Показания и сроки улучшения внешнего вида мягких тканей в области имплантатов
а) Особенности улучшения внешнего вида мягких тканей в области имплантатов. Эта статья на сайте посвящена увеличению объема мягких тканей для улучшения эстетического результата имплантологического лечения (рис. 1). Обычно такие методики не предназначены для увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны (ПКД) в области имплантатов.
Рисунок 1. (а-с) Сочетание направленной костной регенерации (НКР) с пересадкой соединительнотканного трансплантата (СТТ) позволяет получить оптимальный эстетический результат
б) Показания к увеличению объема мягких тканей в эстетически значимой зоне. Далее обсуждаются основные показания к увеличению объема мягких тканей в эстетически значимой зоне.
1. Улучшение эстетического результата. В эстетически значимой зоне увеличение объема мягких тканей облегчает имитацию их естественного десневого контура, в том числе выпячивания корней. Кроме того, при наличии небольших или остаточных костных дефектов увеличение объема десны позволяет улучшить внешний вид гребня без необходимости дополнительного рекон структивного вмешательства (рис. 2).
Рисунок 2. (a, b) Пересадка СТТ на втором хирургическом этапе после имплантации одновременно с НКР. СТТ фиксировали изнутри лоскута. (с-е) Методика позволяет увеличить объем мягких тканей на этапе временного протезирования.
2. Улучшение долгосрочного эстетического результата. При проведении имплантологического лечения в эстетически значимой зоне нужно принимать все меры для обеспечения благоприятного долгосрочного прогноза и максимально стабильного контура десны. В некоторых случаях, особенно при тонком биотипе десны, со временем шейка имплантата или абатмент могут просвечивать через прилегающие мягкие ткани, что ведет к эстетической неудаче.
Иногда это происходит даже через несколько лет после завершения лечения. Предотвратить данное осложнение можно, заблаговременно увеличив толщину десны (рис. 3).
Рисунок 3. (a-d) Сразу после фиксации коронки к имплантату в области правого бокового резца верхней челюсти форма и толщина краевой десны казались оптимальными, а долгосрочный прогноз не вызывал сомнений. В данном случае в ходе лечения трансплантация мягких тканей не проводилась. (e-h) Через 1 год отмечается стабильное состояние имплантата и прилегающих тканей, признаки резорбции костной ткани отсутствуют. Тем не менее внешний вид краевой десны по сравнению с симметричным участком изменился из-за ее углубления и потемнения. (f, g) Фотографии с поляризационным фильтром подчеркивают изменение цвета десны в области имплантата. Увеличение толщины десны в ходе имплантологического лечения позволило бы избежать этого осложнения.
3. Профилактика и устранение эстетических осложнений. Как уже отмечалось, установка имплантатов в оптимальном положении и своевременное увеличение толщины десны позволяют предотвратить рецессию мягких тканей (рис. 4). Наряду с этим пластика мягких тканей дает возможность устранить данные осложнения при их возникновении.
Рисунок 4. (а, b) Через несколько лет после имплантологического лечения без увеличения толщины десны произошла рецессия мягких тканей с обнажением титановых абатментов, что привело к неблагоприятному эстетическому результату. (с, d) Дефекты устранены с помощью пересадки СТТ.
в) Сроки проведения вмешательств, направленных на увеличение объема мягких тканей в эстетически значимой зоне. Увеличение объема мягких тканей можно проводить на разных этапах имплантологического лечения, однако в большинстве случаев чем раньше выполняется трансплантация, тем проще добиться оптимального результата и меньше необходимость дополнительной коррекции. С хронологической точки зрения увеличение объема мягких тканей можно проводить на следующих этапах.
• Перед установкой имплантатов. На практике трансплантация мягких тканей довольно редко выполняется перед имплантацией. В некоторых случаях, например при профилактической реконструкции альвеолярного гребня после удаления зубов, для запечатывания лунок прибегают к пересадке СДТ. В настоящее время данная методика чаще применяется для увеличения толщины десны при ее исходно тонком биотипе или устранения осложнений (рис. 5).
