боли.
б) Системное применение. Некоторые исследования оценили системное применение кортикостероидов при боли после лечения или обострениях. В одном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании внутримышечно вводили дексаметазон (4 мг/мл) или изотонический раствор натрия хлорида в завершении эндодонтического лечения в одно посещение или в первый визит, если предполагалось несколько посещений. Результаты показали, что стероиды значимо уменьшали вероятность возникновения и силу боли спустя 4 ч по сравнению с плацебо. Спустя 24 и 48 ч различий в боли не выявлено.
В похожем исследовании 106 пациентам с необратимым пульпитом и острым апикальным периодонтитом проводили внутриротовое внутримышечное введение дексаметазона в разной дозировке после эндодонтического лечения в один визит или после первого визита при лечении в несколько посещений. Системное применение дексаметазона, как было показано, значимо уменьшало выраженность болевого синдрома через 4 и 8 ч, при оптимальной дозе от 0,07 до 0,09 мг/кг. Однако спустя 24, 48 и 72 ч не было отмечено значимого уменьшения силы боли и не было заметно общего влияния на частоту боли.
В другом исследовании сравнивали влияние ИЛ-введения метилпреднизолона, мепивакаина или плацебо на предотвращение эндодонтической боли после лечения и выявили, что метилпреднизолон значимо уменьшил постоперационную боль в 24-часовом периоде наблюдения.
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациентам с необратимым пульпитом вводили 4 мг дексаметазона или плацебо путем наднадкостничного введения в области верхушки причинного зуба после пульпэктомии. С данной техникой введения должно быть знакомо большинство клиницистов (в отличие от внутримышечного введения). Постоперационная боль была значимо меньше в течение 24 ч в группе, где применяли стероиды. Через 48 ч отличий не выявили.
Еще в одном исследовании оценивали эффект от внутрикостного введения метилпреднизолона или плацебо пациентам с необратимым пульпитом. Высоко значимое уменьшение боли в группе, где применяли стероиды, сохранялось в течение 7 дней после однократного введения.
В исследованиях на животных оценивали противовоспалительный эффект кортикостероидов на воспаленные околокорневые ткани на гистологическом уровне. В одной работе после того, как в молярах крыс была вызвана острая воспалительная реакция путем чрезмерного выведения эндодонтических инструментов, рядом с зубом наднадкостнично в области преддверия с щечной стороны вводили стерильный изотонический раствор натрия хлорида или дексаметазон. Дексаметазон значимо уменьшал количество нейтрофилов и таким образом имел противовоспалительный эффект на околокорневые ткани зуба, подлежащего лечению.
В других исследованиях, посвященных системному применению, оценивали влияние перорального приема кортикостероидов на вероятность возникновения и силу постоперационной эндодонтической боли. В ходе двойного слепого контролируемого клинического исследования 50 пациентов рандомно получали 0,75 мг дексаметазона либо плацебо в таблетках для перорального приема после первичного эндодонтического лечения. После перорального приема дексаметазона значимо уменьшалась боль, возникшая после лечения, через 8 и 24 ч, по сравнению с плацебо. В последующем исследовании была проведена оценка большей пероральной дозы дексаметазона (а именно 12 мг каждые 4 ч) на выраженность эндодонтической боли после лечения.
Результаты показали, что дексаметазон эффективно уменьшал постоперативную эндодонтическую боль до 8 ч после завершения лечения; и не оказывал никакого влияния на силу боли через 24 и 48 ч после лечения. В двойном слепом исследовании, где проводилось сравнение этодолака и дексаметазона, применение дексаметазона перорально в периоперационном периоде было сравнимо с этодолаком по уменьшению боли после эндодонтической хирургии. В рандомизированном клиническом исследовании 40 пациентов получали одну дозу преднизолона (30 мг) или плацебо за 30 мин до начала эндодонтического лечения. По сравнению с плацебо преднизолон значительно уменьшал боль через 6, 12 и 24 ч после лечения.
Если говорить обобщенно, то описанные исследования, посвященные системному применению стероидов, свидетельствуют о том, что кортикостероиды уменьшают выраженность постоперационной эндодонтической боли по сравнению с плацебо. Однако принимая во внимание относительную близость в безопасности/эффективности между стероидами и НПВП, большинство исследователей считают НПВП препаратами первой линии для контроля за болью в послеоперационном периоде.
