Есть такое высказывание: «может быть несколько вариантов лечения, но диагноз может быть только один». Верный диагноз — это, вероятно, наиболее важная часть эндодонтического лечения. Это не смелое заявление, а данность, так как необходимо представлять, какие последствия могут быть при лечении на основании неверного диагноза (рис. 1).
Рисунок 1. Данному пациенту был поставлен неверный диагноз, и в течение многих лет он получал эндодонтическое лечение. Истинной причиной жалоб пациента была неодонтогенная боль.
Для постановки правильного диагноза врач должен исключить неодонтогенную причину, провести все необходимые исследования, правильно интерпретировать результаты этих исследований, поставить окончательный диагноз и выбрать лечение. Для постановки диагноза в случаях, когда эндодонтическое лечение не проводилось, необходимо 2 диагноза — для пульпы и ПА-тканей.
При наличии персистирующего заболевания постановка диагноза может быть затруднительна, так как врач может столкнуться с ситуацией, когда каналы частично пролечены или пропущены, или выявить ряд других проблем, которые связаны с предыдущим лечением. Все указанные выше клинические наблюдения должны быть зафиксированы в медицинскую карту в каждом конкретном случае.
Для уточнения/получения дополнительных сведений о процедуре постановки эндодонтического диагноза см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Диагностические мероприятия требуют: сбора субъективной информации, заключительного объективного вывода, на основании которого будет поставлен диагноз и составлен план лечения.
Субъективная информация собирается путем опроса пациента и внимательного выслушивания ответов. Также при подозрении на наличие рецидивирующего заболевания, опираясь на воспоминания пациента, следует проявить особое внимание к использованию антисептической обработки корневых каналов во время предыдущего лечения.
Если, например, раббердам не использовался, и это подтверждается предыдущим врачом, потребуется повторное эндодонтическое лечение, поскольку корневые каналы можно считать инфицированными, независимо от того, насколько качественно, по данным рентгенограммы, он был запломбирован. Диагностику следует проводить осторожно, чтобы избежать или свести к минимуму возможные негативные воспоминания о предыдущем лечении, которые пациент мог испытывать.
Этот подход позволяет пациенту чувствовать себя более комфортно с нынешним врачом и предложенным корректирующим лечением.
Гнев/негатив будет менять эмоциональное состояние пациента, снижая уровень доверия и способность принимать нынешнее и последующее лечение. В случае если пациент задает прямой вопрос о предстоящем лечении, то наиболее верным является честный ответ, однако следует избегать соблазна показывать свое превосходство, выказывая пренебрежение к бывшему врачу. Для того чтобы изложить ситуацию честно и корректно, без излишеств, используйте фразы, такие как: «возможно, ваш предыдущий врач испытывал некоторые трудности с этим зубом», «давайте посмотрим, сможем ли мы выяснить, что могло явиться проблемой».
После тщательного анализа истории болезни пациента следующим необходимым шагом является сбор объективной информации, чтобы поставить точный диагноз. Эта информация будет включать клинические и рентгенологические исследования. В клиническое обследование следует включить визуальное обследование полости рта, а также тщательную оценку состояния периодонта.
Визуальный осмотр в значительной степени способствует увеличению просвещенности врача, что может позволить врачу выявить изменения, невидимые невооруженному глазу, такие как тонкие фрактуры на поверхности корня (рис. 2). Обнаженный дентин или узкий дефект, доступный для зондирования, вследствие возникновения рецессии десны может быть результатом инфекции в корневом канале, проникающей через трещину, иногда это может указывать на вертикальный перелом корня.
Рисунок 2. А. Премоляр с заболеванием после лечения, вид с щечной стороны. В. При большем увеличении определяется вертикальный перелом
Наличие фасеток стираемости указывает на окклюзионную травму, что может затруднить диагностику и снизить результативность лечения ввиду предрасположенности такого зуба к перелому, а также может быть связано с наличием рецидивирующего заболевания. Более подробная информация о диагностике и лечении трещин и переломов представлена в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Обязательным этапом является проведение рентгенологического исследования. Несмотря на то что рентгенологическое исследование может быть решающим для врача, его не следует использовать как единственный аргумент при постановке окончательного диагноза. Это только часть головоломки при выявлении причин болезни. В случаях, когда лечение зуба ранее проводилось, рентгенограмма информативна для диагностики кариеса, выявления дефектов реставрации, оценки состояния тканей пародонта, качества обтурации корневых каналов, наличия пропущенных каналов, препятствий для механической обработки, перирадикулярной патологии, перфорации, перелома, резорбции и определения анатомии канала.
