Донорские участки и методы получения трансплантатов мягких тканей для улучшения внешнего вида десны в области имплантатов
Основными донорскими областями для получения трансплантатов мягких тканей в имплантологии являются небо и бугры верхней челюсти.
а) Получение небного трансплантата. Получение небных трансплантатов подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. К преимуществам этой донорской области относятся довольно большой объем доступной ткани для трансплантации и возможность повторного забора трансплантата на том же участке после заживления.
Недостатки включают в себя необходимость хороших мануальных навыков хирурга, а также высокий риск сильного кровотечения и выраженный дискомфорт у пациента в послеоперационном периоде. Как отмечалось ранее, оптимальным с клинической точки зрения является соединительнотканный трансплантат (СТТ), полученный из относительно поверхностного слоя мягких тканей.
В более глубоких слоях больше жировой ткани, которая не отличается долгосрочной стабильностью (рис. 1). Кроме того, послеоперационный дискомфорт можно снизить с помощью тонкой защитной капы из термопластичной пластмассы. Такая капа используется в течение первой недели после вмешательства и не только значительно облегчает течение раннего послеоперационного периода, но и снижает риск развития кровотечения.
Рисунок 1. Объем жировой ткани в составе трансплантата возрастает по мере увеличения его толщины.
б) Получение трансплантата в области бугра верхней челюсти. Основной недостаток бугра верхней челюсти как донорской области заключается в том, что у многих пациентов она недостаточно велика для получения десневого трансплантата (например, при наличии прорезавшихся третьих моляров). В то же время преимуществом бугров верхней челюсти является возможность трансплантации соединительной ткани без риска кровотечения и с минимальным послеоперационным дискомфортом для пациента.
Методики получения трансплантата отличаются в зависимости от его формы и объема. Один из наименее инвазивных способов заключается в применении мукотома. Обычно такая методика реализуется при запечатывании лунок при сохранении объема альвеолярного гребня после экстракции зуба (рис. 2). Еще одна методика аналогична иссечению дистального клина, которое нередко выполняют в пародонтологии (рис. 3). Следующий вариант - выделение в области бугра тонкого слоя соединительной ткани лезвием №15С или, что предпочтительнее, № 12 (рис. 4 и 5). Эта методика относительно проста и не вызывает затруднений даже у хирургов, не обладающих большим опытом.
Рисунок 2. (а-е) Трансплантация из области бугра верхней челюсти для запечатывания лунки. В данном случае условия настолько благоприятны, что есть возможность получить плотный цилиндрический трансплантат толщиной 5 мм.
Рисунок 3. (а-с) Получение трансплантата по методике иссечения дистального клина. При этом делают два разреза, которые соединяются дистально.
Рисунок 4. (а-с) Получение трансплантата в области бугра верхней челюсти с помощью мезиально-дистального разреза лезвием №15С.
Рисунок 5. (а, b) На рентгенограмме отмечаются благоприятная форма и толщина бугра верхней челюсти (стрелка). Сразу после экстракции премоляров можно получить СТТ для увеличения толщины мягких тканей в области обеих лунок. (с, d) Одновременно установили два имплантата в позиции первого премоляра и первого моляра, а также сразу фиксировали протез. Трансплантат получили с помощью мезиально-дистального разреза лезвием №12. (е) На контрольной рентгенограмме визуализируется уменьшение толщины мягких тканей в области бугра после трансплантации.
в) Истончение небного лоскута. Данная методика применяется в комбинации с установкой имплантатов на верхней челюсти при условии относительно толстого небного лоскута. В таких случаях можно получить СТТ, выделив соединительную ткань внутренней части лоскута, для увеличения толщины вестибулярного лоскута в области имплантатов (рис. 6). Основное преимущество такого подхода - отсутствие второго операционного поля. Недостатком является риск некротизации поверхностной части небного лоскута, если его исходная толщина была недостаточно велика.
Рисунок 6. (a, b) Выделение СТТ из внутренней части небного лоскута при установке имплантатов в области левых премоляров и второго моляра. (с, d) СТТ фиксировали матрацными швами к внутренней поверхности вестибулярного лоскута.
г) Перспективы использования биоматериалов в качестве альтернативы соединительнотканному трансплантату. Как указывалось ранее, пересадка аутогенных СТТ в настоящее время считается золотым стандартом увеличения объема мягких тканей. Однако получение такого трансплантата связано с рядом недостатков, во избежание которых ученые и клиницисты разрабатывают альтернативные материалы. В частности, одним из возможных заменителей СТТ является ксеногенный коллагеновый матрикс.
Так же, как СТТ, такой матрикс адаптируют в принимающем ложе и перекрывают лоскутом. Структура матрикса способствует миграции в него фибробластов со стороны прилегающих мягких тканей (рис. 7). Постепенно матрикс резорбируется и замещается новообразованной соединительной тканью. Пока неизвестно, в каком объеме происходит такая регенерация, а выраженная гетерогенность результатов соответствующих исследований объясняется регенеративным потенциалом тканей организма-хозяина.
Рисунок 7. (a, b) Использование биоматериала в качестве альтернативы соединительнотканный трансплантат (СТТ) позволяет снизить риски, связанные с получением аутогенного трансплантата.
Тем не менее, несмотря на многообещающие результаты, отсутствие долгосрочных исследований пока не позволяет рутинно применять коллагеновый матрикс.
В последующих статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше) представлены клинические случаи, являющиеся частью пилотного исследования эффективности увеличения толщины мягких тканей с помощью коллагенового матрикса. Кроме того, в отдельных статьях на сайте были показаны возможности этого материала для устранения рецессий и увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны.
