Советы по дополнительной внутрикостной анестезии в стоматологии
Внутрикостная анестезия — это дополнительная техника, которая доказала свою эффективность в масштабных исследованиях и при клиническом применении. Она особенно эффективна в сочетании с традиционным введением, когда, вероятнее всего, потребуется дополнительная анестезия (например, для вторых моляров нижней челюсти). Внутрикостная анестезия позволяет доставить анестетик прямо в губчатую кость, прилегающую к зубу. При сравнении отдельно внутрикостной техники и инфильтрационной анестезии внутрикостное введение показало более быстрое наступление и меньшую длительность анестезии (рис. 1).
Рисунок 1. Наступление анестезии при внутрикостном и инфильтрационном введении. Результаты определяли по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию пульпы на максимальных настройках (процент от 80 показаний) в течение 60 мин. Внутрикостная анестезия показала более быстрое наступление и меньшую длительность анестезии.
Система для внутрикостного введения Stabident (Fairfax Dental Inc., Майами, Флорида) состоит из низкоскоростного перфоратора с наконечником и твердой проволоки 27-го калибра со скошенным кончиком, которая проделывает небольшое отверстие в кортикальной пластинке (рис. 2). Раствор анестетика вводят в губчатую кость через ультракороткую иглу инъектора 27-го калибра, которая помещается в отверстие, созданное перфоратором (рис. 3).
Рисунок 2. Перфоратор Stabident, твердая проволока 27-го калибра со скошенным кончиком, который помещается в низкоскоростной наконечник.
Рисунок 3. Раствор анестетика доставляется в губчатую кость через иглу, вставленную через отверстие, созданное перфоратором.
Система внутрикостной доставки анестетика X-Tip (Dentpsly International, Йорк, Пенсильвания) состоит из насадки X-tip, которая разделяется на 2 части: сверло и направляющую втулку (рис. 4). Сверло, специальная полая игла, проводит направляющую втулку через кортикальную пластинку, а затем удаляется. Оставшаяся направляющая втулка предназначена для введения иглы 27-го калибра для инъекции раствора анестетика (рис. 5). После завершения внутрикостного введения втулку удаляют.
Рисунок 4. Система доставки анестетика X-Tip состоит из Х-насадки [сверху], которая разделяется на 2 части: сверло (специальная полая игла) и направляющая втулка [внизу].
Рисунок 5. Раствор анестетика вводят через направляющую втулку X-tip.
С техникой внутрикостного введения анестетика при помощи систем X-Tip или Stabident можно ознакомиться в руководствах к пользованию системами или в работах.
а) Успех. Дополнительное внутрикостное введение лидокаина и мепивакаина с вазоконстрикторами обеспечивает быстрое наступление и увеличивает успешность мандибулярной анестезии примерно на 60 мин (см. рис. А). Добавление дополнительной внутрикостной анестезии уменьшило частоту медленного наступления пульпарной анестезии до нуля по сравнению только с мандибулярной анестезией (частота 18%). При применении чистого 3% мепивакаина действие пульпарной анестезии продолжается около 30 мин (см. рис. Б).
Рисунок A. Наступление анестезии первого моляра нижней челюсти: сравнение комбинации внутрикостной анестезии 2% лидокаином с адреналином 1:100 000 и мандибулярной анестезии с только мандибулярной анестезией. Результаты определялись по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию пульпы на максимальных настройках (процент от 80 показаний) в течение 60 мин. Сочетанная техника была значимо лучше во всем постинъекционном периоде.
Рисунок Б. Наступление анестезии первого моляра нижней челюсти: сравнение комбинации внутрикостной анестезии 3% мепивакаином и мандибулярной анестезии с только мандибулярной анестезией. Результаты определялись по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию пульпы на максимальных настройках (процент от 80 показаний) в течение 60 мин. Сочетанная техника была значимо лучше на протяжении примерно 30 мин.
б) Неудачи. Если раствор анестетика вытечет из отверстия, эффект анестезии не наступит . В таких случаях получить доступ к губчатой кости можно путем повторной перфорации или создания перфорации в другом месте. Менее чем в 10% случаев уменьшенные губчатые пространства могут ограничивать распространение раствора анестетика вокруг верхушек зубов. В таких случаях неудача может возникнуть даже, если анестетик был доставлен вглубь кости.
в) Поломка перфоратора. Примерно в 1% случаев металлический перфоратор отделяется от пластикового хвостовика в процессе использования. Металлический стержень легко извлекается кровоостанавливающим зажимом. Подобное разделение обычно происходит при трудной перфорации (например, при плотной кортикальной кости); вероятно, стержень чрезмерно нагревается, что приводит к расплавлению пластиковой втулки. В многочисленных контролируемых клинических исследованиях не сообщается ни об одном случае перелома перфоратора (разламывание металлического перфоратора на части). Однако избыточное боковое давление на перфоратор при недостаточном опыте врача может привести к поломке.
