После восстановления доступа в коронковой части зуба необходимо восстановить доступ и к апикальной области, удалив пломбировочный материал из просвета корневого канала (рис. 1). Эта часть нехирургического этапа повторного лечения корневых каналов осложняется большим разнообразием типов пломбировочных материалов. В настоящее время часто используются различные виды гуттаперчи.

Но и другие виды материалов применяются до сих пор. Например, серебряные штифты были популярны до 1970-х годов, однако некоторые из них используются и в настоящее время. Также отмечены случаи пломбирования корневых каналов с помощью бумажных штифтов, пропитанных фенолом, или полное отсутствие пломбирования корневых каналов. Новые материалы, такие как Resilon (Resilon Research LLC), который является мягким полиэфирным препаратом, заполняющим все пространство корневого канала, регулярно поступают на рынок. Безусловно, все материалы имеют сторонников и противников.

При этом уверенно можно сказать только о том, что все они будут пропускать инфекцию и со временем потребуют повторного лечения корневых каналов.

В процессе диагностики необходимо выяснить, каким материалом были запломбированы каналы. Иногда это очевидно, но в ряде случаев возникает потребность связаться с предыдущим врачом. В тех случаях, когда тип пломбировочного материала не может быть определен до распломбирования канала, необходимо соблюдать осторожность при создании доступа. По возможности следует сохранять части пломбировочного материала корневого канала, так как они могут быть использованы в процессе удаления. Это может быть, например, центральная часть штифта обтуратора.

Удаление гуттаперчи. Одним из значительных преимуществ является относительная простота ее удаления. Каналы, запломбированные гуттаперчей с силером или хлороперчей, сравнительно легче очистить с помощью механической обработки в сочетании с термоплаггером и растворителями. Выявление устьев также не вызывает затруднений. Зондирование эндодонтическим зондом помогает исключить наличие твердого пластового стержня в канале. При наличии пластикового стержня не следует использовать термоплаггер для его удаления. При отсутствии стержня применение термоплаггера возможно только при использовании эндодонтической насадки, разогретой до вишнево-красного цвета. Однако при удалении от источника тепла носитель остывает, поэтому врачи часто используют эндодонтические термоплаггеры с источником постоянного тепла. Например, Touch’n Heat (SybronEndo, Ориндж, Калифорния) (рис. 2, А).

При работе с подобными аппаратами следует соблюдать осторожность во избежание перегрева окружающих тканей. Техника работы заключается в прерывистом и постепенном погружении термоплаггера в толщу пломбировочного материала, с периодическим охлаждением зуба. Это позволит пломбировочному материалу прилипнуть к насадке (рис. 2, Б). После удаления максимального количества пломбировочного материала остатки удаляют с помощью развертки Gates-Glidden небольшого размера, стараясь не увеличивать диаметр канала. Следует помнить, что при предыдущем лечении коронарная треть канала могла быть расширена избыточно, поэтому Gates-Glidden можно использовать для сглаживания перехода в этой области, добиваясь выпрямления канала и в апикальной трети. Кроме того, дриль-боры могут быть использованы для создания резервуара под растворитель гуттаперчи. Далее канал проходят с помощью К-файлов № 10 и 15.

При недостаточно плотной обтурации гуттаперчу можно обойти и удалить без использования растворителей.

Существует несколько рекомендованных вариантов растворителей (рис. 3): хлороформ, метилхлороформ, эвкалиптол, галотан, ректификованный скипидар и ксилол. Все растворители токсичны, поэтому их использования по возможности следует избегать. Однако следует помнить, что растворитель необходим для растворения хорошо конденсированной гуттаперчи. Наиболее популярным растворителем является хлороформ, поскольку он быстро растворяет гуттаперчу, имеет значительный опыт клинического применения. В 1976 г. FDA запретило использование хлороформа в лекарственных и косметических средствах в связи с выявлением канцерогенности препарата. Несмотря на то что прямого запрета на его использование в стоматологии не было, в докладе приведен список альтернативных препаратов.

Аккуратное использование хлороформа безопасно и, вместе с тем, эффективно. Все остальные препараты менее эффективны и имеют ряд других недостатков, которые ограничивают их применение. Ксилол и эвкалиптол растворяют гуттаперчу медленно и при нагревании приближаются по эффективности к хлороформу. Ректификованный скипидар более токсичен и имеет очень резкий запах. Как было заявлено, фторотан также высокоэффективен, как хлороформ, однако более поздние исследования показали, что скорость растворения гуттаперчи фторотаном ниже. Высокая летучесть и стоимость галотана, а также риск идиосинкразического некроза печени делают этот препарат неприемлемым растворителем гуттаперчи. Было выявлено, что галотан и хлороформ влияют на химический состав дентина, меняя степень адгезии цементов к дентину.