Рентгеновский снимок должен быть правильно экспонирован, иметь достаточную резкость и четкость. В зону снимка должны быть включены: сам зуб и окружающие ткани, также должна быть серия снимков под разными углами, которые следует использовать для определения этиологии (рис. 3). Прикусные рентгенограммы необходимы для определения уровня костной ткани, состояния пародонта, выявления кариеса или переломов. При проведении рентгенограммы для определения локализации следует использовать гуттаперчу..
Рисунок 3. А. Заболевание после лечения. Предыдущее эндодонтическое лечение проводилось 3 года назад. В. Рентгенограмма с дистального угла показывает асимметрию, указывающую на наличие нелеченного мезиобукального канала. C. Контрольная рентгенограмма с пролеченным мезиобуккальным каналом. D. Осмотр через 14 мес после лечения. Пациент бессимптомен
КЛКТ была внедрена в эндодонтию, и необходимость ее использования при повторном лечении корневых каналов не вызывает сомнений. КЛКТ обеспечила значительный прорыв, при определении причины рецидивирующих апикальных периодонтитов давая врачу способность легко, безопасно и недорого визуализировать зуб и окружающие ткани в трех проекциях (3D).
Использование КЛКТ в эндодонтии подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше, при необходимости повторного лечения зуба она особенно эффективна. КЛКТ позволяет врачу определить истинный размер, распространенность и положение ПА-очага, степень резорбции, дает дополнительную информацию о переломе зуба, пропущенных каналах, анатомии корневого канала и природе поражения альвеолярной кости, топографии окружающих зуб тканей. КЛКТ повышает качество дохирургической диагностики и плана лечения, поскольку позволяет четко визуализировать соотношение анатомических структур, таких как верхнечелюстная пазуха, нижнечелюстной канал, верхушки корней.
Это помогает врачу принять решение о тактике повторного лечения корневых каналов: хирургическое, нехирургическое. КЛКТ наиболее информативна по сравнению с ПА-рентгенографией в диагностике апикальных периодонтитов и может выявить детали поражения приле-жащих/смежных структур, что обеспечивает качество диагностики и плана лечения.
На сегодняшний день существует большое количество производителей и наименований конусно-лучевых компьютерных томографов на рынке, но наиболее пригодны те, что позволяют получить четкое изображение в высоком разрешении. Это аппараты с небольшим датчиком, изображением небольшого объема и минимальным элементом 3D-изображения. Радиационное облучение при использовании этих аппаратов составляет от 23 до 488 мкЗв, которое очень мало, но соответствует принципу «разумно достижимый низкий уровень облучения».
Данный принцип необходим, поскольку использование КЛКТ без показаний на исследование считается недопустимым.
В совместном заявлении, сделанном в 2010 г. Американскими ассоциациями эндодонтистов и челюстно-лицевых рентгенологов, сказано, что КЛКТ следует использовать только в том случае, если на вопрос нельзя получить ответ при использовании низкой дозы излучения традиционной или альтернативной дентальной рентгенографии. Однако почти всегда при ведении пациента с рецидивирующим заболеванием врач получает преимущества от применения 3D-визуализации.
Одной из основных причин возникновения апикального периодонтита после эндодонтического лечения является неполноценное лечение каналов, и КЛКТ обеспечивает возможность для его диагностики (рис. 4). В одном исследовании было показано, что при использовании обычной рентгенографии, по сравнению с КЛКТ, в 4 случаях из 10 не удавалось идентифицировать по меньшей мере один корневой канал.
Рисунок 4. А. Рентгенограмма первого верхнего моляра до перелечивания. В. Сагиттальный срез первого моляра верхней челюсти. Видно утолщение периодонтальных связок, связанное с утолщением слизистой оболочки синуса. C. Аксиальный срез, показывающий наличие нелеченного канала МБ2 (стрелка). D. После лечения
Возможность избежать лечения, которое, возможно, приведет к неудачному результату, выгодна как для пациента, так и для врача. Способность расшифровать 3D-изображение зубов поможет врачу избежать подобных ситуаций. Диагностика переломов корней часто расстраивает врача, так как постановка окончательного диагноза сложна, а при лечении зубов с переломом высок риск неблагоприятного исхода. Несмотря на то что визуализация переломов корней зубов с запломбированными каналами даже при использовании КЛКТ до сих пор непредсказуема, в некоторых случаях можно заметить признаки потери костной ткани, характерные для трещин, и это поможет врачу поставить правильный диагноз. Прогноз лечения резорбции корня напрямую связан с ее степенью, что обычно не может быть четко выявлено обычной рентгенограммой.