Рисунок 5. (a-d) Слишком вестибулярная установка имплантата в области правого бокового резца верхней челюсти привела к рецессии мягких тканей. Состояние усугубляется из-за очень тонкой вестибулярной костной пластинки. В такой ситуации показано удаление имплантата. (e—j) Распилы сделаны пьезохирургической насадкой (Mectron), после удаления имплантата в костный дефект сразу поместили ксеногенный костный матрикс (ККМ) с коллагеном (Bio-Oss Collagen, Geistlich). Чтобы увеличить толщину мягких тканей, выполнили пересадку небного СТТ.
Рисунок 5. (k, l) После заживления отмечается достаточная толщина гребня. В таких условиях возможна установка имплантата в правильном ортопедическом положении.
• Одновременно с имплантацией. Как показано в главах 4 и 5, увеличение объема десны иногда выполняют при немедленной имплантации одновременно с реконструкцией альвеолярного гребня. Известно, что спонтанное заживление нередко сопровождается образованием выраженных горизонтальных дефектов. В таких случаях одновременно с имплантацией обычно проводят НКР. При этом если, несмотря на дефект, толщина костной стенки в области имплантата составляет не менее 2 мм, для коррекции толщины гребня можно ограничиться увеличением объема мягких тканей (рис. 6).
Рисунок 6. (a-g) Установка двух имплантатов в области левых первого премоляра и первого моляра верхней челюсти. Учитывая достаточный объем костной ткани в позиции первого премоляра, для увеличения толщины гребня провели пересадку СТТ из области бугра верхней челюсти. Трансплантат фиксировали к вестибулярному лоскуту горизонтальным матрацным швом.
Рисунок 6. (h, i) Окклюзионный вид до установки окончательных коронок и после нее подтверждает увеличение толщины гребня. (j) С вестибулярной стороны отмечается гармоничное сочетание оксидциркониевых коронок с прилегающими тканями и соседними зубами.
• На втором хирургическом этапе имплантации. В ряде случаев, например при одновременной имплантации и реконструктивном вмешательстве, провести трансплантацию мягких тканей при установке имплантатов по разным причинам не удается. В такой ситуации необходимая коррекция состояния десны может быть выполнена на втором хирургическом этапе имплантации, обычно с помощью пересадки соединительнотканного трансплантата (СТТ) в тоннельное ложе (рис. 7).
Рисунок 7. (а, b) На втором хирургическом этапе после установки имплантата в области правого первого премоляра верхней челюсти одновременно с НКР отмечается небольшой дефект гребня, который решили устранить с помощью СТТ. (с, d) Через маленький разрез без вовлечения сосочков сформировали вестибулярное тоннельное ложе.
Рисунок 7. (е) Трансплантат стабилизировали горизонтальным матрацным швом. (f) Установка формирователя десны облегчает коррекцию дефекта. (g-i) Увеличение толщины мягких тканей способствовало достижению естественного перехода между десной и коронкой с опорой на имплантат.
г) Эффективность вмешательств, направленных на увеличение объема мягких тканей в эстетически значимой зоне. Систематические обзоры научной литературы подтверждают высокую эффективность и возможность достижения благоприятного долгосрочного эстетического результата при применении методик, направленных на увеличение объема мягких тканей в области имплантатов. Нужно отметить, что наиболее изученной и эффективной методикой в настоящее время является пересадка СТТ с перекрыванием его лоскутом. Тем не менее исследования не подтверждают предпочтение какого-либо конкретного протокола такой трансплантации.
В этой и последующих статьях на сайте МедУнивер авторы представляют собственный опыт пересадки СТТ и те протоколы, которые применяют в своей практике. Клинические наблюдения подтверждают эффективность увеличения объема мягких тканей в области имплантатов.
