Методика препарирования кариозной полости для создания доступа к устьям корневых каналов при повторном лечении
Основное различие между управлением при первичном и вторичном эндодонтическом заболевании заключается в необходимости восстановления доступа к апикальной части корневого канала зуба, ранее прошедшего эндодонтическое лечение. Для осуществления повторного лечения корневых каналов следует использовать все принципы (алгоритмы) эндодонтического лечения. Необходимо удалить весь пломбировочный материал из корневых каналов, осуществить доступ к апикальной части, устранить все препятствия в корневом канале.
Качественная обтурация и завершение лечения возможны только после достаточной механической и медикаментозной обработки корневых каналов. Отдельные статьи на сайте посвящены этим темам в той же последовательности, которой пользуются врачи при повторном эндодонтическом лечении - просим пользоваться разделом "Эндодонтия" на сайте.
Создание повторного доступа к устьям корневых каналов было сравнимо с «разбором» коронковой части зуба, так как довольно часто в таких случаях приходится частично или полностью удалять существующую коронковую реставрацию, в том числе и реставрации с использованием дополнительных внутрикорневых конструкций. После проведенного эндодонтического лечения требуется восстановление зуба значительной по объему реставрацией, но зачастую необходимо усиливать прочность конструкции искусственным штифтом. В таком случае осуществить доступ к устьям корневых каналов значительно сложнее в сравнении с зубом, который был восстановлен небольшой стандартной реставрацией.
Целью подготовки доступа является создание прямолинейного доступа к системе корневых каналов при максимальном сохранении структуры зуба. Идеальная подготовка доступа позволит инструменту не отклоняться от стенки канала. Этого легко достичь, если зуб не поврежден и пульповая камера сохранена, поскольку внутренние поверхности и анатомические структуры зуба могут служить ориентиром при поиске устьев корневых каналов. К сожалению, при повторном лечении корневых каналов структура зуба почти всегда изменена и нетипична по сравнению с оригинальной анатомией зуба.
При наличии массивных реставраций врачу необходимо решить вопрос о их частичном сохранении или же полной замене. Решение принять проще, если реставрация имеет дефект, вторичный кариес или в плане лечения предусмотрена замена реставрации на коронку. В таком случае реставрация зуба проводится после эндодонтического лечения (рис. 1). Когда коронковая часть сохранна, принять решение сложнее. Трудности при принятии решения создают следующие аспекты: дополнительные затраты пациента на лечение, более надежная изоляция операционного поля, сохранение окклюзии, минимальные изменения в эстетике. Даже если существуют показания к замене искусственной коронки, ее можно сохранить на период лечения для обеспечения лучшей фиксации раббердама. К сожалению, наличие коронки или реставрации может затруднить лечение, так как это ведет к увеличению риска возникновения ятрогенных ошибок вследствие ограничения видимости.
Рисунок 1. А. Ограниченная видимость и доступ. В. Улучшенная видимость и доступ. Обратите внимание, что изоляция была достигнута с помощью зажима Silker-Glickman и герметика
Кроме того, ликвидацию обструкции корневых каналов, к которым можно отнести штифт, провести сложнее. Более того, увеличивается риск пропустить скрытый кариес, перелом или дополнительный канал. Для сохранения реставрации могут быть использованы 2 подхода: доступ через коронку или удаление коронки с последующим восстановлением по окончании лечения. Наиболее простой выбор при подготовке доступа к полости — через существующую коронку, хотя существует высокий риск ее повреждения с необходимостью ее последующей замены. О возможном риске необходимо заранее сообщить пациенту. Если врач принимает решение осуществить доступ через существующую реставрацию, есть несколько видов боров, которые могут быть использованы в зависимости от типа материала, который будут препарировать.
Если необходимо препарировать металл (амальгаму или литой металл), материалы из композитных смол, то следует использовать карбидный фиссурный бор № 1556. Для множественных реставраций целесообразно использовать комбинацию боров. Например, для удаления керамики металлокерамической коронки используют шаровидный алмазный бор.
После удаления керамики металл удаляют таким бором, как: трансметалл (Dentsply Maillefer, Балэг, Швейцария) или Great White бор (SS White, Пискатауэй, Нью-Джерси), который эффективно режет и удаляет материал из центра коронки. Важным для врача является риск скола керамики, который может произойти во время препарирования или в более поздние сроки, после завершения лечения. Подобные повреждения довольно часто встречаются на поверхности металлокерамической коронки. Реставрации, изготовленные из фарфора, становятся более популярными, что вызывает озабоченность в связи с высокой вероятностью образования множества микротрещин, что, в свою очередь, может ослабить реставрацию и приведет к ее перелому.
Для минимизации рисков при препарировании фарфоровой коронки рекомендуют использовать алмазные боры с большим количеством воды. Предлагая новый подход, Sabourin и и соавт. доказали, что по сравнению с препарированием с помощью бора абразив не наносит ущерба фарфоровому покрытию металлокерамической коронки при создании доступа. Однако это может занять больше времени.
Если принято решение снять коронку на время лечения для ее дальнейшего повторного использования, видимость в области операционного поля увеличится, в результате чего повторное лечение корневых каналов станет проще и снизится вероятность ошибки врача. Однако при этом снизится и надежность фиксации кламмера, и изоляция зуба от слюны может стать проблематичнее. Кроме того, вне зависимости от техники и оснащения, доступного для удаления реставрации, процедура остается непредсказуемой и может привести к повреждению реставрации или отсутствию возможности ее снятия.
