а) Симптоматический необратимый пульпит. При симптоматическом необратимом пульпите наиболее трудно обезболить моляры нижней челюсти, затем следуют премоляры нижней челюсти, моляры и премоляры нижней челюсти и передние зубы нижней челюсти. Наименьшее количество проблем возникает с передними зубами верхней челюсти.

В некоторых случаях необратимый пульпит — это состояние верхушечной части корневой пульпы: коронковая пульпа некротизирована и не отвечает на раздражители. Войти в пульповую камеру очень легко, но при попытках ввести файл на длину канала возникает резкая боль. В таких случаях может помочь внутрикостная или ИЛ-анестезия, также можно применить ВП-анестезию. Однако необратимый пульпит следует дифференцировать от симптоматического периодонтита с явным апикальным абсцессом.

В последнем случае эффективность внутрикостной или ИЛ-анестезии сомнительна, и такие инъекции могут быть довольно болезненными, а при ВП-анестезии в ПА-ткани можно протолкнуть бактерии.

б) Обезболивание боковых зубов нижней челюсти. До 1980-х годов, когда стали популярными ИЛ и внутрикостная техники анестезии, врачи применяли традиционную мандибулярную и щечную анестезию (в области моляров). После появления очевидных признаков анестезии боль стихала, и пациент успокаивался. Местная анестезия вызывала классические признаки онемения мягких тканей и уменьшала болевые симптомы, но боль часто возникала при создании полости доступа или перфорации пульповой камеры. В настоящее время такую боль можно значимо уменьшить при помощи дополнительных техник.

1. Время выполнения дополнительной внутрикостной анестезии. Внедрение результатов множества клинических испытаний изменило парадигму обезболивания у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом. Принимая во внимание высокую вероятность неудачи мандибулярной анестезии у пациентов с таким диагнозом, теперь после традиционного введения анестетика и выявления симптомов онемения мягких тканей (это требуется для успешной дополнительной анестезии), проводится холодовая проба зуба.

При отрицательном результате врач может создавать доступ, при положительном — выполняют внутрикостную анестезию до установки раббердама. Пациенту следует сообщить, что зуб обезболен недостаточно и необходимо добавить небольшую дозу анестетика для обеспечения его/ее комфорта. Затем врач объясняет, что эту дополнительную порцию анестетика вводят рядом с зубом и что пациент может ощущать небольшой дискомфорт при введении. До проведения дополнительной внутрикостной анестезии выполняют инфильтрацию карпулы 4% артикаина с адреналином 1:100 000 с щечной стороны зуба для уменьшения болезненности при внутрикостном введении.

Поскольку для нижних зубов с необратимым пульпитом дополнительная внутрикостная анестезия более успешна, чем ИЛ-анестезия, внутрикостная анестезия заменила ИЛ. Кроме того, поскольку отсутствие реакции на холодное не всегда является показателем полной анестезии пульпы, врач может сразу переходить к выполнению внутрикостной анестезии после онемения мягких тканей. Данная техника значимо уменьшает боль и позволяет быстрее начать лечение.

Многие практики не используют данную схему, потому что врачи преимущественно делают то, чему их обучили изначально, и измениться им непросто. Например, исследование 1998 г., опубликованное в Журнале Американской медицинской ассоциации (АМА), призвало к использованию анестезии при циркумцизии, тем не менее до 96% малышей не получают анестезию. Поскольку многих врачей в ординатуре учили не применять анестезию, изменение их философии, вероятно, будет медленным. Это общая проблема во многих отраслях медицины, но она только подчеркивает необходимость врачам оставаться в курсе последних достижений.

2. Дополнительная внутрикостная анестезия: использование 3% мепивакаина или 2% лидокаина с адреналином 1:100 000? В качестве отправной точки для внутрикостной анестезии авторы рекомендуют использовать 1,8 мл чистого 3% мепивакаина (например, 3% карбокаин). Основанием для такой рекомендации служат не сердечно-сосудистые риски, связанные с растворами анестетиков с вазоконстрикторами, а результаты клинического исследования, которые показывают, что 3% мепивакаин достаточно эффективен и не имеет такого побочного эффекта, как учащение ЧСС.

Некоторые пациенты могут остро реагировать на повышение ЧСС, вызванное растворами с адреналином; это затруднит лечение или увеличит его продолжительность, потому что перед началом манипуляций пациенту необходимо успокоиться. Тем не менее многие врачи также используют 2% лидокаин с адреналином 1:100 000 для внутрикостной анестезии. Врачи могут поэкспериментировать, чтобы выяснить, какой анестетик (3% мепивакаин или 2% лидокаин с адреналином) для них более предпочтителен.

