а) Диагностика. Дифференциальная диагностика, основанная на симптомах и данных клинического анализа, является целевым критерием оценки жизнеспособности пульпы. Однако точное определение состояния пульпы у молодых пациентов до начала лечения может быть более затруднительным. Установление диагноза обратимого и необратимого пульпита у незрелых зубов может быть осложнено наличием субъективных симптомов и некорректной интерпретацией тестирования пульпы, которые будут неточно отражать гистопатологическое состояние вовлеченных в патологический процесс пульпарных тканей.

Однако все усилия должны быть направлены на достижение конечной цели — сохранения жизнеспособности пульпы и продолжения процессов апексогенеза в незрелых постоянных зубах. Диагноз необратимого пульпита, основанный на выявленных признаках, симптомах и данных клинического тестирования, не исключает возможности применения пульпосохраняющей терапии. Независимо от выбора методики лечения, будь то это прямое покрытие пульпы или частичная или полная ампутация пульпы, сохранение пульпы корневых каналов и апикального сосочка создает условия для завершения созревания корней в случаях травмы или глубокого поражения кариесом.

Приемлемого качества диагностические внутриротовые рентгенограммы причастного зуба должны приниматься в рассмотрение для более точной оценки степени образования корней, ПА- или фуркационных изменений, связанных с периодонтальной связкой и прилегающей костной тканью. Стадия развития и формирования корней молодых постоянных зубов непосредственно влияет на диагноз и выбор варианта лечения.

Поскольку у большинства незрелых корней вестибулооральный размер более выражен по сравнению с мезиодистальным, определение апикального закрытия на рентгенограмме может быть затруднительным. Зубы, на рентгенограмме которых было выявлено глубокое кариозное поражение, без проведения тепловых (холодовых) тестов не должны рассматриваться для лечения радикальными методами, такими как экстирпация пульпы (см. рис. 1).

Перед составлением плана лечения врач должен тщательно оценить всю имеющуюся информацию; медицинский анамнез, жалобы пациента, данные рентгенологического исследования, клинический анализ и холодовое тестирование на определение витальности пульпы. Во время обследования необходимо регистрировать данные измерения глубины зубодесневых карманов, оценки подвижности зуба и наличие свищей или любого локализованного отека.

Рентгенограммы ПА-тканей и рентгенограммы «вприкус» должны быть выполнены для выявления ПА- и фуркационных патологий, дефектов в результате процессов резорбции и кальцификатов пульпы, появившихся в результате травмы или предыдущих реставраций.

Субъективная симптоматика может быть пересмотрена после клинического и рентгенологического обследования для исключения ничем не обусловленного необратимого воспаления пульпы. Пациенты с глубокими кариозными поражениями часто испытывают повышенную чувствительность на холод, тепло, сладкие или кислые продукты, а холодовой тест может вызывать лишь короткую болевую реакцию от 1 до 2 с. Это не всегда является окончательным индикатором того, что пульпа необратимо повреждена.

Определение состояния пульпы с помощью современных методов тестирования может быть весьма затруднительным даже для опытных врачей из-за возможной чрезмерной реакции детей на перкуссию зубов и пальпацию. Клинические данные свидетельствуют о том, что холодовые тесты с использованием сухого льда являются более надежными прогностическими методами определения состояния пульпы незрелых постоянных зубов, в отличие от электронных устройств. Однако диагноз необратимого пульпита или некроза пульпы следует принимать в рассмотрение только относительно зубов, которые вызывают боль при перкуссии.

Недавние клинические исследования показали, что диагноз симптоматического необратимого пульпита и острого апикального периодонтита не может препятствовать проведению процедуры прямого покрытия пульпы и пульпотомии при использовании МТА или других CSC, которые, как было показано, устраняют воспалительный процесс. Клинически различие между обратимым и необратимым пульпитом часто определяется исходя из продолжительности и интенсивности боли. Самопроизвольная спонтанная продолжительная боль или выраженная симптоматика, лишающая пациента сна, являются признаками необратимого воспаления пульпы или острого ПА-абсцесса.

