Причины рецидива после лечения корневых каналов зуба (после эндодонтического лечения)
Нехирургическое лечение корневых каналов (НЛКК) стало рутинной процедурой в современной стоматологии. Технический и научный прогресс в эндодонтии позволяет сохранить миллионы зубов, которые прежде могли быть удалены. Даже несмотря на то что достижения в хирургической и ортопедической стоматологии упростили процесс замены, общепризнано, что сохранение естественного зуба с хорошим прогнозом является более предпочтительным, чем его удаление и замена.
К сожалению, не всегда результаты лечения приводят к оптимальному заживлению в долгосрочном периоде. Учитывая большое число случаев проводимого лечения, даже небольшая часть неудачных из них означает необходимость повторного лечения корневых каналов у значительного количества пациентов. Стоматологам следует уметь диагностировать хронические или повторно возникающие воспалительные заболевания пульпы и знать варианты их лечения. Если врачи хотят осуществлять лечение таких зубов, им следует иметь соответствующее оснащение стоматологического кабинета и производить специализированные манипуляции на высоком уровне (рис. 1).
Рисунок 1. Оборудование, необходимое для проведения качественного перелечивания
Кроме того, врачи должны обладать достаточными знаниями, при принятии решения основываться на фактических данных в каждом конкретном клиническом случае. Целью этой и последующих статей на сайте является предоставление максимально объективной информации, которая позволит читателю достичь успешного результата при лечении хронического воспаления, вызванного заболеванием пульпы.
В прошлом нежелательные результаты эндодонтического лечения описывались как «безуспешность». Врачи приводят показатели частоты безуспешности на основании исследований по оценке успешности процедур. Использование слов: успех и безуспешность является пережитком прошлого, когда врачи чувствовали, что необходимо похвалить самого себя за успех или поругать в связи с неудачей при повторном лечении корневых каналов. Подобный ход размышлений не отражает реальности и может быть потенциально деструктивным. Существует множество примеров, когда лечение выполнялось на высочайшем уровне компетентности, однако приводило к нежелательным результатам. Кроме того, есть другие примеры, когда лечение выполнялось на значительно более низком с научной точки зрения уровне и все же приводило к долгосрочному успеху. Мы должны начать разделять науку от эмоции и эго, и это разделение можно начать с номенклатуры.
Фридман (Friedman) заявил, что «большинство пациентов могут быть отнесены к группе заболевание — лечение — заживление, несмотря на отсутствие положительного результата лечения». Он предлагал использовать термин «заболевание после лечения корневых каналов» для описания тех случаев, которые ранее относились к безуспешному лечению. Этот термин будет использован в данной главе, чтобы характеризовать упорное или повторяющееся эндодонтическое заболевание.
Почти 16 млн корневых каналов были вылечены в 1999 г., успешным лечение было в 86-98% случаев, что указывает на надежность данной методики. С другой стороны, частота возникновения заболеваний после лечения корневых каналов хоть и мала, но в большинстве случаев приводит к необходимости дальнейшего лечения. Встретившись с подобной ситуацией, врач должен определить этиологию заболевания, возникшую после лечения корневых каналов, и разработать рациональную стратегию лечения.
Существует много причин неудачного начального эндодонтического лечения, которые были описаны в специализированной литературе (рис. 2). К ним относятся ятрогенные ошибки, такие как недостаточный доступ к полости зуба, необработанные каналы (основной и дополнительный), плохая обработка и обтурация каналов, осложнения при механической обработке (уступы, перфорации, поломка инструмента) и избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Отсутствие коронкового герметизма также является причиной заболеваний, возникающих после лечения корневых каналов, как и непрерывно возобновляющаяся внутриканальная и внеканальная инфекция и радикулярные кисты.
Рисунок 2. Клинические проявления заболевания после проведенного лечения. А. Плохо очищеные, сформированью и обтурированые каналы. В. Мезиальный канал с апикальным смещением, уступом и перфорацией штифтом. C. Линейная перфорация мезиального корня. D. Пропущенный канал МБ2 в моляре верхней челюсти. E. Предполагаемое проникновение бактерий со стороны коронковой части зуба и сепарированный файл
Этиология может быть очевидной на момент обследования запломбированного канала, или же может оставаться неясной вплоть до завершения успешного лечения. Иногда причина, приводящая к рецидиву заболевания, может быть выявлена через большой промежуток времени от начала заболевания, а в ряде случаев не быть выявленной вовсе. Однако наиболее важными причинами для врача являются те, которые связаны с планированием лечения и определением прогноза.
Для составления эффективного плана лечения врач может разделить этиологические факторы на 4 группы (рис. 3):
1. Персистирующая или рецидивирующая интрарадикулярная инфекция.
2. Экстрарадикулярная инфекция.
3. Реакция на чужеродное тело.
4. Истинные кисты.
а) Персистирующая или рецидивирующая интрарадикулярная инфекция. Когда пространство корневого канала и дентинные трубочки инфицированы микроорганизмами или их продуктами жизнедеятельности и, если эти патогены контактируют с прикорневыми тканями, возникает апикальный периодонтит. Как указано ранее, недостаточная механическая обработка, формирование, обтурация канала и конечное восстановление пораженного зуба могут привести к развитию заболевания после лечения. Болезнь возникает, если первичное лечение корневых каналов не обеспечивает полного удаления бактерий, недостаточную обтурацию и бактерии могут оставаться в корневом канале или если новые микроорганизмы попадают в обработанное пространство корневого канала в процессе повторного лечения. В действительности доказано, что персистирующие микроорганизмы являются главной причиной рецидивирующих заболеваний.
