В завершении диагностических мероприятий причина возникновения рецидивирующего/персистирующего заболевания, как правило, становится очевидной. По результатам диагностических исследований врач знакомит пациента с возможными вариантами лечения и результатами при каждом из них. Право выбора варианта лечения принадлежит пациенту, который основывает свое решение на понимании максимальной для себя пользы. Однако необходимо напомнить, что в том случае, когда причина не установлена несмотря на все диагностические исследования, выбор методики проводят эмпирическим путем, т.е. методом «проб и ошибок».

По возможности, подобного подхода следует избегать и проконсультироваться с коллегами до принятия окончательного решения о тактике лечения. Такая консультация может иметь вид простой переписки или направления пациента к специалисту, однако второе мнение в таких ситуациях может оказаться крайне полезным. В большинстве случаев использование междисциплинарного подхода в современной стоматологии, т.е. консультаций с другими врачами, позволяет увеличить шансы благоприятного исхода лечения.

Иногда у пациента выявляются симптомы, схожие с рецидивирующим заболеванием, но эти симптомы на самом деле могут быть следствием иных, не эндодонтических проблем, таких как окклюзионная травма, заболевание пародонта, или вообще не быть связанными с зубочелюстной системой. Тщательная диагностика позволит врачу разобраться в этих нюансах и выбрать соответствующее лечение.

Пациенту, страдающему истинным рецидивирующим заболеванием, может быть предложено 4 варианта:
1. Ничего не делать.
2. Удаление зуба.
3. Нехирургическое повторное лечение корневых каналов.
4. Хирургическое повторное лечение корневых каналов.

Первый вариант — ничего не предпринимать и позволить заболеванию развиваться своим ходом (рис. 1). Такой подход бывает полезным в качестве краткосрочного варианта, если этиология остается неизвестной и врач чувствует, что в постановке диагноза сможет помочь другой метод диагностики. Даже несмотря на то что большинство врачей сочтут подобный подход слабо приемлемым в долгосрочном прогнозе, окончательное решение принимает пациент. Врач, однако, обязан гарантировать, что пациент имеет полную информацию о том, что произойдет, если ничего не предпринимать. Необходимо обсудить данные о прогрессировании заболевания и разумные сроки, причем разговор должен быть тщательно задокументирован во избежание обвинений в отказе. Вопрос о том, обязан ли врач наблюдать данного пациента или откажет в лечении, каждый врач должен решать, основываясь на опыте, собственном мнении и знании пациента.

Удаление зуба обычно считается приемлемым вариантом. Прогресс в реконструктивной ортопедии и дентальной имплантации позволил сделать в ряде случаев удаление зуба и последующую имплантацию наиболее приемлемым вариантом по сравнению с использовавшейся ранее дорогой и непредсказуемой в отношении прогноза технологией «героического спасения» зуба. Этот метод, однако, является более дорогим и отнимает больше времени, чем сохранение зуба. В среднем на имплантацию «под ключ» уходит 6 мес, не считая подготовительных этапов, которые увеличивают сроки на несколько месяцев. Несмотря на успешность имплантации, в долгосрочной перспективе вероятность развития болезней в области имплантата сохраняется (рис. 2).

Стоимость лечения с применением имплантатов высока и не всегда покрывается страховыми выплатами, и, как правило, становится тяжелым бременем для пациента.

Эстетика в области имплантатов, особенно в эстетически значимой зоне, может быть хуже естественных зубов. Кроме того, ряду пациентов имплантация не показана. Несъемные протезы также являются альтернативой и успешно используются, однако при таком варианте не исключены негативные последствия. Большинство эндодонтистов озабочены тем, что создание шинирующей конструкции может привести к возникновению эндодонтической патологии у опорных зубов в 10% случаев (рис. 3). Частичные съемные протезы также менее желательны, поскольку в большинстве своем они менее комфортны, требуют длительного периода адаптации, часто приводят к повреждению соседних зубов и тканей (десна, слизистая оболочка) при отсутствии достаточной гигиены. Вследствие этого пациенты нечасто соглашаются на восстановление целостности зубных рядов данным методом.

