При подготовке доступа к устьям корневых каналов довольно часто можно обнаружить штифт; такие конструкции встречаются преимущественно в зубах, прошедших эндодонтическое лечение. Врач может столкнуться с большим разнообразием штифтов (рис. 1). Штифты можно разделить на две категории: анкерные и цельнолитые. Исторически, литые штифты использовались чаще, чем анкерные, однако с 1990-х гг. литые штифты стали менее популярны. Основной причиной снижения интереса к ним стала быстрая фиксация по сравнению с изготовленными в лаборатории литыми штифтами. Также при этом снижался риск контаминации, который характерен для фиксации конструкции штифт-культя-коронка.

Анкерные штифты изготавливаются из разных материалов, имеют разную форму, конструкцию. По форме штифты можно разделить на две группы: штифты с параллельными поверхностями или конусовидной формы. По конструкции штифты делятся на активные (с резьбой) и пассивные (без резьбы), рифленые, с каналом и протравливаемые кислотой. Штифты могут быть изготовлены из нержавеющей стали, золота, титана, керамики, циркона и стекловолокна. Литые штифты изготавливаются в лаборатории и отливаются либо из драгоценных металлов, либо из недрагоценных сплавов. Штифты могут различаться по форме и конструкции, так как изготавливаются индивидуально. Большинство из них имеют конусность и часто изготавливаются вместе с культевой частью.

В дополнение к форме, конструкции и материалу существует еще 2 важных фактора, которые влияют на возможность удаления штифта из канала — это материал для его фиксации и место расположения штифта в зубе. Проблемы, касающиеся удаления коронки, обсуждавшиеся выше, аналогичны проблемам при удалении штифта. Основное внимание необходимо обратить на штифты, фиксированные на традиционный цемент или композитный материал с дентин-связывающим компонентом.

Несколько штифтовых систем, таких как ProPost (Dentsply, Йорк, Пенсильвания) — это протравливаемые кислотой штифты, фиксированные на цемент Panavia (Kuraray America, Нью-Йорк) или С&В Metabond (Parkell, Эджвуд, Нью-Йорк). Удаление подобных штифтов крайне затруднительно, а иногда и невозможно независимо от используемого метода. В одном исследовании было показано, что температура, генерируемая ультразвуковой вибрацией, может снизить ретенцию смоляных штифтов, фиксированных на цемент, но забота о сохранении связочного аппарата заставляет исключить данную технику.

Что касается места расположения штифта, то чем дистальнее расположен зуб, тем сложнее удалить штифт. Поэтому трудности при удалении штифта связаны с его доступностью, так как для их удаления существует больше методов. Кроме того, удалению штифтов, расположенных во фронтальном отделе, могут мешать зубы-антагонисты.

а) Техники удаления штифтов. После формирования доступа и выявления штифта перед врачом может стать вопрос о том, как его удалять. Для его удаления было разработано несколько методик. Вне зависимости от выбранного метода существует чрезвычайно строгое правило: важно не только то, что было удалено, но и то, что осталось. Это правило применимо при любых работах, проводимых в корневых каналах. Это правило связано с тем, что после повторного лечения корневых каналов у восстановленного зуба должен быть хороший, долгосрочный прогноз, поскольку наличие тонких, склонных к перелому стенок после распломбировывания корневого канала и удаления штифта не может гарантировать сохранность зуба (рис. 2).

На первом этапе необходимо удалить весь пломбировочный материал вокруг штифта. С помощью турбинного наконечника и цилиндрического бора (алмазного или твердосплавного) удаляется основная часть материала вокруг штифта. После этого удаление следует проводить менее агрессивным инструментом. Коническим бором с помощью турбинного или углового наконечника, или ультразвуковым наконечником среднего размера на низких оборотах удаляются остатки штифта. Освещенность рабочей зоны при этом должна быть достаточной. Далее остатки пломбировочного материала убираются при помощи ультразвукового аппарата, чтобы свести к минимуму риск истончения штифта или повреждения зуба, поскольку чем сохраннее штифт, тем больше шансов для успешного удаления; аналогичным образом, чем больше тканей зуба удалось сохранить, тем больше шансов для восстановления зуба.