Однако до сих пор не известна клиническая значимость этого свойства. Как было сказано, существует вероятность канцерогенного эффекта при использовании хлороформа, однако риск этого влияния может быть полностью исключен как для пациента, так и для медицинского персонала при аккуратном его использовании.

Таким образом, его использование в качестве растворителя может быть рекомендовано. Выбранный растворитель вводится в корневой канал с помощью шприца. Затем К-файлом (№ 15 и 20) постепенно вводится в пломбировочный материал, увеличивая тем самым площадь соприкосновения растворителя и гуттаперчи. Облегчить эту процедуру позволит использование жестких файлов С+ (Dentsply Maillefer) (рис. 4), которые проникают в толщу гуттаперчи более эффективно, чем гибкие К-файлы. Файлы С+ изготавливаются из нержавеющей стали квадратного сечения, имеют режущий кончик. Секрет жесткости инструмента в увеличении его конусности, что позволяет эффективно проникать в хорошо конденсированную гуттаперчу.

Гуттаперча удаляется полностью, при этом необходимо соблюдать осторожность, избегая попадания смеси за верхушку корня, чтобы свести к минимуму риск возникновения постоперационной боли. Апекслокаторы эффективны при первичном лечении и перелечивании корневых каналов, однако они неправильно интерпретируют рабочую длину в процессе распломбирования гуттаперчи, особенно в начале повторного лечения корневых каналов. Возможно, это связано с нарушением проводимости файла, покрытого хлороперчей. Сообщалось, что апекслокатор может быть менее точным при повторном лечении корневых каналов, однако, как показало исследование, ошибка заключалась в преждевременном определении рабочей длины. Исследование апекслокатора, встроенного в эндодонтический наконечник, наоборот, выявило задержку определения рабочей длины. Во избежание выведения пломбировочного материала за верхушку рекомендуется выполнить рентгенограмму для предварительной оценки рабочей длины.

Апекслокатор восстанавливает свою точность после тщательного удаления пломбировочного материала из просвета корневого канала и при использовании чистого файла. По достижении рабочей длины следует использовать больший по диаметру файл и вращающими движениями по часовой стрелке удалить большую часть гуттаперчи, продолжать ее удалять до достижения чистого файла (без признаков гуттаперчи на поверхности инструмента). Растворитель в корневой канал добавляется часто, а когда используемый файл будет чистым, растворитель будет выступать в качестве ирригационного раствора. Остатки растворителя удаляют с помощью абсорберов. Впитывающая способность абсорберов позволяет удалить пленку из гуттаперчи и силера со стенок канала. Данная методика не всегда позволяет полностью удалить пломбировочный материал в области неровностей корневого канала. Как правило, эти участки не видны даже в микроскоп, но могут ощущаться. Тогда для удаления остатков гуттаперчи используют тонкие скрученные между собой файлы.

Стеклоиономерный силер Ketac-Endo (ESPE, Зефельд, Германия) практически нерастворим ни в хлороформе, ни в глотане. В таком случае сначала удаляют гуттаперчу, затем с помощью ультразвука удаляют цемент. Полное очищение канала затруднительно и требует много времени/

Выведенную за верхушку гуттаперчу можно затянуть внутрь канала с помощью нового Н-файла, введенного в апикальную часть пломбировочного материала по часовой стрелке, на глубину 0,5-1,0 мм выше АС (рис. 5). Методика вполне эффективна, но следует соблюдать осторожность, чтобы не сломать инструмент или не выдавить за верхушку гуттаперчу. Также не следует размягчать выведенную за верхушку гуттаперчу, поскольку это снизит шансы затянуть гуттаперчу в канал.

Удаление гуттаперчи с помощью роторных систем очень эффективно. В продаже имеется несколько типов ротационных систем, таких как ProFile (Dentsply) (рис. 6), Finder (Endo Technique Co., Тастин, Калифорния) и специальные инструменты для удаления гуттаперчи, такие как GPX (Brasseler USA), ProTaper Universal retreatment files (Dentsply) (рис. 7) и Mtwo R (Sweden and Martina, Дуэ-Карраре, Италия). Механические инструменты крошат гуттаперчу и герметик, в то время как термопластификатор способствует удалению гуттаперчи при помощи фрикционного тепла. Опрос австралийских стоматологов показал, что 54% респондентов, выполняющих перелечивание корневых каналов, использовали ротационную систему в 15% случаев, иногда в 39%, причем частота использования увеличивалась соответственно опыту респондентов. Исследования показали, что удаление гуттаперчи с помощью ротационных систем эффективнее, чем с помощью ручных инструментов, хотя в двух исследованиях было выявлено обратное. Оценка чистоты корневого канала и экструзии (вытеснения) стружки в апикальной части не обнаружила значимых различий между обоими способами.

