Протокол прямого покрытия пульпы зуба с применением минерального триоксидного агрегата в два посещения
1. В результате проведения дифференциальной диагностики будет выявлено, имеет ли зуб здоровую пульпу или пульпу с симптоматикой обратимого пульпита.
Важно, чтобы зуб можно было отреставрировать без удлинения стенок коронковой части зуба и чтобы на рентгенограмме не было отклонений от нормы. После того, как была проведена глубокая местная анестезия, зуб должен быть изолирован с помощью системы раббердам и дополнительно загерметизирован материалом, таким как Oraseal (Ultradent Products, Саут-Джордан, штат Юта) или аналогичным продуктом, в случае микроподтеканий слюны.
Затем клиническую коронковую часть зуба дезинфицируют с помощью натрия гипохлорита или хлоргексидина. Настоятельно рекомендуется работа под оптимальным увеличением и освещением. Для удаления нависающей эмали используются алмазный или карбидный бор и высокоскоростная турбина, а мягкие некротизированные ткани удаляются ручным экскаватором.
2. После удаления кариозного дентина необходимо подсушить подлежащий дентин воздухом из пустера и на 10 с нанести кариес-детектор, а затем промыть и высушить зуб с помощью двухкамерного шприца.
Процедура удаления кариеса завершается работой ручными экскаваторами и/или №6-2 круглыми карбидными борами на медленных оборотах, пока не будет достигнут минимально окрашенный (светло-розовый) дентин или не окрашенный дентин.
Затем дентин снова промывают водой и сушат, и повторно наносят кариес-детектор на дентин в течение 10 с. Процесс повторяется до тех пор, пока не будет отсутствовать окрашенный дентин или останется только светло-розовое окрашивание дентина (обычно от 5 до 7 нанесений красителя).
3. Кровотечение может быть остановлено путем наложения ватного шарика, смоченного в 3-6% NaOCl, на 20-60 с при обнажении пульпы во время процедуры удаления кариеса. Окрашивание и удаление оставшегося кариозного дентина продолжают вокруг области вскрытия полости зуба до тех пор, пока не будет видно минимального окрашивания или его отсутствия. Участок репаративного дентина должен быть оставлен нетронутым.
4. При прямом вскрытии полости зуба в результате удаления кариеса обнаженная пульпа должна немного кровоточить. Ватный шарик, смоченный в растворе натрия гипохлорита в концентрации от 3 до 6%, или непосредственно сам раствор наносят на область вскрытия, достигая прямого контакта с пульпой продолжительностью от 1 до 10 мин. Если кровоточащая пульпарная ткань выглядит здоровой, то показаний к ампутации пульпы нет.
В случае, если невозможно остановить кровотечение в течение более 10 мин, диагноз должен быть изменен на «необратимый пульпит» и следует прибегнуть к более радикальным методам лечения. С другой стороны, если не было выявлено кровотечения пульпы после ее обнажения, удаление пульпарной ткани с помощью круглого алмазного бора и высокоскоростной турбины должно продолжаться до тех пор, пока не будет достигнута здоровая ткань, которая будет кровоточить. Повторная аппликация натрия гипохлорита после удаления тканей должна останавливать любое кровотечение.
Если вся аксиальная стенка или крыша пульпарной камеры была удалена во время процедуры удаления кариеса, следует рассматривать в качестве метода лечения только ампутацию или экстирпацию пульпы (рис. ниже).
Серия рентгенологических снимков, полученных в ходе лечения второго моляра верхней челюсти справа у пациента в возрасте 14 лет, который ранее был рекомендован к удалению вследствие обширного поражения кариесом. А. На рентгенограмме, полученной до лечения, виден обширный кариес на уровне окклюзионной плоскости прорезывающегося третьего моляра. У пациента отсутствовала симптоматика, но имелась боль при холодовом тестировании. B. Рентгенограмма, полученная после вскрытия аксиальной стенки пульпарной камеры во время удаления кариозных тканей, проведения пульпотомии с использованием минерального триоксидного агрегата и наложения жидкотекучего стеклоиономерного цемента, модифицированного полимером поверх влажного минерального триоксидного агрегата с последующей реставрацией зуба композитным материалом. C. Рентгенограмма, полученная через 1 год после лечения. D. На контрольной рентгенограмме, полученной через 2 года после лечения, видно отсутствие патологических апикальных изменений. Моляр функционировал нормально и без патологической симптоматики
5. До наложения материала МТА дентин следует осторожно промыть водой для удаления остатков NaOCl и высушить. Материал смешивают в соответствии с инструкцией производителя (3:1, МТА:Н2О) до консистенции, подобной влажному песку. Пистолет для внесения МТА или ручные инструменты (ложкообразный экскаватор или инструмент Glick) применяются для внесения цемента в место назначения в большом объеме. МТА следует накладывать непосредственно на обнаженную пульпарную ткань, включая весь окружающий дентин.