После достижения эффекта обезболивания устанавливают раббердам и начинают медленно препарировать доступ. Пациент должен быть уверен, что процедура прекратится, если он почувствует боль.

Если боль изначально возникает при работе в пределах дентина, раббердам снимают и вводят еще одну карпулу 3% мепивакаина, что должно привести к успеху. Врач снова должен убедиться, что мандибулярная анестезия вызывала онемение губы и что раствор анестетика доставляется внутрь кости.

Если боль возникает при входе в пульповую камеру, раббердам снимают и вводят еще одну карпулу 3% мепивакаина. Если пациенту по-прежнему больно, проводят ВП-анестезию. Некоторые врачи изменяют процесс препарирования полости доступа при таких условиях, создавая прямолинейный канал, который непосредственно обнажает ткани пульпы при небольшом препарировании латерально (т.е. создавая канал для входа диаметром шаровидного бора № 2). Это обеспечивает быстрый доступ к пульпе, а маленький размер доступа позволяет провести ВП-анестезию под высоким давлением, если эта техника показана.

Обычно после удаления пульпы вследствие большой длительности мандибулярной анестезии дальнейшие болевые ощущения минимальны.

в) Обезболивание передних зубов нижней челюсти. Выполняют мандибулярную анестезию, затем холодовую пробу. Если результат отрицательный, врач может создавать доступ; если результат положительный, показана внутрикостная анестезия до начала формирования доступа (ИЛ-анестезия плохо действует в зоне передних нижних зубов). До проведения дополнительной внутрикостной анестезии выполняют инфильтрацию карпулы 4% артикаина с адреналином 1:100 000 с лингвальной стороны зуба, чтобы уменьшить болезненность от внутрикостной инъекции. Если боль ощущается при создании доступа, внутрикостную анестезию повторяют. При отсутствии эффекта добавляют ВП-анестезию.

г) Обезболивание боковых зубов верхней челюсти. Первоначальную дозу 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 удваивают до 3,6 мл для выполнения инфильтрации с щечной стороны. Небольшое количество анестетика обычно вводят нёбно для установки зажима для раббердама. Несмотря на то что с молярами и премолярами верхней челюсти бывает меньше проблем при обезболивании, чем с боковыми зубами нижней челюсти, врач должен быть готов к их возникновению. Проводят холодовую пробу зуба. При отсутствии реакции врач может начать создавать доступ; при положительной реакции на холод перед созданием доступа показана ИЛ или внутрикостная анестезия.

Если пациент чувствует боль в процессе препарирования, внутрикостную или ИЛ-анестезию повторяют. В некоторых случаях может потребоваться ВП-введение. Иногда боль ощущается в нёбном канале моляров. Инфильтрационное введение 0,5 мл анестетика в области верхушки нёбного корня усиливает анестезию пульпы и может оказаться полезным.

Длительность эффекта анестезии на верхней челюсти меньше, чем на нижней, поэтому, если пациент испытывает боль в ходе инструментальной обработки или пломбирования, необходимо повторить первичное введение или прибегнуть к дополнительным методам анестезии.

д) Обезболивание передних зубов верхней челюсти. Первичную анестезию осуществляют путем инфильтрации с вестибулярной стороны, иногда — с нёбной для установки зажима для раббердама. Выполняют холодовую пробу зуба. При отсутствии реакции врач может начать создание доступа; при наличии реакции до начала препарирования показано выполнение внутрикостной анестезии. Необходимость во внутрикостной анестезии возникает редко. Длительность анестезии менее 1 ч. Если пациент чувствует боль на поздних стадиях инструментальной обработки или пломбирования, может потребоваться дополнительная инфильтрационная анестезия.

е) Обезболивание симптоматичных зубов с полным некрозом пульпы и периапикальным абсцессом. Симптоматичные зубы с полным некрозом пульпы и ПА рентгенонегативными участками являются индикаторами боли в ПА-тканях. Такие зубы могут болезненно реагировать на манипуляции и движение в процессе лечения и требуют особого внимания. Для зубов нижней челюсти во всех ситуациях проводится мандибулярная анестезия (щечная анестезия для моляров). Для зубов верхней челюсти при отсутствии отека показана традиционная инфильтрационная анестезия. При наличии отека мягких тканей (например, при абсцессе или флегмоне) инфильтрацию следует проводить с обеих сторон отека или показана проводниковая анестезия (анестезия второй ветви тройничного нерва, туберальная или инфраорбитальная анестезия).

