Исторически использование серебряных штифтов было очень популярным и достаточно успешным из-за простоты использования, пластичности, рентгеноконтрастности и некоторой антибактериальной активности. В настоящее время частота их использования значительно сократилась и считается отклонением от стандарта лечения.

Основной причиной этого является то, что штифты со временем коррозируют (рис. 1), и апексификация может стать неполноценной. Кроме того, серебряные штифты не дают достаточного трехмерного уплотнения системы каналов. Серебряный штифт запечатывает АС, не закрывая при этом дополнительные каналы, которые часто присутствуют (рис. 2). Коррозия серебряных штифтов происходит, когда они контактируют с тканевыми жидкостями и некоторыми растворами, используемыми в эндодонтии, включая натрия гипохлорит и некоторые герметики.

При коррозии происходит образование таких соединений, как сульфид серебра, сульфат серебра, карбонат серебра и аминогидрат серебра, которые, как было показано, показали свою цитотоксичность в культуре тканей. Коррозия происходит главным образом в апикальной и корональной частях, что указывает на наличие тока жидкостей. Пломбирование гуттаперчей лишено подобного недостатка. В связи с этим сократилась частота использования серебряных штифтов с конца 1980-х годов, а соответственно и количество клинических случаев, требующих удаления. Тем не менее подобные случаи все еще встречаются в практике врача.

Многие из методов, предназначенных для удаления сломанных инструментов, относятся и к удалению серебряных штифтов. Серебряные штифты имеют минимальную конусность и сглажены с одной стороны, при этом коррозия может ослабить штифт, даже если он находится внутри препарата. Следовательно, извлечение штифта требует меньше времени, чем в случае со сломанными инструментами, механически внедренными в стенку канала. Удаление серебряных штифтов из каналов производят при помощи ручного препарирования файлами, так чтобы было возможно войти в канал между штифтом и стенкой канала на 2-3 мм.

Первым шагом при удалении серебряных штифтов является восстановление доступа. Часто корональная часть штифта внедрена в пломбировочный материал. Пломбировочный материал следует тщательно убрать с помощью боров и ультразвука, стараясь не повредить серебряный штифт. Чем больше серебряного штифта будет сохранено, тем больше шансов удачного проведения удаления. После восстановления доступа растворитель (например, хлороформ) заливается в подготовленную полость для размягчения или растворения цемента, что облегчает удаление. С помощью эндодонтического эксплорера или небольшого по размеру файла можно продвигать растворитель вниз по серебряному штифту, чтобы растворить больше цемента.

Периодически канал следует промывать и высушивать, после чего операцию повторяют, так как свежий растворитель повышает эффективность удаления цемента. Затем с помощью щипцов Stieglitz (Henry Schein) (рис. 3) или другими подходящими щипцами удаляют штифт. Однако если для удаления требуется значительное усилие, штифт может сломаться. Поэтому штифт рекомендуется удалять медленно. Специалисту необходимо иметь щипцы с разными размерами «щечек» и углов для лечения различных клинических ситуаций. В ряде случаев щипцы не могут достаточно плотно удерживать конец штифта и соскальзывают. В этом случае можно использовать кровоостанавливающий зажим или иглодержатель (рис. 3). Если штифт в канале стоит очень плотно, ослабить его фиксацию поможет ультразвук. При этом штифт удерживается парой щипцов, а ультразвук подается не на штифт, а на зажим (рис. 4). Кавитация, передаваемая на штифт, позволит ослабить его связь с каналом.

Если серебряный штифт расположен глубоко, можно попробовать удалить его с помощью Caufield (Integra Miltex) (инструмент для поиска серебряных штифтов). Caufield — инструмент в виде ложечки с канавкой (рис. 5). С ее помощью можно зацепить свободный конец штифта, чтобы поднять его выше и захватить щипцами. Caufield выпускается в трех размерах: 25, 35 и 50.

Если серебряные штифты невозможно удалить данным способом, можно использовать Н-файл. Для применения этого метода необходимо освободить некоторое пространство вокруг штифта. Силер растворяется по методике, о которой упоминалось ранее, затем файлы продвигаются максимально глубоко с двух-трех сторон, по периметру серебряного штифта. Если файл можно продвинуть только с одной стороны, то методику также можно использовать, модифицировав ее. Необходимо создать пространство вокруг штифта не меньше № 15, затем аккуратно и глубоко вкрутить небольшие по размеру Н-файлы насколько возможно.

Ввинчивать слишком плотно нельзя из-за риска поломки файлов. Форма Н-файла позволяет лучше взаимодействовать со штифтом, чем другие файлы. Затем вставленные файлы скручиваются вместе, и штифт выводится из канала (рис. 6). При неудачной первой попытке процедуру можно повторить, используя большие по размеру Н-файлы.

Если весь штифт вывести не удалось, то можно его поднять до уровня, где можно захватить щипцами. Когда свободного конца штифта для захвата недостаточно, его можно освободить с помощью trephine бора и микротрубочек или ультразвука. Trephine боры используются таким же образом, как и при удалении сломанных инструментов. При использовании ультразвука для удаления серебряных штифтов врач должен быть более осторожным. Ультразвуковая насадка при этом располагается между штифтом и стенкой канала.

Несмотря на высокую эффективность ультразвуковой энергии, передаваемой непосредственно на штифт, вибрация способна его повредить, поскольку серебро является мягким металлом, из-за чего часть штифта может быть разрушена, уменьшив его общую длину и тем самым усложняя процесс удаления. Поэтому ультразвук используется только по периметру от штифта. Поскольку этот процесс весьма деликатный, он требует применения микроскопа или другого мощного источника увеличения. При осторожном использовании ультразвука удаление штифтов, как и цемента, может быть безопасным.

Если серебряный штифт был перебит при подготовке доступа, можно использовать часть Gates-Glidden для обеспечения прямого доступа к нему. Бор следует располагать так, чтобы не перфорировать корень, при этом движения должны быть плавными с мягким давлением. Далее используют трепанационные боры для удаления материала вокруг штифта, а затем удаляют штифт с помощью специального экстракционного устройства для его удаления (рис. 7). Существует множество наборов, которые используют подобный принцип.

Отличаются они незначительно: Endo Extractor (Brasseler USA), Masserann Kit (Medidenta International, Woodside, NY) и Extractor System (Roydent, Johnson City, TN) (рис. 8). Среди дополнительных методов можно отметить: S.I.R. (Separated Instrument Retrieval) (Vista Dental Products, Racine, WI), использование иглы для дентальной анестезии диаметром 14 мм, использование трубки из нержавеющей стали с Н-файлом, а также систему удаления инструмента (Dentsply Tulsa Dental Specialties).

Эти наборы эффективны не только при удалении серебряных штифтов, но и при удалении сломанных инструментов. По этой причине методики будут подробно обсуждаться в следующем разделе.

После удаления серебряного штифта важно, чтобы последующие процедуры выполнялись по методике crown-down для снижения выведения продуктов коррозии серебряных штифтов за апекс и уменьшения риска возникновения постоперационной боли. Уступ в апикальной части канала, созданный из-за необходимости соблюдения технологии припасовки серебряного штифта, может осложнить этот процесс. Устранение уступов будет обсуждаться в следующем разделе этой главы.

В процессе удаления апикальная часть штифта может оторваться, тогда канал необходимо плотно запломбировать и вести под динамическим наблюдением (рис. 9). Высока вероятность того, что для излечения может потребоваться апикальная хирургия или удаление зуба (рис. 10).

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.4.2023