Постоянная реставрация зуба с сохранением жизнеспособности пульпы
Расположение и качество постоянной реставрации имеет решающее значение в долгосрочности поддержания жизнеспособности пульпы и может иметь даже большую значимость, чем непосредственное лечение пульпы.
Целью окончательной реставрации является поддержание герметизирующих способностей материалов, предназначенных для прямого покрытия пульпы или ампутации пульпы, и создание эффективного защитного барьера для предотвращения дальнейшего проникновения микроорганизмов в пульпу зуба.
Выбор реставрационного материала, создание реставрации и точное соблюдение реставрационных протоколов будут способствовать минимизации появления потенциально возможных микроподтеканий. Предполагается, что микроподтекания по всему периметру реставрации являются более губительными факторами при сохранении жизнеспособности пульпы, чем незаполненные препарированные полости, непосредственно вскрытые во внутриротовую среду.
Важным соображением как при лечении зрелых, так и незрелых постоянных зубов является сохранение оставшейся структуры зубов, что в конечном итоге будет способствовать долгосрочному функционированию зубов и их ретенции в полости рта. Применение адгезивных реставрационных материалов для создания окончательных реставраций сводит к минимуму уменьшение высоты зубов, способствует сохранению их анатомии и, таким образом, обеспечивает лучшую защиту пульпы и создание более благоприятных условий для ее регенерации.
Улучшение технологических характеристик стоматологических материалов привело к увеличению возможностей восстановления зубов, относительно которых были применены методики сохранения жизнеспособности пульпы. К постоянным реставрациям, с помощью которых можно восстановить постоянный зуб после прямого покрытия пульпы или ампутации пульпы, относятся светоотверждаемые композитные реставрации, реставрации из амальгамы с применением бондинговых систем или без них, а также реставрации с бугорковым перекрытием.
Однако чем более консервативной является реставрация, тем существует большая вероятность выживаемости пульпы. Пульпосохраняющая терапия должна рассматриваться как некая травма уже поврежденной соединительной ткани, и все усилия должны быть направлены на минимизацию дальнейших наносящих какой-либо вред действий. Факторы, которые оказывают влияние на механизмы репарации в тканях пульпы, включают возраст пациента, глубину и размер отпрепарированной полости и выбор реставрационного материала.
На рентгенограмме представлен глубокий кариес на окклюзионной поверхности первого моляра нижней челюсти слева у пациента в возрасте 11 лет. Реакция пульпы при проведении холодового тестирования была в норме, хотя пациент жаловался на бессонную ночь. А. Рентгенограмма, полученная до лечения. В. Рентгенограмма, полученная во второе посещение пациента после прямого покрытия пульпы минеральным триоксидным агрегатом с последующей реставрацией зуба композитным материалом. Полость зуба имела два больших вскрытия, 1,5 и 2 мм в диаметре. C. Рентгенограмма моляра с ортодонтическим кольцом, сделанная через 3 года во время ортодонтического лечения. D. На рентгенограмме, полученной через 9,5 лет, нет признаков периапикальных патологических изменений или явных кальцификатов в пульпе. Холодовой тест с применением диоксида углерода показал нормальную жизнеспособность пульпы.
Амальгама остается наиболее широко используемым реставрационным материалом из-за простоты использования, доказанной долговечности и низкой стоимости. Однако к недостаткам этого материала относятся потенциальный риск для здоровья стоматологического персонала, эстетические ограничения и высокий модуль эластичности, который может привести к фрактурам бугров или к переломам коронки зуба. Это является серьезной проблемой при лечении незрелых постоянных зубов, бугры которых являются слабыми и незащищенными, что требует дальнейшего уменьшения высоты зуба для изготовления и наложения коронки из нержавеющей стали.
Сочетание прокладки из адгезивных композитов или СИЦ, модифицированных полимером с пломбой из амальгамы, может увеличить степень герметичности реставрации и снизить риск образования микроподтеканий. Несмотря на то что реставрации из амальгамы остаются безопасным и предсказуемо долговечным методом восстановления зуба, технологии, направленные на развитие «адгезивной» стоматологии, продолжают совершенствоваться по мере развития новых композитов и бондинговых систем.
Системы полного протравливания и самопротравливающие системы обеспечивают отличную прочность сцепления с эмалью, дентином и отвержденными цементами на основе трикальций-силиката. Создание наиболее прочных связей при применении современных материалов достигается за счет селективного травления эмали 40% ортофосфорной кислотой с последующим нанесением двухступенчатых самопротравливающих адгезивных систем.
Современные достижения в области адгезионных технологий показали, что под гибридным слоем композита создается кислотоустойчивая зона, которая усиливает резистентность здорового дентина к рецидивирующему кариесу. Этот резистентный слой (называемый «супердентин») образуется при проникновении и полимеризации мономера и демонстрирует способность ограничивать (ингибировать) развитие первичного и вторичного кариеса.
В результате упрощения и усиления прочности связей современные адгезивы доказали свою эффективность при их применении в пульпосохраняющей терапии. Крайне важно, чтобы все адгезивные протоколы лечения строго соответствовали рекомендациям производителя и применялись только в условиях изоляции с помощью раббердама.
