Техника сегментарной дуги экстракционного лечения при соотношении I класса
Мы применяем технику сегментарной дуги при проведении экстракционного лечения у пациентов со скученностью зубов в переднем сегменте, сочетающейся с их протрузией и с отклонением средней линии зубного ряда от срединной линии (рис. 105, 122-125). Сегментарные дуги мы используем до начала выравнивания для дистализации клыков и устранения скученности.
Преимуществом сегментарных дуг является возможность бесфрикционного скольжения в брекетах, что позволяет при соотношении I класса использовать малые ортодонтические силы и обойтись дентальным анкоражем. Недостаток сегментарных дуг состоит в том, что они не являются преформированными и их приходится активировать (рис. 114-121).
Экстракционное лечение при соотношении I класса: показания к применению техники сегментарной дуги:
• Отклонение средней линии зубного ряда от срединной линии
• Протрузия и скученность передних зубов
• Расстояние, на которое предстоит переместить зубы, более 4 мм
Рисунок 105. Экстракционное лечение при соотношении I класса: техника сегментарной дуги; исходная клиническая картина. Клиническая картина у пациента после систематического экстракционного лечения (первые премоляры уже удалены) соответствует I классу по Энглю. В то же время у него имеется отклонение средней линии верхнего зубного ряда от срединного положения, в частности зуб 23 необходимо дистализировать на 5 мм, чтобы устранить отклонения в сагиттальной и трансверзальной плоскостях. В связи с этим на верхней челюсти планируется коррекция с помощью техники сегментарной дуги.
а) Биомеханика ретракции клыков. Перемещение клыков в сагиттальной плоскости инициируется силой, приложенной к брекету дугой, вставленной в его паз. Она же формирует и момент (M), вызывающий дистальный наклон коронки зуба. Причиной формирования момента является смещение точки приложения силы на то или иное расстояние (d) от центра сопротивления зуба (CRe) (рис. 106). Момент, необходимый для корпусного перемещения зуба с дистализацией его корня, создается с помощью изгиба, нанесенного на сегментарную дугу (рис. 107).
Однако при этом возникают побочные эффекты в вертикальной плоскости, которые могут вызвать экструзию клыка. На сегментарную дугу можно нанести компенсирующие изгибы, позволяющие предупредить эти биомеханические побочные эффекты. Для этого можно, например, сформировать реверсионный изгиб кзади от петли, имеющейся на сегментарной дуге. Он вызывает противоположно направленную силу в вертикальной плоскости, способствующую нейтрализации побочных эффектов (рис. 108).
При перемещении клыка в сагиттальном направлении происходит его дистальная ротация. Под действием силы, приложенной к коронке клыка, он перемещается в сагиттальном направлении, и ротируется дистально (см. рис. 106). Соответственно, на сегментарную дугу нужно нанести мезиальный ротационный изгиб (рис. 109). Такой изгиб вызывает побочные эффекты в трансверзальной плоскости, которые могут клинически проявиться в нежелательном буккальном перемещении клыка. Нанесение соответствующего компенсирующего изгиба сглаживает эти побочные эффекты (рис. 110).
Рисунок 106. Биомеханика ретракции клыков. Для активации сегментарной дуги, с помощью которой предстоит дистализировать клыки, важно понимать биомеханику коррекции. «Поведение» дуги в сагиттальной и трансверзальной плоскостях можно проиллюстрировать на модели двух зубов. Если к брекету приложить дистализирующую силу (FA), создается момент (МA) (а), наклоняющий коронку зуба в дистальном направлении. В то же время на моляре возникает реципрокная сила (FP). Дентальный анкораж в таком случае достаточен. В трансверзальной плоскости происходит дистальная ротация клыка (b).
Рисунок 107. Биомеханика ретракции клыков: компенсация дистального наклонного перемещения в сагиттальной плоскости. Чтобы обеспечить перемещение не только коронки, но и корня зуба, в сегментарной дуге необходимо сформировать изгиб, компенсирующий наклон зуба (а). Момент (МA) при этом перемещает корень зуба. Однако изгиб вызывает также побочные эффекты в вертикальной плоскости (FA, FP), которые нужно компенсировать путем нанесения на сегментарную дугу соответствующих изгибов, чтобы предотвратить нежелательную экструзию перемещаемого зуба (b).
Рисунок 108. Биомеханика ретракции клыков: компенсация побочных эффектов, возникающих в вертикальной плоскости. Для компенсации побочных эффектов в вертикальной плоскости, в частности экструзии зуба, вызываемой изгибом, компенсирующим наклон зуба (обозначен зеленым цветом), на сегментарную дугу наносят еще один изгиб. Компенсирующий изгиб можно выполнить в виде реверсионного, так как сегментарная дуга включает только первый моляр и клык (красный участок). Вертикальные силы, создаваемые реверсионным изгибом, нейтрализуют вертикальные эффекты изгиба, противодействующего наклону зуба.