Такой подход обеспечит некоторую степень анестезии кости и мягких тканей. После появления видимых признаков анестезии устанавливают раббердам и начинают медленное препарирование доступа. Обычно, если зуб не чрезмерно развернут, в пульповую камеру можно попасть, не доставляя пациенту дискомфорт. Обработку ручными и машинными файлами можно выполнить, не причиняя сильную боль, если мягко и аккуратно использовать инструменты.

Иногда традиционные пути введения не обеспечивают полного обезболивания, особенно в зубах верхней челюсти. Несмотря на то что результатов клинических исследований лечения в данной области недостаточно, единичный опыт свидетельствует о том, что может быть полезен тщательный выбор дополнительного метода анестезии, заключающегося в дополнительном нёбном инфильтрационном введении.

У пациентов, испытывающих сильную боль до вмешательства, контролировать постоперационную боль в зубах нижней челюсти можно с помощью анестетика длительного действия (например, бупивакаина), однако для зубов верхней челюсти он не очень эффективен. Тем не менее длительность обезболивания на нижней челюсти обычно не настолько большая, чтобы можно было исключить назначение пероральных анальгетиков.

ж) Обезболивание бессимптомных зубов с полным некрозом пульпы и периапикальными рентгенонегативными участками. Бессимптомные зубы обезболить легче всего. Несмотря на то что может показаться заманчивой возможность работать без анестезии, в апикальной части канала может встречаться жизнеспособная чувствительная ткань (врастание ПА-тканей в канал) или же введение файлов может вызвать давление и движение жидкости в ПА-ткани. Показано применение традиционных техник: мандибулярной и щечной анестезии (для моляров), инфильтрационной анестезии для зубов верхней челюсти. Затем врач создает доступ и вводит файлы.

Обычно в подобных случаях пациент чувствует себя комфортно. Изредка небольшой дискомфорт может ощущаться в процессе механической обработки канала, что требует внутрикостной или ИЛ-анестезии. Не следует проводить ВП-анестезию, поскольку можно протолкнуть бактерии и распад тканей из канала в ПА-ткани. Если эффект анестезии начинает ослабевать, может потребоваться дополнительная инфильтрационная анестезия на верхней челюсти.

з) Пульпотомия как промежуточное лечение необратимого пульпита. Пациентам часто приходится выбирать между удалением зуба и эндодонтическим лечением необратимого пульпита. Если у пациента есть только эти 2 варианта, он может выбрать удаление зуба по финансовым соображениям. В одном исследовании пациентам с необратимым пульпитом была проведена пульпотомия, а зуб был восстановлен временным восстановительным материалом (IRM) или подкладкой из IRM/пломбой из СИЦ. Обнаружено, что боль ощущали 10% пациентов через 6 мес и 22% через 12 мес. Несмотря на свою неиде-альность, третий вариант — проведение пульпотомии и временного восстановления — может дать пациенту время найти способ оплатить полное эндодонтическое лечение.

и) Уменьшение боли при необратимом пульпите, когда эндодонтическое лечение невозможно. Эндодонтическое очищение (пульпэктомия или пульпотомия) наиболее предсказуемо уменьшает боль при необратимом пульпите. Если проведение очистки невозможно, врачи могут назначать сильные анальгетики и антибиотики в попытке уменьшить боль. К сожалению, боль сохраняется, и антибиотики не оказывают влияния на нее при нелеченном необратимом пульпите. В одном клиническом исследовании была проведена оценка уменьшения боли при нелеченном необратимом пульпите путем внутрикостного введения Депо-Медрола (Depo-Medrol) (метилпреднизолон длительного действия).

Авторы обнаружили, что метилпреднизолон (Депо-Медрол) уменьшил боль до управляемого уровня на срок до 7 дней, перед тем как пациенту было проведено эндодонтическое лечение, что поддерживает этот метод контроля боли у пациента до того, как будет проведено окончательное эндодонтическое лечение.

к) Седация с сохранением сознания с помощью триазолама (Halcion/хальцион) и алпразолама (Хапах/Ксанакс). У тревожных пациентов снижен болевой порог [253], при их обезболивании могут возникнуть трудности. Седация с сохранением сознания прекрасно уменьшает тревожность. Однако как выявили в 2 исследованиях, триазолам и алпразолам не являются способом уменьшения боли при эндодонтическом или стоматологическом лечении. Для контроля боли пациенту по-прежнему требуется глубокая местная анестезия.