Другим важным моментом, который нужно учитывать при дифференциальной диагностике, является ведение пациента с травмой со смещением, так как на рентгенограмме такая патология может иметь картину временной апикальной деструкции, которая выглядит как ПА-разрежение костной ткани. Зубы, подверженные травме по типу вывиха, могут изменяться в цвете и не реагировать на холодовой фактор при проведении фриз-теста до 4 мес, пока они не восстановят нормальный цвет и жизнеспособность пульпы. Кроме того, стандартные методы лечения могут быть неэффективны у пациентов с функциональной или фармакокинетической иммуносупрессией из-за аномальной функции соответствующих механизмов регенерации.

Данные большинства клинических исследований говорят о том, что вероятность успешного результата лечения с применением пульпосохраняющей терапии снижается по мере увеличения возраста пациента. Несмотря на то что с возрастом уменьшается объем пульпарной камеры и ее васкуляризация, снижается эффективность иммунной системы, но все же механизмы функциональной репарации могут по-прежнему обеспечивать благоприятные результаты лечения у пожилых пациентов (рис. 1).

Данные первоначальной диагностики пульпы могут быть подтверждены только после исследования обнаженной пульпарной ткани и изучения продолжительности гемостаза. Если не наблюдается кровотечения из области вскрытия, то, вероятнее всего, этот участок ткани некротизирован и должен быть удален с помощью круглого алмазного бора и турбинного наконечника на высокой скорости, пока не появится капля крови (рис. 2). После проведения гемостаза с использованием натрия гипохлорита большая масса материала МТА может быть наложена непосредственно на оставшуюся пульпарную ткань.

В противоположном случае, если кровотечение не может быть остановлено в течение 10 мин при прямом контакте 3-6% NaOCl с пульпой, рекомендуется проведение полной пульпотомии или экстирпации пульпы, так как имеется ее необратимое повреждение.

Несмотря на то что размер области вскрытия полости зуба не оказывает существенного влияния на конечный результат, некоторые врачи ошибочно полагают, что в случае обширного участка вскрытия прогноз будет неблагоприятным. На рентгенограммах, как правило, размер пульпы недооценивается. Размер области вскрытия пульпы может быть переоценен, что в дальнейшем повлияет на процесс принятия решения относительно плана лечения; ведущие врачи в таком случае откажутся от более консервативных методик сохранения жизнеспособности пульпы. Размер пульпарной камеры также может варьироваться между различными расовыми группами и в зависимости от гендерной принадлежности.

У зубов, имеющих в анамнезе травму, предыдущую реставрацию или кальцификаты в пульпе, более низкий прогноз на выздоровление, в отличие от зубов с начальным кариесом. При выборе конкретной методики сохранения жизнеспособности пульпы важно учитывать оставшуюся структуру зуба и будущую реставрацию. Пациентам с масштабным кариозным поражением или обширным разрушением коронковой части зуба с последующей объемной реставрацией рекомендуется проведение пульпотомии, а не прямое/непрямое покрытие пульпы.

б) Удаление кариеса. Основной целью процедуры удаления кариеса является выявление и полное удаление инфицированной ткани при сохранении здоровых структур зуба с целью защиты пульпы и продления ее жизнеспособности. Эффективность удаления кариеса повышается при применении кариес-детектора (красителя) и оптического увеличения; однако ряд исследований выявил, что красители могут вызывать чрезмерное и нецелесообразное окрашивание и, соответственно, удаление здоровых структур зуба.

Традиционно процедура удаления кариеса проводилась несколько субъективно с использованием ручных инструментов и боров на медленных оборотах. Кроме того, необходимы зонд и тактильные ощущения для дифференциации мягкого дентина от твердого и инфицированных тканей зуба от неинфицированных. Однако этот метод имеет недостатки, поскольку врачи могут оставлять кариозные ткани в области эмалеводентинного соединения или излишне удалять дентин, который все еще имеет потенциал для восстановления под герметичной реставрацией. Кроме того, было обнаружено, что один и тот же врач в разные периоды времени может иметь различные навыки удаления кариеса; такая же ситуация характерна при изучении навыков удаления кариеса у разных врачей.

