Удаление обтураторов с корневых каналов зуба при повторном лечении
Твердый стержень обтуратора таких систем, как Thermafil, DensFil и GT Obturator (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, Талса, Оклахома), стали популярными после их появления на рынке несколько лет назад. После механической и медикаментозной обработки и формирования канала врач нагревает обтуратор (твердый стержень покрыт a-фазой гуттаперчи) в печке, помещает его в канал и уплотняет до тех пор, пока охлаждается гуттаперча. Эта система обеспечивает быструю и простую технику обтурации горячей гуттаперчей.
Тем не менее, как и при обтурации любым другим материалом, повторное лечение корневых каналов время от времени будет необходимо.
Перелечивание корневых каналов, запломбированных обтураторами, считается наиболее сложным по сравнению с повторным лечением каналов, запломбированных гуттаперчей. Определение материала носителя необходимо для выбора метода его удаления и сложности предстоящей работы. Существует 3 типа носителей: металл (сталь или титан), пластик и модифицированная гуттаперча.
Пластиковый носитель гладкий, как и некоторые марки металлических носителей. Однако большинство носителей рифленые и напоминают ручные файлы со слоем гуттаперчи на внешней поверхности. Рифленый носитель является проблемой при повторном лечении корневых каналов, так как часто он неправильно фиксирован, расклинен или ввинчен в корневой канал, чтобы компенсировать неполное формирование канала или измерение финального размера корневого канала с помощью верификатора. После размещения носителя ручка обтуратора отрезается с помощью бора, как правило, на уровне пульпарной камеры.
Уровень, на котором носитель отделяется от ручки, имеет большое значение для его удаления в случае необходимости повторного лечения корневых каналов. Если его отрезать до уровня устья, извлечение будет затруднительно, следовательно, для сохранения возможности удаления носителя ручку следует отрезать на 2-3 мм выше дна пульповой камеры. К сожалению, некоторые врачи размещают носитель и ручку носителя в средней части канала, что позволяет им вращать обтуратор, и отделяют ручку глубоко в канале. Такая техника позволяет создать пространство около штифта, но вместе с тем приводит к смещению апикальной гуттаперчевой части коронарнее, обнажая кончик носителя, что усложняет удаление обтуратора при повторном лечении корневых каналов.
До начала лечения необходимо определить материал носителя, выполнив рентгенограмму. Наличие рифления идентифицирует нержавеющую сталь (рис. 1). Титановый носитель редко отличается от гуттаперчи и пластмассы по рентгенограмме. К сожалению, после осуществления доступа к пульпарной камере в большинстве случаев врач выявляет обтуратор на носителе. Именно поэтому, как уже говорилось ранее, при входе в канал необходимо тщательное зондирование пломбировочного материала. Идентификация металлического носителя происходит при зондировании, пластиковый или модифицированный носитель в виде черного или серого пятна выявляются при визуальном осмотре.
Рисунок 1. Сравнение рентгенограмм трех различных обтурационных материалов. А. Гуттаперча. В. Нержавеющая сталь Thermafil (обратите внимание на снижение плотности пломбировки). C. Пластмассовый носитель термофила
Иногда носитель можно обнаружить и в коронковой части зуба, поэтому доступ к обтуратору выполняют с осторожностью, с использованием небольших цилиндрических или пиковидных боров. Бережное удаление материала, окружающего обтуратор, обеспечит и ультразвуковая обработка, которая позволит сохранить целостность носителя, что важно для его извлечения.
Удаление металлического носителя начинается с размягчения гуттаперчи по его периметру посредством тепла и облегчит удаление щипцами Peet silver point (Silvermans) или модифицированными щипцами Steiglitz (Union Broach, Йорк, Пенсильвания) (рис. 2). Часто бывает, что длины носителя недостаточно и возможности захватить его щипцами нет. В этом случае носитель удаляется как отдельная часть после удаления гуттаперчи, окружающей его с помощью растворителя, ручных инструментов, ультразвуковой обработки (рис. 3).
Рисунок 2. А. Щипцы Steiglitz с наклоном головки 45 и 90°. В. Бранши щипцов Steiglitz более тонкие, что является модификацией инструмента. Изменение позволяет продвигаться глубже в зуб, способствуя лучшему удалению препятствий.
Рисунок 3. Удаление металлических носителей. А. Диагностическая рентгенограмма. В. Удалена гуттаперча, металлические носители раскрыты. С. Использование Touch 'N Heat инструмента для нагрева носителей и смягчения гуттаперчи. Это позволило удалить один из носителей с помощью модифицированных щипцов Steiglitz. Второй носитель не мог быть удален с помощью тепла или растворителей. D. Формирование желобка вокруг носителя с помощью ультразвука для облегчения захвата его щипцами. E и F. Носители удалены, выполнена контрольная рентгенограмма. G. Металлический носитель с остатками гуттаперчи. H. Окончательная обтурация зуба
Следует избегать перегрева окружающих тканей во время процедуры. Металлический носитель удалить сложнее, чем пластиковый, это снижает привлекательность его применения.