Множество ятрогенных причин, таких как создание ступени и поломка инструмента, приводят к персистированию инфекции в канале. Это не является осложнением, однако приводит к персистенции заболевания и даже препятствует удалению или способствует размножению имеющихся микроорганизмов, что создает условия для развития патологии. В то время как эндодонтически нелеченные корневые каналы контаминированы в основном полимикробной флорой, преимущественно анаэробной, ранее леченные каналы содержат очень небольшое по разнообразию число видов бактерий, в некоторых случаях встречается только один вид.
Инфицирующей микрофлорой является преимущественно грамположительная аэробная и обычно распространенный вид Enterococcus faecalis, который показал устойчивость к различным схемам дезинфекции. Интересно отметить, что в тех случаях, когда лечение было осуществлено настолько некачественно, что апикальная половина пространства канала не содержала пломбировочного материала, микрофлора таких каналов более типична для не леченного ранее зуба с некротизированной инфицированной пульпой, чем для классического «безуспешного» эндодонтического лечения. Несмотря на то что рецидивирующее заболевание в первую очередь является бактериальным, в корневых каналах могут содержаться грибы, особенно Candida albicans, которые часто выявляются при персистирующих инфекциях в корневых каналах и могут препятствовать достижению положительного результата при повторном лечении корневых каналов.
б) Экстрарадикулярная инфекция. Иногда бактерии могут проникать в перирадикулярные ткани путем прямого распространения инфекции из корневого канала через обсемененный пародонтальный карман, который связан с ПА-областью, или путем экструзии инфицированных дентинных опилок или обсеменением бактериями через инфицированный эндодонтический инструмент при выведении его за апекс. Обычно ответ организма заключается в деструкции этих бактерий/микроорганизмов, но некоторые микроорганизмы имеют устойчивость перед иммунной защитой и проникают в перирадикулярные ткани, иногда продуцируя экстрацеллюлярный матрикс или защитную пленку. Было выявлено, что 2 вида бактерий, Actinomic.es israelii и Propionibacterium propionicum, могут существовать в ПА-тканях и препятствовать заживлению после пломбирования корневого канала.
в) Реакция на инородное тело. Иногда персистирующее заболевание возникает в отсутствие микроорганизмов и может быть объяснено наличием инородных материалов в ПA-области. Некоторые материалы способны вызывать воспаление, включая целлюлозные волокна бумажных абсорберов. В бесконечных спорах о том, какие обтурационные методики лучше, было много споров о влиянии избыточного пломбирования корневого канала в области апекса. Оценка результатов, как правило, показывает, что пломбирование до рентгенологической верхушки или грубое выведение пломбировочного материала приводит к снижению вероятности заживления. Персистирование также наблюдалось при недостаточной конденсации материала в корневом канале и препарировании канала, в результате чего оставшиеся в канале бактерии могли просачиваться. Гуттаперча и силеры обычно индифферентны по отношению к ПА-тканям, и если ткани не были обсеменены микроорганизмами в результате избыточной механической обработки, излечение возможно даже при наличии избыточного пломбирования.
г) Истинные кисты. Кисты образуются в перирадикулярных тканях из эпителиальных клеток, сохранившихся после прорезывания зубов, и начинают увеличиваться при наличии медиаторов воспаления. Островки эпителиальных клеток Малассе являются источником эпителия для оболочки кисты, а их образование может быть попыткой организма отделить окружающие ткани от воспалительного агента. Частота встречаемости ПА-кист, судя по имеющимся данным, составляет 15-42% от общего количества всех ПА-поражений, и дифференцирование, по рентгенопрозрачности кист от ПА-гранулем на основании имеющихся рентгенограмм не представляется возможным. Существуют 2 типа ПА-кист: истинная и ложная ПА-киста. Истинная киста содержит полость и имеет непрерывную эпителиальную выстилку. Таким образом она изолирована от зубов, тогда как ложная киста имеет связь с корневыми каналами, вовлеченными в воспалительный процесс.
Истинные кисты из-за их природы невозможно санировать без применения хирургических методик, а именно вылущивания (рис. 4). Для пациента с рецидивирующим заболеванием решение о тактике лечения зависит от причины возникновения заболевания, затем выбирается наиболее адекватный метод.
Рисунок 4. А. Очевидно благоприятные результаты повторного нехирургического лечения с большим стойким поражением. В. Хирургическое обнажение апикального поражения in situ. C. Большие поражения удалены в полном объеме. D. Гистопатологический разрез, подтверждающий кистозную природу поражения. E. 4-летняя послеоперационная пленка, на которой видно образование апикального рубца из-за поражения большого размера. Зубы были бессимптомными и имели сохраненную функцию.
В отдельной статье на сайте представлены обоснование и методики проведения диагностики, которые подразумевают наибольшую вероятность удачного исхода - просим пользоваться формой поиска выше.