Исследователи в начале 1970-х годов использовали СЭМ для выявления двух разных слоев кариозного дентина. При исследовании зубов было обнаружено два отдельных слоя кариозного дентина в результате воздействия грамположительных бактерий, продуцирующих молочную кислоту в качестве основного продукта метаболизма. Наружный кариозный слой, расположенный ближе к эмалево-дентинному соединению, содержит деминерализованные кристаллы гидроксиапатита, которые были разрушены кислыми продуктами метаболизма бактерий; этот слой также характеризуется несвязанным и деформированным коллагеном, структура которого была нарушена за счет протеолитических ферментов микробов.

Для выявления и объективного удаления некротизированного и инфицированного слоев дентина возможно применение методики селективного окрашивания с использованием красителя фуксина, выдержанного в пропиленгликоле, тем самым сохраняя подлежащий кариозный слой, который все еще способен к реминерализации. Была продемонстрирована очень значительная разница в общей сумме КОЕ, содержащихся в окрашенном и неокрашенном дентине.

Второй деминерализованный кариозный слой, прилежащий к пульпе, характеризуется разрушением кристаллов гидроксиапатита, но содержит коллаген с неповрежденными межмолекулярными поперечными связями, которые не подверглись воздействию кариесогенных кислот и не окрашиваются красителями кариес-детектора. Если второй внутренний слой будет выявлен и сохранен во время процедуры удаления кариеса, оставшаяся часть пульпы и одонтобласты, расположенные рядом с кариозной зоной, будут в меньшей степени подвергнуты травмированию, что поспособствует защите пульпы и большей вероятности ее выживаемости.

Второй слой, прилежащий к пульпе, обладает более высокой способностью к реминерализации в том случае, когда он герметично сцеплен с композитной реставрацией, что предотвращает проникновение бактерий.

Два кариозных слоя в дальнейшем были классифицированы в четыре зоны (розовая, светло-розовая, прозрачная и, очевидно, нормальная) в результате анализа с помощью атомно-силовой микроскопии и поперечной цифровой микрорентгенографии. В соответствии с данными предыдущих исследований, феномен четырех зон дентина подтверждает концепцию, что с увеличением уровня деминерализации уменьшается объем перитубулярного дентина и изменяются физико-механические свойства дентина.

Кариес-детектор можно считать ценным инструментом при проведении процедуры удаления кариеса, особенно в том случае, если предпринимается попытка сохранить дентин, который способен реминерализировать и свести к минимуму травматизацию пульпы. Исследования, проведенные на моделях зубов человека, собаки и приматов, продемонстрировали способность к регенерации пораженного кариесом дентина. В нескольких исследованиях была поставлена под сомнение эффективность удаления кариеса с использованием кариес-детектора. Не весь окрашенный дентин является инфицированным, а отсутствие окрашивания не исключает наличие остаточных кариесогенных бактерий.

Несмотря на это, красители позволяют врачу проводить тщательный визуальный осмотр инфицированного дентина, желательно под увеличением, который может быть не замечен в области эмалево-дентинного соединения, что ставит под угрозу результаты пульпосохраняющей терапии. Тем не менее, в клиническом аспекте все же предпочтительнее непреднамеренно удалить небольшой избыточный объем дентина, чем оставить инфицированную ткань с прогрессирующим кариесом.

в) Гемостатические препараты. Широкий диапазон гемостатических растворов и методов их применения был разработан для остановки кровотечения из вскрытой пульпы. К ним относятся NaOCl в различных концентрациях; 2% хлоргексидин; MTAD (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, Талса, Оклахома); 30% перекись водорода (Superoxol); железа сульфат; дезинфицирующие средства, например Tubulicid/Тубулицид (Global Dental Products, Северный Бельмор, Нью-Йорк); эпинефрин; непосредственное давление на пульпу ватным шариком, пропитанным стерильной водой или изотоническим раствором натрия хлорида; и использование лазеров.