При этом работа на высокой скорости очень рискованна. При работе с штифтовой культевой вкладкой можно использовать турбинный наконечник для создания формы, способствующей его удалению.

Только когда штифт полностью освобожден от реставрационного материала, можно начать процесс извлечения штифта.

Существует множество инструментов на современном рынке для удаления штифтов, однако при их удалении всегда необходимо снижать ретенцию штифта к корневому каналу. Врач может продолжить использовать ультразвуковой наконечник с насадкой средних размеров. С его помощью следует двигаться по границе штифта и зуба, нарушая целостность цемента между стенкой канала и штифтом. Однако эффект снижения ретенции может быть минимальным при использовании ультразвука, если штифт длинный, имеет хорошо подогнанный диаметр или изготовлен из титана. Титан имеет более низкий коэффициент упругости по сравнению с нержавеющей сталью, что снижает эффект от колебаний ультразвука; однако в одном исследовании этот эффект не удалось повторить.

Тем не менее следует соблюдать осторожность при работе с ультразвуком, не допуская избыточного давления на насадку, так как это гасит ультразвуковую волну, снижая эффективность всей методики. Удаление небольшого количества дентина только в коронковой части не позволит значительно ослабить это сцепление. Однако если корень тонкий, во избежание его ослабления оправдано использование более тонких насадок. К сожалению, тонкие насадки менее надежны и более склонны к перелому. Кроме того, при использовании ультразвука необходимо обильное водовоздушное охлаждение.

Из-за высокой температуры при проведении этой процедуры наконечник следует использовать в течение 10-15 с, а затем удалять дентин, остатки материала и проводить охлаждение с помощью пустера, поскольку избыточный нагрев может привести к повреждению окружающих тканей периодонта. Если работа осуществляется при изоляции операционного поля до ультразвуковой обработки, можно использовать растворители, такие как хлороформ, это может позволить растворить цемент вокруг штифта. Использование сочетанной методики может оказаться полезным, так как ультразвук создает ударную волну в растворителе, что позволит глубже проникнуть в пространство корневого канала, оказывая более быстрое воздействие.

Таким образом, использование ультразвука полезно не только для снижения ретенции, но и для удаления штифта. Многократная ультразвуковая обработка значительно ослабляет фиксацию штифта, приводя к его извлечению (рис. 3). При невозможности использования ультразвука возможно применение других инструментов, позволяющих сохранить коронковую часть штифта, например трепанационного бора. Однако ультразвуковое сопровождение будет способствовать ускорению данного процесса. Другим инструментом для раскрытия или ослабления штифта является бор Roto-pro (Ellman International, Хиксвилл, Нью-Йорк) (рис. 4).

Существуют 3 варианта боров, но все они шестигранные, нережущие, клиновидные и используются с турбинным наконечником. Вибрация, создаваемая нережущими гранями, способствует снижению ретенции.

Если уменьшение ретенции не позволило удалить штифт, то можно попробовать его вытянуть. Существует большое количество наборов с разной степенью эффективности. Одной из таких систем является Gonon Post Removing System (Thomas Extracteur De Pivots, FFDMPneumat, Бурж, Франция), которая эффективна при удалении неактивных штифтов с параллельными или конусными стенками. В этом наборе есть удлиненный трепанационный бор. Рабочая часть бора режет в апикальном и боковом направлениях, срезая наружную часть штифта и снижая его диаметр до определенных размера и формы. Эта процедура нужна для того, чтобы придать штифту специальную форму и необходимый диаметр или нарезать резьбу на выступающей части штифта для его вытягивания из корневого канала. После того, как указанные выше манипуляции выполнены, а штифт фиксирован в канале (рис. 5), на зуб и штифт накладываются специальные выталкивающие щипцы/тиски.

При повороте винта на рукоятке щипцов сила воздействует таким образом, что штифт удаляется как пробка из бутылки. Этот метод эффективен, поскольку вся сила направляется на нарушение сцепления между зубом и штифтом, идеальным вариантом является распределение силы по всей оси корня. Основным ограничением при использовании данной методики является размер щипцов, что затрудняет доступ к штифтам в области моляров. Кроме того, если прикладываемая сила направлена не по оси зуба, то может произойти его перелом.