Удаление пластиковых носителей происходит аналогично удалению гуттаперчевых, за исключением применения тепла, так как носитель может быть поврежден. Раньше носители для Thermafil изготавливались из разных материалов в зависимости от размера. Для размера меньше № 40 использовался материал Vectra, нерастворимый большинством доступных растворителей, тогда как для Thermafil большего размера использовался полисульфон, растворимый в хлороформе. Новые пластиковые носители GT растворяются большинством растворителей, поэтому их можно рекомендовать к применению (рис. 4).
Рисунок 4. Удаление пластиковых носителей. А. Диагностическая рентгенограмма. На данном этапе материал корневой пломбы неизвестен. B. Пластиковые носители, видимые в устье, как 2 черных пятна. C. Гуттаперча в камере осторожно удалена с поверхности носителя. D. Носитель раскрыт. E. Хлороформ помещают в камеру, а рядом с носителями вводят небольшой файл для удаления гуттаперчи. F и G. Файл Hedstrom аккуратно ввинчивается в канал рядом с носителем, и он извлекается при удалении. H. Удаление носителя щипцами. I. Пластиковые носители удалены. J. Финишная обтурация с помощью герметика Resilon и Epiphany
После создания доступа полость заполняется растворителем, например хлороформом, гуттаперча удаляется ручными файлами от большего к меньшему (№ 25, 20, 15 и т.д.), таким образом, меньший размер инструмента все глубже погружается параллельно носителю. Необходимо часто добавлять растворитель, чтобы № 0,8 достиг апикальной части, где мало гуттаперчи. Затем Н-файл большого размера вводят в созданный канал параллельно носителю и аккуратно поворачивают по часовой стрелке, чтобы резьбой зацепить носитель. Файл выводится вместе с носителем, оставшаяся гуттаперча и силер должны быть удалены описанным выше способом. Необходимо соблюдать осторожность, избегая избыточной нагрузки на Н-файл. Файл не может ввинчиваться в корневой канал, поскольку носитель или файл могут отсоединиться.
Для выведения носителя, если он доступен, после удаления гуттаперчи можно периодически использовать щипцы. Следующей проблемой может быть выведение носителя за апикальное отверстие. В этом случае высока вероятность отделения гуттаперчи от носителя, что потенциально приведет к использованию апикальной хирургии.
Была разработана методика удаления носителя с использованием системы HeatSource (SybronEndo), позволяющая размягчить гуттаперчу вокруг носителя без плавления самого носителя. Температура устанавливается на 225 °C, а разогревающий наконечник размещается сбоку от носителя, после чего ручные файлы Flex-R № 50-55 располагаются вокруг носителя, скрещиваются, захватывая носитель, и выводятся из корневого канала. Данная методика требует меньше времени для удаления носителя по сравнению с методикой, в которой используется растворитель. Однако ее использование сопряжено с риском перегрева окружающих тканей.
Когда ни одна из методик не привела к успеху, а носитель лопнул и доступ к нему затруднен, можно попытаться удалить носитель, расположенный апикальнее, с помощью System В. Разогретый наконечник вводят прямо в носитель и отключают нагрев. При остывании носитель цепляется за наконечник и при выведении наконечника может быть удален и носитель (рис. 5).
Рисунок 5. Пластмассовый носитель Thermafil, прикрепленный к нагретому плаггеру System В
Ротационные инструменты также могут использоваться при удалении пластиковых и гуттаперчевых носителей, и в исследовании все случаи, за исключением одного, были успешными. В единственном неудачном случае произошел перелом корня из-за недостаточной его подготовки, более того, в этом случае дважды произошел перелом инструмента. При удалении пластиковых и гуттаперчевых носителей с помощью ротационных систем врачу необходимо оценить риски, связанные с их использованием.
Разработана модифицированная гуттаперча в качестве основного материала для носителей. Система обтурации называется GuttaCore (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) и на первый взгляд очень похожа на системы с пластиковыми носителями. Носитель состоит из скрещенных между собой волокон гуттаперчи, а не из пластика. Подобное расположение полимерных цепей меняет свойства материала, придавая ему иные свойства. Гуттаперча, окружающая носитель, — это а-фаза, схожая с той, которая окружает пластиковый носитель.
Для понимания технологии удаления этого типа материала необходимо понять технологию работы с ним. Обтурация с помощью GuttaCore похожа на обтурацию Plastic Thermafil. Обтуратор разогревают в специальной печи, а затем аккуратно вводят в корневой канал. Несмотря на то что носитель модифицированной гуттаперчи более гибкий, чем пластиковый, он также более хрупок, в связи с чем слишком большое давление на него приведет к отрыву ручки носителя. Следовательно, продвинуть обтуратор в плохо подготовленный канал будет затруднительно, что приведет к недопломбированию канала.