Однако степень поражения и прогноз могут быть определены при использовании КЛКТ с малым полем визуализации, избавляя пациента от проведения диагностической процедуры, которая может быть неэффективна (рис. 5).
Рисунок 5. А. Рентгенограмма перед лечением, на котором виден небольшой участок резорбции, связанный с эндодонтически леченным зубом, заполненным серебряным штифтом. В. Аксиальный срез, на котором видно, как металлический артефакт закрывает изображение. C. Сагиттальный срез, показывающий очень выраженную палатинально ориентированную внешнюю резорбцию корня. Прогноз для сохранения этого зуба был плохим, и пациент принял решение удалить его
Несмотря на то что большинство врачей считают, что КЛКТ не является необходимой процедурой для каждого пациента, существует много ситуаций, в которых дополнительная информация, в сравнении со стандартной рентгенограммой, полученная данным способом, оказалась весьма ценной. В будущем будут разработаны специальные протоколы, но на данный момент авторы рекомендуют врачам использовать лучшее решение о том, когда использовать эту технологию.
Сравнительное тестирование — следующая процедура, проводимая для сбора объективной информации о состоянии пульпы и окружающих верхушку зуба тканях. Наиболее полезными являются методы обследования периодонта, включающие перкуссию, накусывание и пальпацию. Они позволяют провести диагностику состояния перирадикулярных тканей. Эти тесты имеют большое значение в тех случаях, когда необходима эндодонтическая диагностика. Однако они имеют еще большее значение в случае необходимости оценки состояния зубов, ранее уже пролеченных эндодонтическими методами, ввиду отсутствия значимых и согласующихся доказательств, которые могут быть получены с помощью тестов жизнеспособности пульпы. Если перкуссия зуба болезненна, это может быть следствием хронического периодонтита, острой травмы, а также окклюзионной травмы при пародонтите.
Тесты на жизнеспособность пульпы часто малоинформативны, в случае если зубы ранее были вылечены эндодонтическими способами. Однако если основная жалоба пациента указывает на необходимость этих исследований, они должны быть выполнены, так как возможно, что боль возникает в соседнем — живом зубе, а не в корневом канале ранее пролеченного зуба. Когда в корневом канале есть сохранившаяся живая ткань в пропущенном или недостаточно обработанном канале, пациенты могут предъявлять жалобы на чувствительность от горячего и холодного. В этом случае для оценки следует выполнить тест на жизнеспособность пульпы. Он также полезен при обследовании витальных соседних зубов, антагонистов, чтобы исключить их, как источник слабо локализованной боли.
После удаления пульпы результат теста должен всегда быть отрицательным, даже при наличии остатков радикулярной пульпы. Таким образом, отрицательный тест не всегда дает окончательный результат, в то время как положительный ответ обычно означает отклик тканей пульпы, оставшейся в зубе. При интерпретации результатов тестирования пульпы осторожность оправдана, однако могут встречаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Холодовой и тепловой тесты имеют равные ограничения в связи с возможностью получения неточных и ложных результатов в случаях с повторно пролеченными зубами.
Остальные тесты жизнеспособности пульпы: электроодонтодиагностика (ЭОД), зондирование полости и прямое механическое раздражение тканей дентина имеют еще меньшую ценность, чем температурные тесты, при обследовании зубов, ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению. Данное исследование не проводят при наличии больших реставраций и эндодонтического лечения.
Когда вся диагностическая информация собрана, диагноз может быть поставлен. Важно, чтобы диагноз был записан в карту пациента, чтобы каждый читающий карту мог понять обоснование врача для лечения. Диагноз, касающийся пульпы, обычно записывается как предыдущее лечение, но диагноз, касающийся перирадикулярных тканей, будет зависеть от изменений в периодонте, наблюдаемых в данный момент. Однако если зуб ранее подвергся эндодонтическому лечению, то краткая отметка о предполагаемой причине возникновения персистирующего заболевания не является излишней.
