Пример 4: Пластика мягких тканей для устранения дефекта в области имплантата с вовлечением бокового резца верхней челюсти
(a-d) Пациентка обратилась с просьбой исправить неблагоприятный внешний вид коронок с опорой на имплантаты, установленные несколько лет назад. Состояние усугубляется высокой линией улыбки. На рентгенограмме признаков периимплантита нет. Отмечаются асимметрия реставраций, обнажение абатментов и их просвечивание через тонкую десну (серый ореол). (e) Серый ореол хорошо визуализируется на фотографии с поляризационным фильтром (polar_eyes, PhotoMed). (f, д) После удаления коронок отмечено избыточное вестибулярное позиционирование имплантатов, особенно в области левого бокового резца, что и стало причиной эстетической неудачи. Кроме того, в данном случае следовало заранее провести пластику мягких тканей и использовать абатменты меньшего диаметра.
(h) Эстетический анализ подчеркивает неоптимальное направление осей имплантатов. Режущие края центральных резцов расположены на разном уровне. Несмотря на необходимость оптимизации положения передних зубов, пациентка отказалась от ортодонтического лечения и предпочла ограничиться коррекцией коронок с опорой на имплантаты. Ситуация в области имплантатов отличается. Справа положение зенита десневого контура в области имплантата апикальнее контура десны в позиции соседних центрального резца и клыка, поэтому с этой стороны корональное смещение лоскута не требуется, но показано увеличение толщины десны для устранения серого ореола. Слева необходимо одновременно увеличить толщину десны и сместить ее край коронально, чтобы нормализовать десневой контур. Перед выполнением хирургического вмешательства удаляют старые реставрации и фиксируют новые временные коронки заведомо меньшего размера, чтобы лучше заживали мягкие ткани. В области правого имплантата планировалось сформировать тоннельное ложе для соединительнотканного трансплантата (СТТ). Слева целесообразно пересадить СТТ с корональным смещением лоскута. (i-m) В первую очередь сняли старые реставрации и изготовили новые временные коронки меньшего размера, чтобы создать условия для увеличения объема мягких тканей. По возможности следует уменьшить диаметр коронок абатментов, что облегчает изготовление временных коронок.
(n, o) Справа сформировали тоннельное ложе с помощью микрохирургического лезвия с одной режущей кромкой (Omnia). При этом лезвие наклонили внутрь, чтобы снизить риск перфорации лоскута. Тоннельное ложе подготовили со стороны зубодесневых борозд центрального резца и клыка, а также десневой борозды в области имплантата. (р, q) В зоне бугра верхней челюсти выделили прямоугольный СДТ, который деэпителизировали вне полости рта, чтобы получить соединительнотканный трансплантат (СТТ). (r-u) СТТ ввели в тоннельное ложе с помощью направляющего шва.
(v, w) СТТ фиксировали швами через поверхностный лоскут. После фиксации временной коронки трансплантат стабилизировали дополнительным подвешивающим швом с помощью композита на вестибулярной поверхности. (х, у) Через 1 месяц наблюдается нормальное заживление тканей в области вмешательства. Клиническая картина непосредственно перед операцией с левой стороны. (z-bb) Слева отслоили комбинированный трапециевидный лоскут (слизистый почти на всем протяжении, за исключением слизисто-надкостничной части в проекции имплантата). Обнаженные витки резьбы имплантата сошлифовали малоабразивным алмазным бором, чтобы максимально сгладить поверхности. Сосочки вблизи имплантата деэпителизировали для последующей адаптации коронально смещенного лоскута. (сс) В области бугра верхней челюсти получили соединительнотканный трансплантат (СТТ) и фиксировали его к надкостнице резорбируемыми швами (7-0).
(dd—ff) Соединительнотканный трансплантат (СТТ) улучшает контур мягких тканей, имитируя выпячивание корня. Коронально смещенный лоскут фиксировали резорбируемыми швами (6-0). (gg, hh) Сравнение ситуации до трансплантации и через 6 месяцев после нее. Отмечается значительное увеличение толщины мягких тканей. (ii) Перед получением окончательного оттиска доступ к винтам блокировали композитом. (jj) Для достаточного смещения краевой десны в области имплантатов осторожно ввели плетеные ретракционные нити. (kk) Через несколько минут после их введения получили полиэфирный оттиск {Impregum и Permadyne, 3М ESPE).
(ll—oo) Металлокерамические коронки перед фиксацией в полости рта. (pp—tt) Контрольные рентгенограммы подтвердили точную припасовку абатментов и коронок. Корригирующее лечение позволило значительно улучшить эстетический результат.
