а) Формирование репаративного мостика. Первоочередной задачей пульпосохраняющей терапии является стимуляция образования защитного твердотканного барьера в ответ на травму. Инициация процесса начинается в тот момент, когда регенеративные одонтобластоподобные клетки, привлеченные из богатой клеточной зоны и субодонтобластического слоя и мигрировавшие в область повреждения за счет высокой васкуляризации ткани, стимулируют восстановление дефектов пульпы.
Процесс регенерации пульпы при методике ее прямого покрытия характеризуется 4 стадиями: 1) умеренное воспаление, 2) вовлечение и продвижение выделенных стволовых клеток-предшественников (прогениторных клеток), 3) пролиферация клеток-предшественников и 4) окончательная дифференциация. Существуют убедительные доказательства, что процесс воспаления играет большую роль в качестве предпосылки для активации процесса регенерации тканей.
Остеобласты/остеобластоподобные клетки-предшественники, ответственные за формирование репаративного обызвествленного мостика, являются либо фибробластами, клетками, характерными для воспаления, которые подвергаются фенотипической конверсии, либо потенциально резидентными стволовыми клетками, которые активируются цитокинами и высвобождаются во время воспалительного процесса.
Дифференциация клеток-предшественников также может модулироваться во время воспалительного процесса путем активации антиген-представляющих дендритных клеток или путем возбуждения специфических рецепторов одонтобластов и фибробластов. В настоящее время происхождение дифференцированных одонтобластоподобных клеток остается спорным. Фибробласты, периваскулярные клетки, стволовые клетки костного мозга и недифференцированные MSC по предположениям выступают в качестве потенциальных предшественников.
Однако недавно опубликованная работа, содержащая гистологическое исследование, гласит, что аморфная, обызвествленная репаративная ткань с отсутствием трубчатого строения образуется фибробластами пульпы в непосредственной близости от порции ГК, которая была нанесена на рог пульпы, где отсутствуют одонтобласты. Поэтому такая обызвествленная твердая ткань не является подлинным дентином; это репаративная ткань, которая была названа «защитным (репаративным) дентином» из-за отсутствия лучшего термина.
Было изучено перемещение одонтобластов сразу после обнажения рога пульпы зуба, покрытой ГК на этапах миграции и репликации клеток у низших приматов. Молодые дифференцированные одонтобластоподобные клетки, продемонстрировавшие образование исходной матрицы, были выявлены уже на восьмой день на границе ГК — пульпа. Постоянный приток упомянутых дифференцирующихся клеток показал, что их исходным источником является более глубокая центральной зона пульпы, и им требуются две репликации ДНК до достижения окончательной дифференцировки.
Исследования также показали, что степень обызвествления репаративного мостика больше зависит от состава внеклеточного матрикса, чем от выбранного материала для прямого покрытия пульпы.
В период заживления первичная кальцификация сразу после ампутации пульпы характеризуется пролиферацией внеклеточных матричных везикул, расположенных между клетками, которые участвуют в их образовании, и поврежденной поверхностью пульпы. Образование и накопление иглоподобных кристаллов и осмиофильного содержимого внутри везикул на кальцифицированных площадках протекает наряду с исчезновением везикулярной мембраны.
Кристаллы, которые были сформированы в процессе обызвествления, связываются с фосфат-ионами и ионами кальция, что аналогично основным процессам кальцификации в других нормальных и патологически кальцифицированных тканях. Нарушение процесса заживления пульпы и формирования дентинного мостика связано с применением различных материалов для прямого покрытия пульпы; характеризуется возникновением воспалительного процесса в пульпе, нарушением герметичности и проникновением бактерий, наличием дебриса после ятрогенного вмешательства и образованием туннельных дефектов материала.
б) Прямое покрытие пульпы. Варианты методов лечения постоянных зубов для сохранения жизнеспособности пульпы включают прямое и НПП и частичную или полную ампутацию пульпы. Прямое покрытие пульпы определяется как «наложение стоматологического материала непосредственно на механически или травматически вскрытую жизнеспособную пульпу» и «закрытие раневой поверхности с целью образования репаративного дентина и поддержания жизнеспособности пульпы».
Такой метод лечения показан при вскрытии полости зуба в результате удаления кариеса, травмы или препарирования. При вскрытии полости зуба и обнажении пульпы в результате препарирования твердых тканей зуба она, как правило, не воспаляется. Однако в случае травмы или воздействия кариозного поражения степень воспаления является ключевым прогностическим фактором. Данные ААЕ: «При вскрытии пульпы в результате кариозного поражения подлежащая пульпа воспаляется в различной или неизвестной степени».
Основной сложностью при проведении метода прямого покрытия пульпы является точное выявление и удаление пульпы с острым воспалением или некротизированной ткани, которая длительно подвергалась воздействию микроорганизмов полости рта.
А и E. Рентгенологические снимки первых моляров верхней челюсти справа и слева с глубоким дистальным кариесом у пациента в возрасте 12 лет. B и F. Рентгенологические снимки, сделанные после прямого покрытия пульпы минеральным триоксидным агрегатом, влажным ватным шариком, и при временном наложении материала Photocore. C и G. Рентгенограмма, полученная через 1 год после лечения; пациент находился на ортодонтическом лечении. D и H. Контрольные рентгенограммы, полученные через 7,5 лет после прямого покрытия пульпы материалом минеральный триоксидный агрегат. Обратите внимание на кариес во втором премоляре верхней челюсти слева на рис. D (пациент был предупрежден). У пациента не отмечалось какой-либо патологической симптоматики, реакция пульпы обоих моляров на холодовое тестирование была в норме при проведении контрольного осмотра через 1 год и 7,5 лет
в) Ампутация пульпы. Пулъпотомия, или ампутация пульпы, является более инвазивным методом, определяемым как «удаление коронковой части жизнеспособной пульпы для сохранения жизнеспособности оставшейся корневой части: может выполняться как экстренная процедура для временного облегчения симптоматики или в качестве терапевтической меры, как в случае пульпотомии по Cvek».