Материал должен быть слегка приглажен небольшим смоченным ватным шариком или сухим ватным шариком, если цементная масса излишне влажная. Нанесенная порция цемента должна иметь минимальную толщину, равную 1,5 мм. Непреднамеренное попадание МТА в камеру пульпы не будет оказывать негативного влияния на дальнейшие результаты лечения. Для достижения герметичности постоянной реставрации участок дентина и эмали размером от 1,5 до 2 мм, располагающийся вокруг наложенного МТА, должен быть обработан небольшим (2 мм) влажным ватным шариком или брашем.
6. На всю поверхность МТА накладывается изготовленный на заказ, плоский (1-2 мм), влажный ватный шарик или марля. Если при проксимальном препарировании кариозной полости была вскрыта пульпа в области аксиальной стенки пульпарной камеры, то может потребоваться наложение влажного ватного шарика или марли на два участка. Если было принято решение восстановить зуб постоянной реставрацией в этот же день, настоятельно рекомендуется оставить крупный влажный ватный шарик над областью наложения МТА; в таком случае пациенту дается указание не есть или не жевать, так как это может привести к разрушению незатвердевшего материала МТА.
К созданию постоянной реставрации с использованием адгезивных композитов можно приступать только по прошествии 4-часового периода ожидания.
7. После наложения МТА и его покрытия влажным, плоским ватным шариком или марлей зуб должен быть восстановлен прочным и легкоудаляемым временным материалом. Материал Photocore® (Kuraray America, Inc., Нью-Йорк, штат Нью-Йорк) применяется без адгезивного протокола; он рекомендуется в качестве надежного альтернативного варианта благодаря уникальным особенностям полимеризации и простоте использования.
Если в результате обширного удаления кариеса имеются истонченные жевательные бугры, такие зубы должны быть выведены из окклюзии в профилактических целях. За исключением амальгамы в качестве утвержденного реставрационного материала, такие материалы, как IRM или цинкоксидэвгенольный цемент, могут уменьшать прочность сцепления адгезивных композитов, поэтому их использование с адгезивными материалами остается весьма спорным.
8. Назначение на повторный прием может быть запланировано на 1-10-й день после наложения МТА. Пациента расспрашивают по поводу боли, чувствительности и наличия дискомфорта при жевании до проведения местной анестезии. Чтобы подтвердить жизнеспособность пульпы перед проведением анестезии, применяется холодовое тестирование пульпы с использованием сухого льда (СО2) или Hygienic Endo-Ice (Coltene/Whaledent, Кайахога-Фолс, штат Огайо). После проведения глубокой анестезии зуб изолируется с помощью раббердама.
Временный материал удаляют алмазными или карбидными борами на высоких скоростях с водяным охлаждением. Затем удаляется ватный шарик или марля, а оставшиеся ворсинки удаляют с помощью ложкообразного экскаватора или другого аналогичного ручного инструмента. Врачу настоятельно рекомендуется работать под оптимальным увеличением и с надлежащим освещением. После проверки окончательного отверждения МТА рекомендуется восстановить зуб адгезивными композитными материалами, следуя рекомендациям производителя.
9. После создания постоянной реставрации необходимо проверить окклюзионные контакты и по мере необходимости провести их коррекцию. Только через 6 нед после лечения следует оценивать субъективную симптоматику и проводить повторное холодовое тестирование пульпы.
Если результаты исходного наблюдения окажутся благоприятными, субъективная симптоматика, данные рентгенологического исследования и холодового тестирования могут быть оценены снова через 6 и 12 мес. Рекомендуется назначение пациентов на контрольный прием раз в год или раз в два года.