г) Оптимальное расположение области введения. Наилучший эффект анестезии обеспечивается при введении анестетика дистальнее зуба. Вторые моляры верхней и нижней челюсти являются исключением, для них следует выбирать мезиальную сторону из-за увеличения толщины кортикальной пластинки на нижней челюсти и трудности при перфорации и размещении иглы с дистальной стороны.
д) Наступление эффекта анестезии. Действие анестезии наступает незамедлительно, что исключает период ожидания.
е) Выбор места: прикрепленная или подвижная десна. Системы Stabident и X-Tip рекомендуют пользователю выбрать место перфорации в зоне прикрепленной десны. В данной части десны можно выполнить перфорацию в области, где кортикальная пластина имеет минимальную толщину, на равноудаленном расстоянии между прилегающими структурами корня. Однако поскольку направляющая втулка системы X-Tip остается на месте, в 2 исследованиях ее разместили на подвижной десне более апикально. Система X-Tip имеет отличительное клиническое преимущество перед системой Stabident, которое заключается в возможности создания перфорации апикально в неприкрепленной слизистой. Если на подвижной десне апикально применить систему Stabident, найти отверстие, созданное для ввода анестетика, практически невозможно.
Врач может рассматривать использование системы X-Tip апикально в отдельных клинических ситуациях. Например, система X-Tip может быть использована для пульпарной анестезии в случаях, когда пародонтальные карманы не позволяют выполнить перфорацию губчатой кости через более коронально прикрепленную десну или при отсутствии интерпроксимального пространства (т.е. когда корни расположены слишком близко друг к другу). Если применение системы Stabident закончилось неудачей, врач может рассмотреть использование X-Tip апикальнее для обезболивания пульпы.
Следует быть осторожными при проведении внутрикостной анестезии, избегая введения иглы в область корней и других важных анатомических образований, например, подбородочного отверстия.
ж) Дискомфорт при введении. При первичном внутрикостном введении около 1/4 пациентов испытывают боль. Если внутрикостную анестезию используют как дополнительный вид обезболивания, боль ощущает меньше людей.
з) Длительность. При первичном внутрикостном введении длительность пульпарной анестезии неуклонно снижается в течение 1 ч. Длительность действия 3% мепивакаина даже ниже, чем у 2% лидокаина с адреналином 1:100 000. При дополнительном внутрикостном введении лидокаина после мандибулярной анестезии пациенту, не испытывающему боль, длительность пульпарной анестезии хорошо сохраняется в течение 1 ч. Применение 3% раствора мепивакаина для дополнительной внутрикостной анестезии приводит к меньшей длительности обезболивания.
и) Повторная внутрикостная анестезия. Повторное внутрикостное введение 1,4 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 через 30 мин после первичного внутрикостного введения обеспечивает дополнительные 15-20 мин пульпарной анестезии, что сравнимо с длительностью первичной внутрикостной анестезии.
к) Применение бупивакаина для внутрикостной анестезии. При попытке увеличить длительность пульпарной анестезии при внутрикостных инъекциях некоторые врачи предпочитают использовать анестетики длительного действия. Бупивакаин (Маркаин) является таким анестетиком, но только для мандибулярной анестезии. Анестетики длительного действия не обеспечивают более продолжительный эффект анестезии при внутрикостном или инфильтрационном введении на верхней челюсти. У бупивакаина отмечается кардиотоксический эффект, при внутрикостной анестезии он сравним с 2% лидокаином с адреналином по эффективности, длительности действия и влиянию на ЧСС. Таким образом, бупивакаин не имеет клинических преимуществ и не рекомендован для применения при внутрикостной анестезии.
л) Системные эффекты от внутрикостного введения. В 46-93% случаев использования систем Stabident и X-Tip для внутрикостного введения растворов, содержащих адреналин или левонордефрин, отмечено преходящее увеличение ЧСС*. В 4 клинических исследованиях, где использовали такие методы, как запись ЭКГ и пульсоксиметрия, установлено, что пациенты испытывали транзиторную тахикардию (среднее увеличение ЧСС на 12-32 уд./мин) после внутрикостного введения при помощи системы Stabident 1,8 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000, 1,8 мл 2% мепивакаина с левонордефрином 1:20 000 или 1,8 мл 1,5% этидокаина с адреналином 1:200 000.
В другом клиническом исследовании выявили преходящую тахикардию после внутрикостной анестезии, но без инфильтрационного введения 1,8 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 в области передних зубов верхней челюсти. В целом, по результатам всех описанных работ у большинства пациентов ЧСС возвращалась к исходному значению в течение 4 мин. Таким образом, введение растворов анестетиков, содержащих вазоконстрикторы, в том числе при помощи систем Stabident и X-Tip, приводит к транзиторной тахикардии. При внутрикостном введении 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 не отмечали значимых изменений в диастолическом, систолическом или в средних значениях артериального давления.