Врач должен решить, как снять коронку. Если она не будет использована даже в качестве временной, то можно выбрать наиболее легкий путь — разрезать ее. В случае необходимости сохранения коронки следует использовать более консервативный подход. Большое значение при принятии решения о снятии мостовидной конструкции или коронки имеет материал протеза и материал его фиксации. Консервативный метод удаления цельнометаллических и традиционных коронок, фиксированных на цемент без бондинговой системы, затруднителен. Эта ситуация вызывает даже большее опасение, чем раньше, в связи с увеличением популярности эстетических реставраций и, главным образом, различных типов фарфоровых и металлокерамических реставраций. Подобные протезы имеют меньше шансов выдержать нагрузку при их удалении в связи с использованием высокоадгезивных бондинговых систем, в отличие от цельнометаллических конструкций.
Каждое новое поколение бондинговых систем обладает все более сильной адгезией, что делает аккуратное снятие реставраций все более сложной задачей.
Для удаления коронок разработаны несколько вариантов щипцов, например K.Y. Pliers (GC America, Алзип, Иллинойс) (рис. 2), со сменными резиновыми типсами с антисоскальзывающим покрытием для эффективного и бережного удаления коронки. Другие инструменты подобного типа это — Wynman Crown Gripper (Integra Miltex, Йорк, Пенсильвания), Trial Crown Remover (Hu-Friedy, Чикаго, Иллинойс) и Trident Crown Placer/ Remover (CK Dental, Ориндж, Калифорния). К сожалению, коронки, фиксированные на постоянный цемент, обычно не могут быть удалены одним из этих инструментов. Существует специальный пинцет, который фиксируется на крае коронки опорного зуба и использует соседний зуб в качестве опоры. Сведение ручек инструмента заставляет коронку зуба подниматься над зубом.
Рисунок 2. А. Щипцы KY (GC America) и абразивный порошок. В. Набор для удаления Roydent Bridge Remover [Roydent). C. Комплект CoronaFlex (KaVo). D. (Вверху) копп Crown-A-Matic [Peerless International); (внизу) копп и съемные насадки для удаления коронок Morrell Crown Remover (Henry Schein). E. Случайное удаление зуба при использовании коронко-/ мостосъемника. Было проведено эндодонтическое лечение с последующей реплантацией, процедура, известная как непреднамеренная реплантация. F. Коронкосъемник Клайн (Brasseler USA)
Roydent Bridge Remover (Roydent, Рочестер Хиле, Мичиган) работает аналогично и может быть эффективен при снятии коронок. Но следует быть осторожными во избежание повреждения тонких и хрупких краев коронки, особенно фарфоровых. Другой тип инструмента может быть задействован под краем коронки, но при работе с ним будет выбиваться участок реставрации. Easy Pneumatic Crown and Bridge Remover (Dent Corp, Уайт-Плейнс, Нью-Йорк) и Coronaflex (KaVo, Лейк Зурич, Иллинойс) работает на сжатом воздухе, a Morrell Remover (Henry Schein, Мелвилл, Нью-Йорк) используется для ручного удаления при помощи скользящего грузика на ручке.
Автоматическое устройство для удаления коронок и мостов ATD Automatic Crown & Bridge Remover (J. Morita, Ирвайн, Калифорния) использует вибрацию для разрыва связей фиксирующего материала, a Crown-A-Matic (Peerless International, Норт-Истон, Массачусетс) использует импульс удара для ослабления связей коронки. Как упоминалось ранее, в процессе работы возможно случайное удаление зуба при наличии пародонтита в анамнезе (см. рис. 2). Другой подход к консервативному лечению подразумевает высверливание небольшого отверстия в коронке, чтобы позволить небольшому устройству с винтом войти через отверстие. Такой подход позволяет создать подъемную силу и отдавить коронку от зуба.
Рисунок 3. А. Коронко- и мостосъемник Richwil (Almore). В. При помощи горячей воды размягчают материал. C. Материал помещается на реставрацию, которую необходимо удалить, после чего пациент накусывает материал. D. Изображение, показывающее удаленную коронку, прилипшую к материалу
Инструменты с подобным механизмом — это Metalift (Classic Practice Resources, Батон-Руж, Луизиана), Kline Crown Remover (Brassier, Саванна, Джорджия) и Higa Bridge Remover (Higa Manufacturing, Вест-Ванкувер, Британская Колумбия, Канада). Несмотря на высокую эффективность при снятии металлических коронок, эти инструменты могут привести к повреждению фарфора на окклюзионных поверхностях металлокерамических реставраций, а их использование в области фронтальных зубов для снятия фарфоровых коронок полностью исключено.
Еще одна интересная методика для аккуратного снятия коронки проводится с помощью материала для удаления коронок и мостов Richwil Crown & Bridge Remover (Almore, Портленд, Орегон). Этот материал является водорастворимой смолой и смывается теплой водой (рис. 3). Небольшой блок материала помещают на коронку зуба, которая планируется к снятию, пациент накусывает материал, который твердеет, в этот момент пациент открывает рот, создавая достаточное усилие для снятия коронки. Врачу следует быть осторожным во избежание использования этого метода при наличии реставраций на зубах-антагонистах, которые могут быть удалены во время снятия коронки. Ни один из представленных методов не работает на 100% и в ряде случаев может привести к повреждению реставраций или их удалению на других зубах. Тем не менее эти методы доступны и могут использоваться для снятия и повторного использования коронок.