В ряде случаев пациенты, соглашаясь на удаление зуба, не дают согласие на протезирование. Это имеет серьезные негативные последствия для пациента, но есть несколько ситуаций, когда подобный выбор является альтернативой. Второй нижний моляр нижней челюсти может быть удален без ущерба для окклюзии остальных зубов, в случае отсутствия антагониста для этого зуба или окклюзии по I или III классу.

Однако в большинстве случаев удаление зубов приводит к необходимости восстановления целостности зубного ряда. В случае если зуб не безнадежен и сохраняется возможность эндодонтического лечения, ее необходимо использовать, так как это лучший вариант для пациента.

Есть ситуации, при которых реставрация зуба будет невозможна (рис. 4). Однако грань, означающая возможность сохранения зуба, может варьировать и часто зависит от субъективности врача. Существует несколько четко согласованных критериев, при которых зуб не подлежит восстановлению. К ним относят обширное поражение кариесом, более 2/3 коронки зуба, или перелом коронковой части зуба, поражение фуркации, уменьшение биологической ширины. Любая из этих ситуаций может привести к неэффективности подготовки тканей пародонта (например, разрушение фуркации или уменьшение соотношения коронковой и корневой частей зуба), или еще хуже, когда при удалении зуба удаляется участок альвеолярной кости, необходимой для имплантации. Тяжелые поражения пародонта (глубокий пародонтальный карман или значительная подвижность зуба) или перелом корня обычно приводят к потере зуба, несмотря на все предпринимаемые усилия.

Если у пациента имеется жизнеугрожающая инфекция челюстно-лицевой области и выраженный тризм, большинство хирургов-стоматологов стараются удалять такие зубы, не рассматривая менее агрессивные методики. Подобным образом поступают и с зубами, ранее леченными эндодонтически, когда отсутствует возможность перелечивания из-за сломанного инструмента в корневом канале или создания уступа («ступеньки») в сочетании со значимыми изменениями в периодонте. При наличии близко расположенных важных анатомических структур, таких как нижнечелюстной канал, применение хирургических и нехирургических эндодонтических методик может быть затруднено, и удаление зуба будет единственным возможным вариантом. К счастью, подобные ситуации довольно редки, и в большинстве случаев зубы с рецидивом заболевания могут быть успешно вылечены.

После принятия решения о возможности сохранения зуба существует несколько вариантов лечения, которые можно разделить на две группы: хирургические и нехирургические. Хирургические методы подразделяются на ПА-кюретаж, резекцию верхушки корня (с пломбированием корневого канала или без), ампутацию или гемисекцию, а также аутореплантацию (удаление, реплантацию). Периодически возникает необходимость применения сочетанной методики (хирургическая + нехирургическая).

Американская ассоциация эндодонтов опубликовала рекомендации, разработанные в помощь врачам при принятии решения. Тем не менее окончательный выбор тактики определяется на основании опыта и знаний врача, мнения пациента и предоперационной подготовки. В случае выявления причины рецидива заболевания выбор тактики более очевиден. В предыдущем разделе были представлены 4 основных этиологических фактора. Если предполагаемый этиологический фактор относится к первой группе — рецидивирующая или персистирующая инфекция, возможно использование нескольких вариантов лечения. Однако если причиной рецидива заболевания является персистирующая экстра-радикулярная инфекция, реакция на инородный раздражитель или наличие истинной кисты, то нехирургическое лечение будет малоэффективным, в связи с чем следует использовать хирургические методики. Отсутствие возможности выявления истинной причины болезни требует проведения лечения по эмпирическому пути.