Рисунок 109. Биомеханика ретракции клыков: компенсация дистальной ротации в трансверзальной плоскости. Дистальную ротацию (Md) (обозначена красным цветом), происходящую в результате дистализации в трансверзальной плоскости (Fd), компенсируют антиротационным изгибом (обозначен зеленым цветом). Однако этот изгиб вызывает побочные эффекты (FA, FP), в частности расширение зубной дуги в области клыков, что сопровождается их нежелательным буккальным перемещением. На молярном конце возникает реципрокная сила, которая, однако, не имеет клинического значения.
Рисунок 110. Биомеханика ретракции клыков: компенсация побочных эффектов, возникающих в горизонтальном направлении. Для компенсации горизонтальных побочных эффектов и нежелательного буккального перемещения клыков увеличивают крутизну стального сегмента позади вертикальной петли (сегмент гиперконтурируют) (обозначен красным цветом) в трансверзальной плоскости. В результате удается компенсировать побочные эффекты, вызываемые антиротационным изгибом.
Рисунок 111. Биомеханика ретракции клыков: активация. Активация сегментарной дуги для ретракции клыков осуществляется в трех биомеханических измерениях. Если ретрагирующую пружину активировать на 1,5 мм, она генерирует дистализирующую силу (Fx), равную 1 Н. При активации на 2 мм дистализирующая сила возрастает до 2 Н, и происходит гиперактивация сегментарной дуги, т.е. диапазон активации такой пружины весьма небольшой. Если сегментарную дугу деактивировать до 1 мм, то она не генерирует ни вертикальную (Fz), ни трансверзаль-ную (Fy) силу.
Рисунок 112. Биомеханика ретракции клыков: активация. Если рассматривать отношение М/F активированной ретракционной пружины, то очевидно, что MY/FX при активации на 1,5 мм равно 5 мм. Клинически это сначала проявляется наклонным перемещением коронки зуба (обозначено красным цветом), несмотря на то что на сегментарную дугу нанесен изгиб, препятствующий наклону, и создается момент для перемещения корня зуба. При дальнейшей активации отношение М/F превышает 10 мм. Так что перемещение корня происходит в поздней фазе активации сегментарной дуги. То же можно сказать в отношении дистальной ротации (обозначена зеленым цветом).
Рисунок 113. Ретракция клыков: активация сегментарной дуги в клинических условиях. Для активации сегментарной дуги в клинических условиях ее вводят в трубку, припаянную к брекету, приклеенному на первом моляре, и загибают на дистальном конце (а). Дугу припасовывают к клыку с помощью стальной лигатуры. Дистальную часть дуги маркируют в неактивном состоянии, чтобы можно было проконтролировать ее активацию на 1,5 мм. После активации сегментарной дуги метка на ней смещается на 1,5 мм в дистальном направлении (b).
Рисунок 114. Ретракция клыков: нанесение изгибов на сегментарную дугу. Первым шагом в формировании сегментарной дуги на кобальт-хромовой или стальной проволоке размером 0,016x0,022 дюйма формируют изгиб 90° (а) с помощью специальных круглогубых щипцов Джарабака, чтобы проволока не переломилась. Высота петли должна составлять примерно 6-7 мм (b). Более высокие петли оставляют следы от давления на десне, а петли меньшего размера генерируют чрезмерно большую силу.
Рисунок 115. Ретракция клыков: нанесение изгибов на сегментарную дугу. Петли на сегментарной дуге гнут с помощью щипцов Джарабака или щипцов для петель с карбидным сердечником (а). Петлю следует гнуть кпереди или кзади от свободного конца проволоки в зависимости от того, для какой стороны готовят дугу: правой или левой, потому что проволока на клыке всегда должна располагаться кнутри по сравнению с жевательным сегментом (b).
Рисунок 116. Ретракция клыков: нанесение изгибов на сегментарную дугу. После завершения изготовления петли на дугу наносят изгиб 90°, затем оба ее конца снова располагают параллельно в трансверзальной плоскости. Мезиальное плечо дуги теперь располагается кнутри от дистального плеча.
Рисунок 117. Ретракция клыков: нанесение изгибов на сегментарную дугу. Теперь необходимо еще одним изгибом придать сегментарной дуге ее окончательную форму (а) и сделать так, чтобы дуга, располагаясь в области клыка, действовала на него дистализирующей силой. При этом необходимо, чтобы дуга находилась в непосредственной близости к клыку и отступала от него не более чем на 2 мм (b).
Рисунок 118. Ретракция клыков: активация сегментарной дуги в трансверзальной плоскости (антиротационный изгиб)/ Теперь уже готовую к применению сегментарную дугу необходимо активировать. Активация в трансверзальной плоскости представляет собой антиротационный изгиб для компенсации дистальной ротации клыка. Ее выполняют, сгибая расположенное кнутри плечо сегментарной дуги на 15° внутрь с помощью щипцов Вейнгарта.
