Пример 10: Удаление имплантатов, реконструкция кости и повторная имплантация
(а-с) Эстетическая неудача имплантологического лечения. Имплантаты были установлены сразу после удаления зубов по эндодонтическим показаниям. Ситуация усугубляется высокой линией улыбки. Несмотря на относительно толстый биотип десны, установка имплантатов слишком большого диаметра привела к возникновению выраженных дефектов. (d, е) После удаления коронок отмечается неправильное вестибулярное положение имплантатов. (f) Учитывая клиническую ситуацию, а также молодой возраст пациентки и высокие эстетические требования, приняли решение удалить старые имплантаты и установить новые в оптимальном ортопедическом положении в сочетании с реконструкцией гребня и увеличением объема мягких тканей. Для оптимизации коррекции и минимизации травмы запланировали: 1) удаление имплантатов без отслаивания лоскута в сочетании с реконструкцией гребня и увеличением объема мягких тканей; 2) навигационную установку новых имплантатов через 4 месяца после удаления старых. (g, h) Сняв коронки, имплантаты удалили щипцами, вращая против часовой стрелки.
(i-m) После удаления имплантатов край десны деэпителизировали алмазным бором, а костные дефекты осторожно заполнили ксеногенным костным материалом (ККМ) с коллагеном (Bio-Oss Collagen). Каждый дефект запечатали небольшими небными свободными десневыми трансплантатами (СДТ), которые получили с помощью мукотома. Трансплантаты фиксировали резорбируемыми нитями (ПГК, 6-0). (n) Из термопластичной пластмассы изготовили временный съемный протез. (o, p) Через 2 недели, на момент снятия швов, отмечалось нормальное приживление трансплантатов.
(q-u) Через 6 месяцев сделали хирургический шаблон, в который интегрировали рентгеноконтрастные маркеры для виртуального планирования имплантации (CARES, Straumann). (v-x) Виртуальное планирование для проверки трех основных параметров. Во-первых, нужно убедиться в интеграции костного материала. Во-вторых, следует определить длину и диаметр имплантатов. В данном случае условия позволяют установить имплантаты 3,3 х 12 мм. Такой диаметр оставляет больше пространства между платформами имплантатов, что облегчает моделирование десневого сосочка. В-третьих, очень важно задать оптимальный наклон осей имплантатов для создания коронок с винтовой фиксацией, поскольку это упрощает ортопедические этапы и устраняет риск сохранения остатков цемента в десневой борозде.
(y) После виртуального планирования провели диагностическое восковое моделирование и изготовили хирургический шаблон со втулками под конкретные фрезы. (z) Несмотря на возможность имплантации без отслаивания лоскута, в данном случае одновременно с установкой имплантатов выполнили НКР. После отслаивания лоскута зоны предварительно проведенной реконструкции гребня неотличимы от прилегающей костной ткани. (аа) Костные ложа препарировали под контролем хирургического шаблона. (bb-dd) Два имплантата 3,3 х 12 мм (SLActive Bone Level Roxolid, Straumann) установили на достаточном расстоянии друг от друга. (ее) Затем провели НКР для улучшения контура альвеолярного гребня.
(ff-hh) С вестибулярной стороны поместили ККМ (Bio-Oss), поверх которого адаптировали два слоя коллагеновой мембраны (Bio-Gide). (ii, jj) Рану ушили резорбируемой нитью (ПГК, 6-0). (kk-mm) На период заживления фиксировали адгезивный временный протез. Через 4 месяца с помощью небольшого разреза по небному краю гребня создали доступ к имплантатам и установили два формирователя десны. Между формирователями наложили несколько швов (ПГК, 6-0).
(nn, oo) После снятия швов получили полиэфирный оттиск (Impregum и Permadyne) для изготовления временных коронок. (рр, qq) С учетом необходимости протезирования только двух зубов вместо регистрации положения верхней челюсти с помощью лицевой дуги использовали линейный ориентир. Кисточку для нанесения адгезива фиксировали параллельно зрачковой линии с помощью небольшого количества регистрационной оттискной массы (Ramitec, 3М ESPE). (n) В зуботехнической лаборатории модели позиционировали с использованием регистрационного оттиска. (ss, tt) Восковое моделирование центральных и боковых резцов и клыков для изготовления временных коронок и прямых композитных реставраций. Золотое напыление облегчает оценку формы зубов. (uu, vv) Временные коронки с винтовой фиксацией к имплантатам.
(ww, хх) Внутридесневой контур временных коронок моделировали так, чтобы избежать избыточного давления на прилегающие мягкие ткани. Исходно коронки имеют небольшой нависающий край, который постепенно трансформируют композитом. (уу, zz) Вид после фиксации временных коронок и прямой композитной реставрации боковых резцов и клыков. (aaa-ddd) После стабилизации контура десны получили оттиски для изготовления окончательных реставраций. Регистрационный оттиск получили описанным ранее образом.
(eee-hhh) Индивидуальные фрезерованные оксидциркониевые абатменты облицевали керамикой. Анализ реставраций в проходящем и ультрафиолетовом свете позволяет оценить их прозрачность и флуоресценцию. (iii) Клиническая картина после фиксации окончательных коронок.
(jjj, kkk) Реставрации гармонируют с прилегающими мягкими тканями. Отмечается соответствие между лицевыми (межзрачковая линия и центральная линия лица) и внутриротовыми ориентирами (линия режущих краев, средняя линия верхнего зубного ряда). (lll, mmm) Через 4 года после корригирующего лечения сохраняется стабильное состояние тканей в области имплантатов. (nnn, ooo) Сравнение ситуации до коррекции и после нее подтверждает успех проведенной терапии.