а) Прямое покрытие пульпы материалом минеральный триоксидный агрегат. Проведено весьма ограниченное количество контролируемых проспективных исследований в области методики прямого покрытия пульпы с использованием МТА у людей со вскрытой пульпой в результате кариозного поражения.

В совокупности, большинство исследований несопоставимы с выбором клинического случая, утвержденным планом лечения и клиническими протоколами. Спектр дальнейших результатов лечения указывает на отсутствие стандартизированных правил и критериев по объемам удаления кариеса, по выбору гемостатических препаратов, по проведению лечения в одно и два посещения, а также по выбору материала для покрытия пульпы и места его наложения.

Неудовлетворительные результаты прямого покрытия пульпы вследствие различий в протоколах лечения были четко продемонстрированы в когортном исследовании, проведенном докторантами-стоматологами. В данном исследовании на вскрытую в результате кариозного поражения пульпу 51 зуба была наложена повязка из МТА; все зубы были рентгенологически и клинически оценены в периоде от 12 до 27 мес наблюдений.

Общие показатели успешного результата лечения при использовании анализа Каплана-Мейера составили 67,7% в течение первого года и 56,2% через 2 года. Неудовлетворительные результаты лечения могут быть связаны с отсутствием строгих протоколов контроля в отношении процедуры удаления кариеса, выбора гемостатических препаратов, работы с должным увеличением и освещением, а также толщины и области покрытия пульпы материалами МТА.

В результате проведенного исследования был сделан вывод, что объем кровотечения после вскрытия пульпы не является определяющим фактором клинического исхода, в отличие от других диагностических признаков.

Более впечатляющие результаты поддержания и сохранения жизнеспособности пульпы после проведения методики прямого покрытия пульпы были представлены в нескольких других современных исследованиях. В исследовании было изучено 30 незрелых постоянных зубов с широко открытыми верхушками, на пульпу которых была наложена прокладка из МТА с последующим временным восстановлением с помощью материала IRM.

Замена на окончательные постоянные композитные реставрации была выполнена через 2 нед после подтверждения жизнеспособности пульпы. В этих незрелых постоянных зубах, пораженных кариесом, показатель благоприятного исхода лечения при двухлетнем наблюдении составил 93%.

В другом эмпирическом исследовании были изучены результаты лечения с применением методики прямого покрытия пульпы, вскрытой в результате поражения кариесом, зрелых и незрелых постоянных зубов при применении материалов МТА в два посещения. Было обследовано 49 зубов у пациентов в возрасте от 7 до 45 лет в течение от 1 года до 9 лет; среднестатистический период наблюдений составил 3,94 года.

В исследовании был введен строгий протокол лечения, который включал удаление кариеса под увеличением с использованием кариес-детектора, гемостаз с помощью 5,25-6% натрия гипохлорита (NaOCl), нанесение толстого слоя МТА на область вскрытия пульпы и окружающий дентин, выполнение постоянных реставраций адгезивными пломбировочными материалами при последующем посещении с целью компенсации длительного затвердевания материала ProRoot МТА.

Основываясь на субъективной симптоматике, данных холодового теста и рентгенологической оценке, у 97,96% зубов наблюдался благоприятный исход лечения. У всех 15 пациентов с незакрытыми верхушками было выявлено продолжение корнеобразования с апикальным закрытием в течение 6-10 лет; у пяти пациентов с большим или множественным вскрытием полости зуба были обнаружены кальцификаты в пульпе (рис. 1).

Наблюдаемые в данном исследовании улучшенные результаты сохранения жизнеспособности пульпы при проведении методики прямого покрытия материалами МТА могут быть связаны с изменениями в установленных протоколах лечения и применением улучшенных материалов. Продвижения в области процедуры удаления кариеса, использовании системы увеличения, гемостазе с помощью NaOCl, выборе МТА и адгезивной методики совершенствуют пульпосохраняющие методы лечения, помогая превзойти результаты, полученные с помощью общепринятых традиционных методик (рис. 2 и 3).

Уникальные физико-химические свойства МТА способствуют созданию уникальной среды для усиления процессов регенерации пульпы и образования дентинного мостика в сравнении с материалами ГК. МТА — гигроскопичный цемент, который затвердевает в присутствии крови и сыворотки, создает безупречный контакт с дентином и вырабатывает устойчивый щелочной pH; кроме того, морфология поверхности застывшего цемента позволяет использование современных систем адгезии.

Факторы роста, необходимые для формирования твердых тканей, активируются в присутствии МТА путем постепенного высвобождения ионов кальция во время отверждения цемента. Малый размер частиц и щелочной pH играют свою роль в уничтожении оставшихся кариесогенных бактерий на границе дентин-МТА, препятствуя бактериальной инвазии и прогрессированию кариеса, а также продолжению повреждения пульпы.