Внутрикостное введение 1,4 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 при помощи КСДМА (CompuDent, Milestone Scientific, Ливингстон, Нью-Джерси) на высокой скорости привело к значимо большей ЧСС, чем при медленном распространении раствора при использовании КСДМА или традиционного шприца.
1. Клиническое значение увеличения частоты сердцебиения. Несмотря на то что пациент может заметить транзиторную тахикардию, которая возникает при внутрикостном введении 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 при помощи систем Stabident или X-Tip, в целом такое повышение ЧСС клинически не значимо для здоровых пациентов. Был проведен обзор клинической значимости сердечно-сосудистых эффектов и противопоказаний к использованию вазоконстрикторов при внутрикостной анестезии.
2. Отсутствие влияния на частоту сердечных сокращений при применении 3% мепивакаина для внутрикостной анестезии. При использовании 3% мепивакаина для внутрикостной анестезии не возникает значимой тахикардии. Врач должен помнить о том, что данный анестетик является препаратом выбора для внутрикостной анестезии у пациентов, чье состояние здоровья или лекарственная терапия предполагают осторожность в использовании растворов, содержащих адреналин или левонордефрин.
3. Содержание лидокаина в плазме крови после внутрикостной анестезии. Некоторые авторы предостерегают от применения слишком большого объема местного анестетика, говоря, что при внутрикостной анестезии это может привести к передозировке. В экспериментальном исследовании на добровольцах при введении 1,8 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 лидокаин был обнаружен в плазме венозной крови, причем его концетрация была одинакова при внутрикостной и инфильтрационной анестезии во фронтальном отделе верхней челюсти (рис. 6).
Рисунок 6. Средняя концентрация лидокаина в плазме крови при внутрикостном и инфильтрационном введении. Между обеими техниками не выявлено статистически значимых различий на всем протяжении времени.
Несмотря на то что системные концентрации вазоконстрикторов оказывают кратковременный эффект на ЧСС, концентрация лидокаина в плазме при внутрикостном введении не больше, чем при инфильтрационной анестезии, поэтому внутрикостную технику не следует считать внутрисосудистым введением в отношении лидокаина. Кроме того, если бы введение было внутрисосудистым, отмечался бы слабый эффект анестезии или он вообще бы отсутствовал, таким образом, весь раствор местного анестетика попадал бы в сосудистое русло, и для пульпарной анестезии ничего бы не оставалось. Очевидно, что клинические и экспериментальные исследования показали наличие эффекта анестезии при внутрикостном введении. Таким образом, меры предосторожности относительно максимально допустимой дозе лидокаина для инфильтрационной анестезии применимы и для внутрикостной анестезии.
м) Постоперативный дискомфорт. При проведении как первичной, так и дополнительной внутрикостной анестезии при помощи системы Stabident большинство пациентов отмечали отсутствие или незначительную боль; около 2-15% отметили умеренную боль. При внутрикостном введении системой Stabident отмечался меньший постоперационный дискомфорт, чем при ИЛ-анестезии.
В одном исследовании было обнаружено, что значимо больше мужчин испытывали постоперационную боль при использовании системы X-Tip, чем при применении системы Stabident. Авторы объяснили эти результаты тем, что у мужчин более плотная и минерализованная кость в жевательном отделе нижней челюсти, а также тем, что у системы X-Tip диаметр перфоратора больше, чем у Stabident, подразумевая, что система X-Tip создает больший нагрев при трении в процессе перфорации.
н) Послеоперационные проблемы. При использовании системы Stabident у менее 5% пациентов возникает отек или экссудация в области перфорации. Система X-Tip клинически может продемонстрировать большую частоту возникновения послеоперационного отека. При применении обеих систем отек или экссудация (или оба эти явления) могут сохраняться в течение нескольких недель после инъекции, но со временем проходят. Медленное заживление места перфорации может быть следствием перегрева кости вследствие давления в ходе перфорации.
При применении систем Stabident и X-Tip около 4-15% пациентов отмечают, что в течение нескольких дней зубы кажутся выше при жевании. Такое ощущение, по всей вероятности, является преувеличенной боязнью жевания вследствие болезненности в этой области, вызванной повреждением при перфорации или воспалением кости. Частота подобных ощущений при внутрикостной анестезии ниже, чем при ИЛ-анестезии (36% к 49%).
о) Медицинские противопоказания. Пациентам, принимающим антидепрессанты, неселективные β-блокаторы, лекарства от болезни Паркинсона и кокаин, не следует проводить внутрикостную анестезию с использованием растворов, содержащих адреналин или левонордефрин. Предпочтительнее использовать 3% мепивакаин без добавок.
Видео методика интрасептальной внутрикостной анестезии в стоматологии