Натрия гипохлорит в концентрациях от 1,5 до 6% в настоящее время рассматривается как наиболее эффективный, безопасный и недорогой гемостатический препарат для применения при прямом покрытии пульпы и частичной или полной ампутации пульпы. Первоначально он назывался раствором Дакена и использовался в качестве антисептика для обработки ран во время Первой мировой войны, а позже, в конце 1950-х годов, NaOCl стал ценным гемостатическим средством в стоматологии, применяющимся в случае вскрытия полости зуба.

Антимикробные свойства препарата обеспечивают гемостаз и дезинфекцию поверхности в области соприкосновения дентина и пульпы, химическую ампутацию кровяного сгустка и фибрина, удаление микробной биопленки, очистку зубных опилок и удаление поврежденных клеток на участке механического вскрытия пульпы. Раствор с концентрацией от 1,5 до 6% при прямом контакте с пульпарной тканью не оказывает отрицательного воздействия на пополнение популяции клеток пульпы, не нарушает процессы клеточной дифференциации и отложение твердых тканей [92]. Натрия гипохлорит также демонстрирует превосходную эффективность в качестве гемостатического агента в более низких концентрациях (0,5%).

Когда вскрытие полости зуба происходит в области кариозного поражения, достижение гемостаза остается наиболее важным фактором успешного результата пульпосохраняющей терапии. Это было продемонстрировано в новаторском исследовании, где изучались результаты прямого покрытия пульпы материалами ГК в области вскрытия полости зуба в результате удаления кариозного дентина. Во время исследования кариозные ткани удаляли с использованием кариес-детектора, и в качестве гемостатического средства применяли 10% натрия гипохлорит.

Показатель благоприятных исходов лечения составил 81,8% при наблюдении в течение двухлетнего периода. Статистический анализ ключевых факторов успеха показал, что существенного влияния на результат лечения не оказали данные тепловых тестов, проводимых во время клинического обследования, чувствительность при перкуссии, размер области вскрытия полости зуба, возраст пациента, тип и местоположение зуба. Интенсивность кровотечения и его способность к гемостазу на момент вскрытия являются наиболее важными предвестниками дальнейших результатов лечения.

В том случае, если удалось остановить кровотечение и в качестве материала для прямого покрытия пульпы был использован МТА, процессы регенерации пульпы и образования заместительного дентина будут протекать в соответствии с нормой при отсутствии микробного обсеменения.

Натрия гипохлорит является не только эффективным гемостатическим средством, но и может считаться бесценным диагностическим инструментом для дифференциальной диагностики необратимого и обратимого воспаления пульпы (рис. 3).

Во время воспалительного процесса при приближении кариесогенных бактерий к пульпе был обнаружен более высокий уровень содержания иммуноглобулинов (например, IgA, IgG, IgM) и воспалительных маркеров, включая эластазу и простагландин E₂. Наличие этих медиаторов может способствовать увеличению ВП-давления, что будет иметь решающую роль в патогенезе необратимого воспаления пульпы.

Коронковая часть пульпы должна считаться необратимо воспаленной, если кровотечение не останавливается в течение 5-10 мин прямого контакта с NaOCl. Если кровотечение продолжается, это является показанием к проведению частичного или полного удаления коронковой части пульпы с целью достижения гемостаза перед наложением МТА (рис. 4 и 5). Было выявлено, что натрия гипохлорит обладает эффективными гемостатическими и антисептическими свойствами, не оказывая отрицательного влияния на процессы регенерации, заживления и образования третичного заместительного дентина в пульпе зубов человека.