Комплект для удаления штифтов Thomas Screw Post Removal Kit (Thomas Extracteur De Pivots, FFDMPneumat) (рис. 6) является инструментом, разработанным для удаления активных и винтовых штифтов. Трепанационные боры идентичны тем, которые используются в системе Gonon Post, хотя сердечник для удаления штифта надевают с другой стороны. Сердечник имеет обратную резьбу. Необходимо нажать на винт штифта в направлении против часовой стрелки, а в дальнейшем при закручивании навинчивание резьбы будет отвинчивать штифт.

Системы Ruddle Post Removal (Sybron Dental Specialties) (рис. 7) и Universal Post Remover (Thomas Extracteur De Pivots, FFDM-Pneumat) созданы для того, чтобы объединить свойства обоих наборов Gonon и Thomas. Оба набора очень похожи и используются не только для удаления пассивных штифтов (конусных и с параллельными стенками), но и винтовых. Они даже могут быть адаптированы для удаления больших инструментов в коронковой части прямых и широких каналов. Эта система предполагает использование трепанационного бора определенного размера, который зависит от размера стержня. Стержни выкручиваются против часовой стрелки, поэтому одни и те же стержни могут быть использованы для удаления пассивных и активных штифтов. После того, как стержень соединен со штифтом, щипцы для удаления могут быть активированы, давая возможность удаления пассивных штифтов, или же метчик, непрерывно вращаясь против часовой стрелки, выкручивает винтовой штифт.

Другой набор работает по системе, схожей с Gonon и Ruddle Post Removal System, и называется JS Post Extractor (Roydent Dental Products). Преимуществом этого набора является его размер. Он самый маленький из наборов, которые работают на принципе тяги, и способен работать при затрудненном доступе. Тем не менее и он не лишен недостатков. К ним относятся отсутствие большого трепанационного бора и сердечника для удаления штифтов, в связи с чем размер штифта может ограничить возможности его использования.

Еще одним устройством является Post Puller, также известный как Eggler Post Remover (Automaton-Vertriebs-Gesellschaft, Германия) (рис. 8). Он работает похожим образом, однако не имеет трепанационного бора и сердечника для удаления. Дизайн этих инструментов позволяет использовать их более эффективно на зубах с удаленной коронкой. Кроме того, эта система позволяет удалять штифтовые культевые вкладки. Набор состоит из двух частей, которые работают независимо друг от друга. При работе с ними размер зубов и штифта должны быть уменьшены, чтобы соединить штифт со съемником. Поскольку трепанационный бор отсутствует, уменьшение высоты проводят с помощью турбинного наконечника.

Далее первая часть крепится к штифту, вторая часть позволяет отталкиваться от зуба по его оси, извлекая штифт. Необходимо соблюдать осторожность, уравновешивая силу тяги с длинной осью зуба, предотвращая перелом. Также метод не подходит для удаления винтовых штифтов. В результате опроса Австралийской и Новозеландской Академии эндодонтистов было выявлено, что такой метод является наиболее часто используемым при удалении штифтов. Однако опрос Американской Академии эндодонтистов показал, что такой метод является, наоборот, самым редко используемым.

Очевидно, что в разных странах специалисты могут отдавать предпочтение разным методикам. Увеличение популярности эстетической стоматологии привело к использованию окрашенных штифтов из циркония и стекловолоконных штифтов. К сожалению, как и все штифты, штифты для эстетической реставрации так же в ряде случаев требуют их удаления. Ни ультразвук, ни набор Gonon не позволяют удалить стекловолоконный штифт, в то время как использование боров может привести к перфорации корня. Использование дриль-боров Largo (Dentsply) и Peeso рекомендуется для удаления таких штифтов, и большинство производителей укомплектовывают наборы штифтов борами для их удаления, так как с их помощью удаление штифтов эффективнее, чем при использовании алмазных боров и ультразвука.

Кроме того, новый набор GyroTip (MTI Precision Products, Лейквуд, Нью-Джерси) был разработан специально для удаления армированных композитных штифтов (рис. 9). Боры состоят из теплогенерирующего кончика, созданного для размягчения матрицы, которая связывает волокна внутри штифта. Волокна внутри штифта расположены параллельно, что помогает бору проникать сквозь центр штифта в осевом направлении. Рифленая зона дриль-бора позволяет безопасно удалять волокна штифта, создавая доступ к запломбированному каналу. Рифленая зона бора имеет слой запеченного карбида кремния, который снижает выделение тепла, что характерно для контакта карбида с эмалью или дентином. Абразивная зона так же позволяет подготовить прямой доступ и облегчает повторное размещение штифта.