После полной ампутации коронковой пульпы на дно пульпарной камеры и на оставшуюся ткань пульпы в устьях корневых каналов помещается покрывающий материал. Для этой цели использовались перевязочные материалы различной токсичности, в том числе железа сульфат, креозот, фенол, цинкоксид-эвгенол, поликарбоксилатный цемент, глутаральдегид, ГК и формальдегид; некоторые из этих материалов бальзамируют любую оставшуюся ткань.
Этот метод рекомендован для лечения временных зубов, для которых краткосрочные результаты в целом благоприятны. Формокрезол является признанным «стандартным» универсальным средством для пульпотомии временных зубов, а также рекомендуется для лечения молодых постоянных зубов; однако он имеет значительные недостатки, ставящие под сомнение его дальнейшее применение. Было выявлено, что он обладает как канцерогенным, так и генотоксичным эффектами; экспериментальные исследования показали высокую частоту внутренней резорбции при его применении на моделях зубов низших приматов.
Изменения в системе корневых каналов при применении формокрезола могут создать проблемы при попытке ортоградного лечения корневых каналов. Сравнительные исследования показали, что МТА является подходящей заменой формокрезола при ампутации пульпы временных зубов.
По данным недавно опубликованного исследования, также рекомендуется применение МТА и других CSC при проведении ампутации пульпы постоянных зубов.
г) Частичная ампутация пульпы. Методика частичной ампутации пульпы (мини-ампутация, или пульпотомия по Cvek) определяется как «удаление небольшой части жизнеспособной коронковой пульпы с целью сохранения оставшейся коронковой и корневой пульпарной ткани». После вскрытия полости зуба и обнажения собственно пульпы в условиях завершения гемостаза воспаленные или некротизированные ткани удаляют, чтобы обнажить более глубокие, здоровые ткани пульпы. Частичную ампутацию пульпы и прямое покрытие пульпы можно считать аналогичными методами, однако они различаются по объему жизнеспособных тканей пульпы, остающихся после лечения.
Частичная ампутация пульпы является более предпочтительным методом лечения зубов с диагнозом «анатомические аномалии», например, «зуб в зубе (dens invaginatus)».
д) Непрямое покрытие пульпы. Методика НПП определяется AAPD как «процедура, выполняемая в зубе с глубоким кариозным поражением, но без признаков или симптомов дегенерации пульпы». НПП может применяться для лечения постоянных зубов, при диагностике которых была выявлена здоровая пульпа без признаков или симптомов пульпита или с диагнозом «обратимый пульпит». Лечение может быть выполнено по одноступенчатой или двухступенчатой методике (поэтапная методика) с целью остановки развития активного кариозного поражения.
Было выявлено, что НПП является эффективным методом борьбы с кариесом при ведении пациентов с временным прикусом, но применение данного метода для лечения постоянных зубов остается спорным. Техника выполнения данной методики практически не отличается при ведении временных и постоянных зубов, за исключением того, что при лечении постоянных зубов требуется повторное вмешательство для удаления остаточной кариозной ткани; повторное вмешательство также необходимо для подтверждения образования репаративного дентина. Однако данные недавнего исследования поставили под сомнение необходимость повторного раскрытия полостей для удаления остаточного инфицированного дентина при последующем визите пациента.
Для применения данной методики требуется рациональный выбор клинического случая, включая выявление пациентов с отсутствием симптоматики и подозрения на наличие необратимого пульпита. Необходимо избегать вскрытия и обнажения пульпы во время удаления кариозных тканей путем удаления сначала поверхностного деминерализованного некротизированного дентина, а затем удаления периферического дентина. По завершении экскавации оставшийся кариозный дентин покрывается тонким слоем ГК и герметично изолируется временным материалом, таким как временный пломбировочный материал (IRM) или модифицированный полимером стеклоиономерный цемент (МПСИЦ).
Пациент назначается на повторный прием через 8-12 нед для замены временной пломбы на постоянную реставрацию. Сторонники метода НПП утверждают, что скорость процесса заживления пульпы может снизиться при удалении барьера из кариозного дентина во время экскавации, при этом прогноз витальных методов лечения пульпы (метод прямого покрытия) будет неблагоприятным. Усложняет методику НПП затруднительное определение точной пограничной точки, где необходимо остановиться при удалении кариеса. Следовательно, эта методика основана, главным образом, на субъективных ощущениях и навыках врача-стоматолога.
Кроме того, усложняет процесс выполнения данной методики возможное наличие пустот под наложенной временной пломбой; во время процесса минерализации это может привести к потере объема дентина при десикации. Другим недостатком является быстрая реактивация «дремлющих» повреждений при допущении ошибок при создании реставрации. Однако у более молодых пациентов методика НПП показывает многообещающие результаты при лечении незрелых постоянных зубов с большим апикальным отверстием, тонкими стенками корневых каналов и высоковаскуляризированной пульпой.