В большинстве случаев перед врачом встает выбор между нехирургическими методиками и апикальной хирургией. Помощь при принятии окончательного решения оказывают результаты исследований. При этом авторы сообщают, что использование нехирургических методик эффективно в 74-98% случаев, в то время как только апикальная хирургия приводит к полному заживлению в 59%. Предварительное повторное лечение корневых каналов увеличивает эффективность апикальной хирургии до 80%. В целом, нехирургическое повторное лечение корневых каналов является более предпочтительным, поскольку обеспечивает высокие результаты при минимальном риске. Данный метод с высокой вероятностью удаляет наиболее частую причину заболеваний, возникающих после лечения — внутрикорневую инфекцию.

Нехирургическая методика менее агрессивна и травматична для тканей в постоперационном периоде, чем хирургическая. Кроме того, при этом снижается вероятность повреждения прилегающих структур, таких как нервы, соседние зубы и околоносовые пазухи. Однако нехирургическое повторное лечение корневых каналов может оказаться более дорогостоящим особенно если для доступа к корневым каналам удалены большие реставрации. Кроме того, повторное лечение корневых каналов требует больших временных затрат, чем хирургическое вмешательство. В ряде случаев полное удаление микроорганизмов из корневого канала, а также плотная обтурация могут стать невыполнимой задачей. Предпочтение хирургическим методикам отдается в двух случаях: отсутствие эффекта от применения нехирургических методов или когда польза от применения хирургических методов больше, чем риск от операции по сравнению с нехирургическими методами.

Выбор тактики лечения зависит от множества факторов. Пациент должен быть полностью осведомлен о предлагаемом лечении, его альтернативных вариантах, а также быть мотивированным на весь период лечения, включая окончательное восстановление целостности зуба. Пациент должен обладать достаточным временем для прохождения необходимых манипуляций. В случае отказа пациента от прохождения обследования проведение апикальной хирургии может быть выполнено при условии отсутствия претензий с его стороны в письменном виде. Помимо современного оборудования и знаний, врачу необходимо уметь критично оценивать клиническую ситуацию и выбранную методику. Зуб должен подходить для дальнейшего восстановления и перелечивания. Так, попытка повторного лечения корневых каналов зуба, имеющего невысокие шансы на излечение при использовании только нехирургических методик, может оказаться безуспешной и затратной для пациента.

В случаях, когда пломбирование корневых каналов, кажется, соответствует норме, а признаки нарушения коронкового герметизма отсутствуют, может быть показано хирургическое лечение. В случаях, когда признаки апикального периодонтита отсутствуют, нет отрицательной динамики, не запланирована замена искусственной коронки на данном зубе, показаний к хирургическому повторному лечению корневых каналов нет. В этом случае высокая эффективность лечения может быть достигнута посредством использования нехирургических методик. Хирургические методы будут предпочтительны при: выявлении уступа, за который невозможно пройти, или фрагмента инструмента, который не может быть удален. Однако по-прежнему наиболее разумной тактикой является попытка обойти уступ или удалить инструмент. Несмотря на отсутствие возможности полного излечения зуба при использовании только нехирургических методик в ряде случаев, они в сочетании с хирургией увеличивают шансы на положительный исход.

При этом врачу следует быть осторожным, максимально избегая риска перфорации, увеличения уступа, поломки инструмента в корневом канале. Нехирургическое лечение может быть полезно и в случае малоуспешного предыдущего хирургического лечения, обусловленного недостаточной механической обработкой и неполной обтурацией корневых каналов (рис. 5). В ряде случаев это позволит избежать повторного хирургического лечения. Однако при переломе зуба, наличии дефекта при зондировании или J-образного разрежения костной ткани распространяющегося к вершине зуба (рис. 6), нехирургическое лечение будет неэффективным.

В подобных клинических ситуациях может потребоваться апикальная диагностическая операция, по результатам которой иногда возникает необходимость резекции корня или удаления зуба. Каждый случай следует рассматривать строго индивидуально, до выбора метода лечения, так как уже после выбора метода, на этапе проведения операции может быть получена информация, требующая изменения ранее принятого решения.

- Также рекомендуем "Методика препарирования кариозной полости для создания доступа к устьям корневых каналов при повторном лечении"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.4.2023