Было проведено гистологическое исследование пульпы третьих постоянных моляров, которая была покрыта либо материалами ГК, либо самопротравливающей адгезивной системой, на 30 и 60 день после применения 2,5% NaOCl в качестве средства для гемостаза. Данные гистологического исследования не зафиксировали замедления или нарушения процессов регенерации пульпы после использования NaOCl, хотя результаты с применением материалов на основе ГК были лучше, чем при использовании материалов для покрытия пульпы на основе различных смол. Текущие статистические данные являются основанием для использования 1,25-6% раствора NaOCl у людей в качестве безопасного и оптимального гемостатического препарата при проведении методики прямого покрытия пульпы и пульпотомии.

г) Факторы, которые необходимо учитывать при лечении. Важным и часто не принимаемым во внимание аспектом прямого покрытия пульпы в области кариозного поражения является потенциальная выживаемость необнаруженных кариесогенных бактерий, находящихся в дентинных канальцах, которые прилегают к месту вскрытия полости зуба после удаления кариеса. Эти микроорганизмы могут оставаться даже после тщательного удаления кариеса и дезинфекции с помощью NaOCl. К сожалению, соответственно традиционным протоколам прямого покрытия пульпы врач должен наложить повязку только на область вскрытия пульпы, не учитывая близлежащий дентин.

Поэтому рекомендуется размещать МТА или CSC над областью вскрытия и большую часть окружающего близлежащего дентина с целью уничтожения остаточных микроорганизмов. Такие существенные изменения в методике прямого покрытия пульпы могут улучшить результаты лечения зубов, имеющих симптоматику, или бессимптомных зубов, с обширным кариозным поражением и множественным вскрытием полости зуба в результате экскавации инфицированных тканей зуба. Вместе с расширенной областью наложения МТА или CSC, толщина цемента от 1,5 мм или более повышает вероятность нейтрализации бактерий и минимизирует дальнейшую угрозу со стороны микроорганизмов.

Эта концепция прямого покрытия пульпы с использованием МТА все больше подвергается сомнениям при ее использовании в одноэтапных протоколах лечения, где применяются медленно затвердевающие CSC с последующим перекрытием МПСИЦ. Эти цементы представляют собой адгезив на водной основе и не подвергаются изменению под действием небольшого количества воды, которое находится на поверхности дентина или MTA/CSC [86]. Незатвердевший МПСИЦ первоначально имеет pH, равный примерно 1,5, и не имеет усадки при полимеризации, а также этот материал является самопротравливающим.

Несмотря на то что прочность связей достигает только 25% от сопоставимых композитных бондинговых систем (приблизительно 10 МПа), сцепление такого материала надежное и устойчиво к разрушению. Хотя активные химические компоненты этого цемента являются токсичными и могут вызывать воспаление при непосредственном размещении материала в области обнаженной пульпарной ткани при проведении методики прямого покрытия пульпы, его наложение в области оставшегося дентина может вызывать только незначительные воспалительные изменения в структуре жизнеспособной пульпы.

СИЦ, модифицированные полимером, обладают выраженными антимикробными свойствами; но у незатвердевшего МТА не существует таких физико-химических свойств, которые бы негативно влияли на процесс затвердевания МПСИЦ. Тем не менее, проблемой проведения одноэтапных процедур прямого покрытия пульпы с использованием МПСИЦ в сочетании с большим объемом незатвердевшего МТА является труднодостижимое создание адгезии между СИЦ, оставшимся дентином и влажным МТА во время создания композитной реставрации. Такая ситуация создает большие трудности при проведении временного адгезивного протокола, поскольку после нанесения бонда требуется его обработка струей воздуха, что может запросто сместить или вытеснить незатвердевшую массу МТА.

В данном случае было бы более целесообразным создание реставрации из амальгамы на поверхности МПСИЦ/МТА/дентин, наложение которой не требует применения адгезивного протокола, если это возможно. Уменьшение площади поверхности МТА и толщины повязки для достижения адгезии с МПСИЦ может поставить под угрозу благоприятный исход пульпосохраняющей терапии, в таком случае следует рассмотреть двухэтапную методику лечения или применение быстротвердеющих CSC.

- Также рекомендуем "Протокол прямого покрытия пульпы зуба с применением минерального триоксидного агрегата в два посещения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.5.2023