Рисунок 119. Ретракция клыков: компенсация побочных эффектов с помощью изгибов на сегментарной дуге в трансверзальной плоскости. При активации сегментарной дуги в трансверзальной плоскости нанесением антирота-ционного изгиба появляются побочные эффекты в виде расширения зубного ряда на уровне клыков. Для компенсации этого нежелательного побочного эффекта гиперконтури-руют дугу в заднем отделе (а), усиливая ее крутизну с помощью щипцов Де Ла Роса (b).
Рисунок 120. Ретракция клыков: активация сегментарной дуги в вертикальной плоскости нанесением на нее изгиба, препятствующего наклону. Для осуществления корпусного перемещения зуба с помощью сегментарной дуги и для перемещения корня клыка в дистальном направлении сегментарную дугу необходимо активировать в вертикальной плоскости на уровне клыка нанесением на нее антиангуляционного изгиба (а). Этот изгиб делают на плече дуги, расположенном кнутри от петли (b), и он перемещает корень в дистальном направлении.
Рисунок 121. Ретракция клыков: компенсация побочных эффектов с помощью реверсионного изгиба на сегментарной дуге в вертикальной плоскости. Поскольку антиангуляционный изгиб вызывает в качестве побочного эффекта экструзию клыка, на сегментарную дугу необходимо нанести изгиб, компенсирующий побочные эффекты в вертикальной плоскости (а). Он представляет собой реверсионный изгиб, формируемый на заднем плече сегментарной дуги (b). Поскольку дистализирующая сила равна 1 Н, торк должен составить 10 Н*мм. Это соответствует вертикальной силе реверсионного изгиба, равной 0,5 Н. Силу можно замерить на моляре с помощью динамометра.
Рисунок 122. Экстракционное лечение при соотношении I класса: техника сегментарной дуги; первый этап ортодонтического лечения (ретракция клыков). Применение техники сегментарной дуги для дистализации клыков привело к тому, что вследствие большей дистализации зуба 23 средняя линия зубного ряда под действием транссептальных волокон автоматически вернулась в срединное положение. Это существенно сократило длительность последующего ортодонтического лечения. Анкораж достигается использованием восьмеркообразных лигатур, нёбной дуги или кнопки Nance.
Рисунок 123. Модифицированная скользящая механика: техника сегментарной дуги, контракция зубных рядов. На этапе контракции, осуществляемой после дистализации клыков и выравнивания обоих зубных рядов, мы на верхней челюсти снова применяем модифицированную скользящую механику с торком (а). Резидуальный промежуток, остающийся после этого, можно закрыть, нанося реверсионный изгиб на проволочную дугу и используя эластики II класса (b). Применить такой способ можно на одной стороне, когда имеется незначительное отклонение средней линии от срединного положения, так как он обеспечивает необходимый для этого анкораж.
Рисунок 124. Экстракционное лечение при соотношении I класса: техника сегментарной дуги; второй этап ортодонтического лечения (контракция). После выравнивания зубных рядов на втором этапе ортодонтического лечения, этапе контракции, закрывают резидуальные промежутки, используя стальную дугу размером 0,018x0,025 дюйма и принцип скользящей механики. Нанесение реверсионного изгиба на дугу и применение эластиков II класса для анкоража зависит от того, имеются ли отклонения в положении осей резцов на нижней челюсти.
Рисунок 125. Экстракционное лечение при соотношении I класса: техника сегментарной дуги; клиническая картина после завершения ортодонтического лечения. После экстракционного ортодонтического лечения устранена скученность зубов. У пациента отмечается соотношение зубных рядов I класса, глубокий прикус исправлен, избыточная сагиттальная щель устранена. Кроме дентального анкоража, других мер не понадобилось.
б) Активация сегментарной проволочной дуги. Активация сегментарной проволочной дуги при дистализации клыков происходит в силу биомеханического «поведения» сегментарной дуги (рис. 111, 112). Измерения, проведенные при исследовании кобальт-хромовой дуги размером 0,016x0,022 дюйма с закрытой петлей высотой 6 мм, показали, что сегментированная проволочная дуга идеально активируется на 1,5 мм при правильно приложенной силе, если величина этой силы составляет 1 Н (см. рис. 111).
Однако это сопряжено с риском гиперактивации. Если пружину активировать еще на 0,5 мм, величина дистализирующей силы (FX) достигнет уже 2 Н. Перемещение зубов, осуществляемое в настоящее время с помощью сегментарных дуг, является наклонным, а не корпусным, в отличие от перемещения полноразмерной дугой. В первой фазе дистализации, несмотря на компенсирующий изгиб, коронка зуба наклоняется (MY/FX), а во второй фазе он выпрямляется и деротируется под действием антиангуляционного и антиротационного изгибов (15°) (MY/FX >10) (см. рис. 112).
Ретракция клыков: активация сегментарной дуги:
• 1,5 мм в дистальном отделе
• Антиангуляционный (противодействующий наклону) изгиб 15°
• Антиротационный изгиб 15°
• Реактивация через 6-8 нед.