Керамические и циркониевые штифты, как правило, не могут быть выведены из канала, поскольку они более хрупкие, чем металлические; а керамические штифты могут быть удалены выпиливанием с помощью бора (с высоким риском перфорации корня). Циркониевые штифты имеют высокую твердость, близкую к алмазу, и не могут быть удалены этим методом.

Независимо от типа штифта или метода выведения, последний этап заключается в удалении пломбировочного материала, на который был фиксирован штифт в корневом канале. Для этого необходимо визуализировать цемент с помощью увеличения или дополнительной подсветки, затем удалить пломбировочный материал с помощью ультразвукового наконечника.

б) Возможные осложнения при удалении штифтов. Как и при других стоматологических вмешательствах, удаление штифтов имеет свои риски. Они включают перелом зуба, перфорацию корня, отсутствие возможности удаления штифта. Еще одна проблема заключается в передаче тепла тканям и их повреждении при работе ультразвуковым наконечником. Существует мнение, что штифты укрепляют зуб, однако доказано, что это утверждение неверно.

На самом деле подготовка корня под штифт ослабляет зуб. Таким образом, подготовка корневого канала, требующая дополнительного удаления тканей зуба, будет еще больше его ослаблять, увеличивая вероятность перелома. Исследования в условиях in vitro показали, что трещины могут образовываться в дентине при удалении штифта с помощью системы Godon и ультразвука, при этом отсутствовали значимые различия между двумя этими методами. Авторы предположили, что это может повышать риск вертикального перелома корня, однако клиническая значимость данного утверждения остается неизвестной. Более поздние исследования показали, что частота переломов при удалении штифтов низкая, и при правильном выборе метода данная процедура является вполне предсказуемой. Однако если нет гарантий, что после повторного лечения корневых каналов зуб удастся сохранить, хирургическая санация более предпочтительна.

Еще одним осложнением при выпиливании штифта бором является перфорация. Перфорация в таком случае должна быть закрыта незамедлительно, так как с течением времени прогноз будет ухудшаться. Кроме того, после перфорации врачу стоит пересмотреть прогноз и решить вопрос о целесообразности его сохранения. На данном этапе можно рассматривать различные варианты лечения и завершения процедуры. В случае, если еще до начала лечения в качестве альтернативы рассматривался вариант удаления зуба с последующей имплантацией, то при перфорации этот вариант будет наилучшим. Однако с развитием материалов на основе МТА (Pro-Root МТА, Dentsply, Йорк, Пенсильвания) перфорации могут быть успешно закрыты.

Материалы и методы будут подробно обсуждаться в следующем разделе этой главы. Еще одним осложнением является отрыв коронковой части штифта, что значительно осложняет удаление его корневой части. Достаточно часто подобное осложнение возникает при попытке удаления титановых штифтов.

Продолжительное использование ультразвука способствует генерации значительного количества тепла, которое вызывает повреждение периодонта. Повреждение периодонта может быть столь значительным, что вызывает потерю костной ткани в области двух соседних зубов (рис. 10). В связи с этим при работе ультразвуком необходимо периодически прерываться и охлаждать рабочую зону, распыляя воду. Данный вопрос будет подробно обсуждаться в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

В тех случаях, когда удаление штифта невозможно, возникает необходимость пересмотра дальнейшей тактики лечения. Принятие решения будет зависеть от причин, приведших к необходимости его удаления. В том случае, когда замена реставрации уже на существующем штифте может быть выполнена адекватно и без его замены, показания для данной процедуры отсутствуют. Невозможность выполнения качественной реставрации уже на существующем штифте будет являться показанием для его замены. Если потребность в удалении штифта связана с необходимостью повторного лечения корневых каналов из-за персистирующего заболевания, следует предпочесть хирургические методы лечения.

- Также рекомендуем "Удаление гуттаперчи для восстановления доступа к апикальной области зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.4.2023