В этом случае канал либо оставляют недопломбированным, либо проводят удаление пломбировочного материала и осуществляют должную подготовку канала. Так или иначе повторное лечение упрощается, поскольку извлечь пломбировочный материал проще, если не происходит его заклинивание в канале.
При отделении ручки от носителя существует еще одно отличие от пластмассовых носителей. Несмотря на то что использование генерирующего тепло бора Prepi (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) или системы В Heat Source (SybronEndo) обеспечивает надежные результаты при отделении ручки пластикового носителя, в случае с GuttaCore это оказалось неэффективно. Носитель модифицированной гуттаперчи также не будет плавиться при использовании наконечника Touch’n Heat (SybronEndo) на полной мощности.
Носитель можно отделить, просто согнув GuttaCore по направлению к стенке канала. Материал не способен противостоять даже небольшому боковому изгибу, при этом он ломается не разволокняясь. Поэтому согнув в латеральном направлении ручку носителя, ее отделяют от корневой пломбы. Простота удаления ручки имеет свои недостатки, поскольку обычно ручка отделяется низко, вблизи устья канала, что затрудняет захват с помощью пинцета.
Эффективность удаления обтураторов GuttaCore напрямую зависит от свойств модифицированного носителя, поэтому методика несколько отличается от таковой при удалении пластиковых. В связи с этим крайне важно определить тип носителя. Существуют 2 способа. Во-первых, цвет пластмассового носителя — черный, тогда как цвет модифицированной гуттаперчи изначально был серого цвета (рис. 6), но недавно производитель заменил его на розовый.
Рисунок 6. Два разных носителя в устьях каналов после удаления пломбировочного материала. Слева GuttaCore, справа — Thermafil Plus. Обратите внимание на светлосерый цвет носителя модифицированной гуттаперчи в сравнении с пластиковым носителем
Во-вторых, поскольку носитель GuttaCore является термостойким, можно провести проверку на плавление. Если носитель не плавится — это модифицированный носитель гуттаперчи. Только после определения типа носителя приступают к его удалению. Для удаления GuttaCore требуется другой подход. Использование двух наиболее распространенных методов удаления гуттаперчи не эффективно с GuttaCore.
На сегодняшний день авторы не знают о растворителях или источниках тепла, способных размягчать модифицированный гуттаперчевый носитель. Кроме того, использование кровоостанавливающих зажимов или других видов захватывающих щипцов дало противоречивые результаты. При наличии прямого доступа и небольшого по длине носителя его можно захватить и удалить. Но из-за хрупкости GuttaCore часто будет ломаться, тем чаще, чем длиннее носитель. При этом GuttaCore легко и предсказуемо удаляется при использовании ручных ротационных инструментов и инструментов для повторного лечения корневых каналов.
Из умеренно искривленных каналов в исследовании с помощью ProTaper GuttaCore удалялся легче, чем термопластичная гуттаперча и обтураторы с пластиковыми носителями. Однако опыт авторов показывает, что перенапряжение носителя в канале приведет к отделению его кончика и не позволит удалить целиком, что особенно важно, если он располагается в ПА-области. Это сделает невозможным удаление потенциально загрязненного чужеродного для тканей материала. Если повторное лечение корневых каналов не приводит к излечению апикального периодонтита или возникает обострение после первичного эндодонтического лечения, возникает необходимость в апикальной хирургии или удалении зуба.
Вторым вариантом может быть заполнение корневого канала материалом, не имеющим растворителей. В прямой апикальной части канала, после надлежащей его подготовки, для удаления может быть использован ультразвук. Чтобы избежать перфорации или истончения стенок канала, при достижении уровня искривления канала авторы рекомендуют использовать ручные или ротационные файлы с безопасными нережущими гранями.
После удаления носителя остатки гуттаперчи и герметика должны быть удалены, однако следует помнить, что не существует техники, полностью удаляющей данный материал из системы каналов. Удаление гуттаперчи, используемой с данным типом носителей, — задача гораздо более сложная, чем при удалении других типов. Wilcox и Juhlin описали пленку, состоящую из гуттаперчи и герметика, прилипающую к стенке корневого канала после удаления металлического носителя. При этом в исследовании было показано, что не удаленной гуттаперчи было больше, чем если бы каналы были запломбированы латеральной конденсацией. Однако их результаты в других исследованиях не были подтверждены и не было выявлено значимых различий в количестве остатков пломбировочного материала.
Основной задачей является удаление максимального количества остатков гуттаперчи и герметика из анастомозов. Для достижения этой цели можно использовать растворитель и бумажные абсорберы.