л) Седация с сохраненным сознанием с помощью динитрогена оксида (Азота закиси). Динитрогена оксид (Азота закись) обеспечивает седацию с сохранением сознания для встревоженных стоматологических больных. Более того, динитрогена оксид (Азота закись) обладает легким обезболивающим действием. В последнем исследовании выявили, что применение от 30 до 50% динитрогена оксида (Азота закиси) привело к статистически значимому увеличению успеха мандибулярной анестезии у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом.

м) Упреждающий прием нестероидных противовоспалительных средств:

1. Обоснование упреждающего приема нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с необратимым пульпитом. Для увеличения успеха мандибулярной анестезии у пациентов с необратимым пульпитом было предложено применять НПВП за 1 ч до проведения анестезии. Объяснить это можно тем, что простагландин увеличивает чувствительность периферических ноцицепторов. Вмешательство с использованием НПВП уменьшает общую концентрацию ПГ и приводит к снижению активации этих рецепторов. Доказано, что в пульпе пациентов с необратимым пульпитом после приема НПВП снижается содержание простагландина E₂ (ПГE₂).

2. Упреждающий прием нестероидных противовоспалительных препаратов для пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом боковых зубов нижней челюсти. В ранее проведенном исследовании упреждающего применения ибупрофена обнаружили более высокую вероятность успеха мандибулярной анестезии на основании уровней чувствительности зуба. Однако предположение о пульпарной анестезии не было проверено путем создания доступа в эндодонтически вовлеченных зубах. После упреждающего приема лорноксикама (8 мг) значимо увеличивалась эффективность мандибулярной анестезии, а после приема диклофенака (50 мг) эффекта не было. Упреждающее применение кеторолака не оказало значимого эффекта на вероятность успеха мандибулярной анестезии. В одном исследовании при упреждающем применении кетамина перорально для анестезии требовалось меньшее количество карпул анестетика по сравнению с плацебо. Однако предположение о пульпарной анестезии не было проверено путем создания доступа в эндодонтически вовлеченных зубах.

Во многих других исследованиях выявили, что упреждающее применение 600 или 800 мг ибупрофена, сочетание 800 мг ибупрофена и 1000 мг парацетамола или комбинация парацетамола/гидрокодона статистически не увеличило успешность мандибулярной анестезии у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом.

Однако в других исследованиях доказано, что упреждающий прием НПВП усиливал эффект анестезии. Кроме того, метаанализ, по всей видимости, демонстрирует наличие эффекта от упреждающего применения НПВП при лечении необратимого пульпита Простое объяснение таким разрозненным результатам отсутствует, требуется проведение большего числа исследований на данную тему.

3. Упреждающий прием нестероидных противовоспалительных средств для пациентов с бессимптомным необратимым пульпитом боковых зубов нижней челюсти. В одном исследовании с участием пациентов, прибывших на эндодонтический прием без самопроизвольной боли (с бессимптомным необратимым пульпитом), предоперационное применение 600 мг ибупрофена или 75 мг индометацина увеличило успех мандибулярной анестезии (78% и 62% соответственно) по сравнению с плацебо (32%). Впрочем, как доказали Argueta-Figueroa и соавт., у пациентов с бессимптомным необратимым пульпитом вероятность успеха выше. В другом исследовании пациентов с бессимптомным необратимым пульпитом выявили, что применение 400 мг ибупрофена, 0,5 мг дексаметазона и плацебо привели к успеху в 25%, 38% и 13% случаев соответственно. Однако вероятность успеха при использовании ибупрофена и дексаметазона не гарантирует глубокой анестезии пульпы без дополнительного введения местного анестетика.

4. Упреждающий прием нестероидных противовоспалительных препаратов для пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом первых моляров верхней челюсти

В одном исследовании сравнивали упреждающий прием различных НПВП пациентами с патологией зубов верхней челюсти, и вероятность успеха составила 93% для дозы 800 мг ибупрофена, 90% для дозы 100 мг ацеклофенака и 73% для 1000 мг парацетамола. Все показатели были значимо выше, чем у плацебо (26%).

н) Удовлетворенность пациента болезненными стоматологическими манипуляциями. Исследования показали, что пациенты были частично или полностью удовлетворены эндодонтическим лечением, даже если им приходилось испытывать боль от средней до высокой силы. Удовлетворенность пациентов может быть связана со взаимоотношениями с врачом или с неотложной помощью, которая, как они полагали, уменьшит их дискомфорт. Данная информация является клинически важной, поскольку она помогает объяснить, почему пациенты принимают болезненные стоматологические и медицинские вмешательства.

- Также рекомендуем "Анестезии при разрезе для дренирования и периапикальной хирургии в эндодонтии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2023