Пример 8: Удаление имплантата, реконструкция кости, пластика мягких тканей и повторная имплантация
(a-d) Неприемлемый эстетический результат протезирования с опорой на имплантат. Пациентка не удовлетворена исходом лечения, несмотря на низкую линию улыбки. Имплантат был установлен в лунку сразу после экстракции левого центрального резца по поводу перелома. Пациентка отмечает трудность гигиены полости рта и хроническое воспаление тканей, прилегающих к имплантату. В области имплантата наблюдается дефицит прикрепленной кератнизированной десны (ПКД). Пациентка жалуется на гиперчувствительность передних зубов верхней челюсти. Клинически и рентгенологически подтверждаются избыточный вестибулярный наклон имплантата и слишком апикальное положение его ортопедической платформы. В данном случае основная причина неудачи заключается в неправильном позиционировании имплантата при тонком биотипе десны. Вероятно, решение о немедленной имплантации в неоптимальных анатомических условиях было ошибочным. (е) Эстетический анализ показал наличие глубокого дефекта мягких тканей в области имплантата, несимметричный десневой контур, разные высоту коронок и наклон осей центральных резцов. В зоне соседних зубов наблюдаются рецессии десны, что объясняет развитие гиперчувствительности. Форма и цвет искусственной коронки неудовлетворительны. Оптимальное решение - удаление имплантата, реконструкция гребня, увеличение объема мягких тканей, повторная установка имплантата в требуемом положении и изготовление новой коронки. Также показано устранение рецессий в области соседних зубов.
(f—j) На первом этапе корригирующей терапии сняли искусственную коронку и абатмент, а также удалили имплантат. После отслаивания лоскута визуализировалось неудовлетворительное положение имплантата, наклон которого относительно соседних зубов составил около 45°. Благодаря довольно гладкой поверхности имплантата его без труда удалили щипцами без повреждения прилегающей кости. Рану ушили резорбируемыми нитями (ПГК, 6-0) и установили съемный частичный протез. (k, I) Через 3 месяца отмечалось нормальное заживление тканей с формированием зоны прикрепленной кератинизированной десны (ПКД), что облегчает проведение направленной костной регенерации (НКР).
(m) Комбинированный лоскут сформировали с учетом необходимости одновременной реконструкции кости и увеличения объема мягких тканей. Для отслаивания лоскута сделали вертикальные дистальные разрезы. На участке адентии лоскут был слизисто-надкостничным, а в области рецессий - слизистым. (n-r) Аутогенный костный блок получили из ветви нижней челюсти, для доступа к которой сделали околокраевой разрез. Затем кортикальный блок измельчили в костной мельнице. В настоящее время авторы предпочитают получать костную стружку с помощью специального скребка, что проще технически и менее травматично.
(s-v) После отслаивания лоскута провели точечную декортикацию шаровидным твердосплавным бором маленького диаметра в прямом наконечнике. В области дефекта фиксировали нерезорбируемую мембрану с титановым каркасом (ПТФЭ, Gore-Tex, W. L. Gore) и поместили аутогенную костную стружку. Выбор мембраны обусловлен выраженностью и конфигурацией дефекта, а также необходимостью увеличения высоты гребня. В других обстоятельствах коллагеновые мембраны предпочтительнее, чем нерезорбируемые или титановая сетка. В качестве костного материала применяют смесь аутогенной костной стружки и ККМ (Bio-Oss), что обеспечивает эффективное новообразование костной ткани и относительно медленную резорбцию. (w-bb) Мембраны фиксировали поверх костного материала и приступили к устранению рецессий. Сначала обнажившиеся поверхности корней сгладили кюретой Грейси № 5/6. Анатомические сосочки деэпителизировали шаровидным алмазным бором в прямом наконечнике. Затем корни протравили гелем ЭДТА (PrefGel, Straumann) и нанесли на них амелогенины (Emdogain, Straumann). Лоскут сместили коронально и ушили без натяжения (ПТФЭ, 5-0).
(сс, dd) Через 2 недели отмечалось нормальное заживление раны (состояние за 9 месяцев до повторной имплантации). (ее-ii) Срок ожидания костной регенерации обычно составляет 9 месяцев, при условии, что мембрана не обнажится. Чтобы удалить мембрану, отслоили небольшой трапециевидный лоскут. Обычно под мембраной образуется фиброзный слой толщиной около 1 мм. Этот слой не удаляют. Костное ложе препарировали по стандартному протоколу для установки имплантата (SLActive Bone Level 4,1 х 10 мм, Straumann). Лоскут ушили для заживления первичным натяжением монофиламентной нерезорбируемой нитью (6-0). (jj) Через 2 месяца после имплантации установили формирователь десны. При этом сформировали вестибулярный лоскут с помощью двух вертикальных разрезов без вовлечения сосочков. Вертикальные разрезы продлили немного апикальнее СДС. Лоскут сместили для нормализации уровня СДС, который изменился в результате предыдущих операций.
(kk, ll) После фиксации формирователя десны лоскут ушили в новом положении тонкими монофиламентными нитями (6-0). (nn-pp) Через 3 месяца получили оттиск для изготовления временной коронки. (qq-ss) Временная коронка.
(tt, uu) Формирование десневого контура с помощью временной коронки. (vv, ww) После удаления временной коронки отмечается здоровое состояние краевой десны. (хх) Чтобы точно воспроизвести топографию мягких тканей, использовали индивидуальный оттискный трансфер. (уу-ааа) Для окончательной коронки фрезеровали оксидциркониевый абатмент (CARES System, Straumann).
(bbb) Дисиликатлитиевая коронка (e.max, Ivoclar) воспроизводит контуры временной реставрации. (cсс, ddd) Состояние мягких тканей стабильно, контур десны в области центральных резцов практически симметричен. (eee-ggg) Клиническая и рентгенологическая картина после завершения корригирующего лечения.
(hhh, iii) Проведенное лечение позволило значительно улучшить ситуацию. (jjj, kkk) Флуоресценция искусственной коронки приближается к таковой у соседних зубов (выявлена трещина эмали), что очень важно для достижения естественного внешнего вида реставрации при разных условиях освещения. (lll, mmm) Сравнение клинической картины до корригирующего лечения и после него. Отмечается устранение рецессий в области передних зубов (гиперчувствительность разрешилась). Пациентка полностью удовлетворена полученным результатом.