При исследовании очищающей способности инструментов Quantec SC instruments (Kyocera Tycom Corporation, Ирвайн, Калифорния) в сочетании с растворителем большую эффективность показали ручные инструменты. Противоречивые результаты были получены в отношении ProTaper retreatment файлов, так как в одном и том же выпуске журнала были представлены противоположные результаты. Сочетанная методика, а именно использование ручных инструментов после первичной обработки роторными инструментами, является предпочтительной. Исследования показали, что при обработке каналов ломались либо инструменты, либо корни. Однако при скорости от 350 до 1500 оборотов в минуту риск возникновения подобных ситуаций снижается. Еще одно исследование не выявило различий и дефектов корневых каналов между ProTaper Universal и Mtwo R. Файлы, предназначенные для повторного лечения корневых каналов, имеют режущую верхушку, что увеличивает степень их проникновения в гуттаперчу и улучшает полноту удаления пломбировочного материала, тем самым увеличивая эффективность (рис. 7, Б). Сочетание удлиненной формы и щадящая техника могут явиться причиной снижения риска поломки.

В ряде случаев риск поломки инструмента, который еще больше осложнит повторное лечение корневых каналов, может быть неприемлем, несмотря на высокую эффективность и скорость обработки корневого канала. Специальные файлы могут снизить этот риск. После удаления основного объема корневой пломбы вращающиеся инструменты позволяют удалить ее остатки. SAF (ReDent, Раанана, Израиль) рекомендован для удаления остатков материала. При использовании самоадаптирующегося файла повышается степень чистоты обработки канала на 66%, 68% и 81% в коронарной, верхушечной и средней трети канала соответственно, по сравнению с использованием только ProTaper Universal retreatment файлов. Кроме того, сравнивали применение файла ProTaper Retreatment с последовательной обработкой ProTaper F1 и F2, затем Profile № 25, конусностью 0,6 и SAF для эффективного удаления гуттаперчи. В результате исследования в группе ProTaper степень очистки была достоверно низкой, тогда как 57% случаев совместного использования Profile и самоадаптирующегося файла позволили достоверно качественно обработать канал.

К сожалению, ни один из методов не позволил обработать все поверхности канала при повторном лечении корневых каналов.

Исследование Nd:YAG лазера для удаления гуттаперчи в условиях in vitro показало, что время, затрачиваемое на распломбирование, не отличается от такового при механическом удалении остатков корневой пломбы с растворителями. Эффективность лазера не увеличилась и при сочетанном использовании его с растворителями. Большинство исследований показало наличие остатков гуттаперчи в корневых каналах при удалении лазером. Более того, использование лазера для удаления гуттаперчи до проведения дополнительных исследований безопасности применения не рекомендуется, так как существует высокий риск перегрева окружающих тканей.

Resilon — это термопластический полиэфирный полимер (Resilon Research LLC) (рис. 8), который активируется при помощи бондинговой системы (Epiphany, SybroEndo, Ориндж, Калифорния). Он также продается под названием RealSeal (SybroEndo). Этот материал может использоваться как полноценная альтернатива гуттаперче с силером из-за повышенной способности к пакованию. Ранее популярностью пользовались обтурационные системы на основе смол. Однако сложности при распломбировании ограничили его дальнейшее использование. Resilon, как сообщается самим производителем, можно растворить в хлороформе или при помощи тепла, что схоже с гуттаперчей. Исследования показали, что Resilon удаляется легче, чем гуттаперча с силером АН+. Хассанлу с коллегами выявили, что гуттаперча с АН+ удаляется со стенок каналов лучше, если время экспозиции в канале больше. Данная зависимость может явиться следствием методологической ошибки, несмотря на то что вывод был подтвержден еще в двух исследованиях. Проблемы с удалением пломбировочного материала также могут возникнуть при использовании смоляного силера Epiphany из-за его высокой способности проникать глубоко в дентинные трубочки, а также в анатомические ответвления канала.

Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной технологии работы с этим материалом в условиях первичной эндодонтии и при перелечивании. Авторы указывают на возможность использования Endosolv-R (Septodont, Париж, Франция) (рис. 9) для удаления остатков силера, после того как основная часть материала удалена с помощью хлороформа и термоплаггера.

- Также рекомендуем "Удаление обтураторов с корневых каналов зуба при повторном лечении"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.4.2023