б) Ампутация пульпы с применением минерального триоксидного агрегата. Решение об удалении малой или большой части коронковой пульпы принимается на основе визуального осмотра тканей пульпы и дальнейшей способности достижения гемостаза после вскрытия полости зуба в результате поражения кариесом или травмы зуба (частичная или мелкая пульпотомии). Коронковая пульпа также может быть полностью удалена до дна пульповой камеры или до пришеечной области зуба (пульпотомия) в случае лечения моляров и некоторых премоляров.

В руководящих указаниях Американской Ассоциации Детской Стоматологии сказано: «Методика ампутации пульпы должна быть применена относительно зубов с обширным кариозным поражением и без признаков патологии корней, когда удаление кариеса приводит к кариозному или механическому вскрытию пульпы». Если кровотечение невозможно остановить в течение 10 мин после наложения NaOCl на область вскрытия и после удаления пораженных тканей, предпочтительным вариантом лечения является полная ампутация коронковой пульпы до дна пульпарной камеры зуба.

Натрия гипохлорит служит отличным диагностическим инструментом для дифференциации необратимого и обратимого пульпита, а также для определения дальнейшего плана лечения, решая, следует ли приступить к частичной ампутации пульпы, полной ампутации пульпы или экстирпации пульпы. Это решение может иметь первоочередное значение при лечении молодых постоянных зубов с открытыми верхушками, у которых удаление инфицированной ткани может способствовать положительной симптоматической динамике и приостановлению воспаления в тканях пульпы.

Исследования показали, что пролиферативный ответ пульпарной ткани после вскрытия полости зуба распространяется на несколько миллиметров вглубь пульпы из области ее повреждения. Удаление ткани по периферии от 1 до 3 мм для достижения более глубоколежащей здоровой пульпы, воспаление которой было вызвано травмой или в результате патологического воздействия кариозного поражения, обеспечивает лучшую выживаемость пульпы (рис. 4).

Было выявлено, что частичная ампутация пульпы при вскрытии полости зуба у незрелых постоянных зубов с использованием материалов ГК является надежным методом лечения при правильном выборе случая1. Однако более успешные показатели благоприятного исхода лечения в диапазоне от 93 до 100% были продемонстрированы при ампутации пульпы постоянных зубов с использованием МТА.

Кроме того, при проведении ампутации пульпы временных моляров с применением МТА не наблюдается возникновение патологических осложнений, таких как внутренняя резорбция, которая наиболее часто встречается при лечении препаратами ГК, формокрезолом и железа сульфатом.

Было рекомендовано не применять методику экстирпации пульпы у незрелых постоянных зубов с жизнеспособной пульпой корневых каналов, чтобы сохранить оставшуюся часть корневой пульпы и, таким образом, стимулировать продолжение развития корня и апексогенеза. Однако внедрение в стоматологическую практику материалов МТА позволило иметь возможность точного прогнозирования завершения формирования корней и матурогенеза, что может быть достигнуто с помощью новых подходов с использованием процессов регенерации, реваскуляризации и апексогенеза (рис. 5).

Несмотря на разногласия, связанные с типом и качеством тканей, полученных в результате проведения регенеративных процедур у зубов с удаленной пульпой, следствием лечения незрелых зубов с использованием материалов МТА является укрепление корней за счет увеличения толщины стенок и длины корней.

Методика полной ампутации пульпы у зрелых постоянных моляров с необратимым воспалением пульпы представляет собой новый подход к лечению зубов с симптоматикой пульпита с целью сохранения пульпы корневых каналов. В недавнем рандомизированном клиническом исследовании сравнивались результаты полной ампутации пульпы с применением МТА и СЕМ; в исследовании изучались постоперационные боли, а также данные рентгенограмм и клинические исходы лечения пациентов с диагнозом «необратимый пульпит».

При изучении результатов терапии с применением пульпотомии у 413 зубов клинические результаты благоприятных исходов лечения составили 98% для МТА и 97% для СЕМ при наблюдении в течение одного года. Аналогичным образом, частота благоприятных исходов лечения по данным рентгенограмм составила 95% для МТА и 92% для СЕМ. У большинства пациентов наблюдалось значительное снижение интенсивности боли после лечения в течение 7 дней. Такая консервативная терапия, применяемая в отношении зубов с необратимым воспалением пульпы, может иметь практическую значимость для лечения пациентов в регионах с недостаточным уровнем оказания стоматологических услуг по всему миру.

- Также рекомендуем "Методы сохранения жизнеспособности пульпы зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.5.2023