Экстракционное лечение нарушений прикуса в раннем сменном прикусе
Экстракционное ортодонтическое лечение в раннем сменном прикусе, по существу, призвано регулировать процесс прорезывания передних зубов у детей со скученностью молочных зубов и укороченными размерами апикального базиса. Своевременное и симметричное выполнение экстракции молочных зубов имеет важное значение для успеха лечения.
а) Систематическое экстракционное лечение. Систематическое экстракционное лечение в раннем сменном прикусе подразумевает управляемую, или последовательную (Hotz, 1970), экстракцию молочных зубов (табл. 4). Под «управляемой» понимается выполняемая в особом порядке экстракция молочных зубов, которая ускоряет прорезывание постоянных зубов и дает возможность устранить скученность зубов на ранней стадии.
В результате такой экстракции скученные зубы автоматически ориентируются в более благоприятное положение, а если скученные зубы еще находятся в процессе прорезывания, то экстракция выправляет направление их прорезывания.
1. Первая фаза систематического экстракционного лечения. В первую фазу удаляют молочные клыки, для того чтобы дать возможность прорезаться резцам.
В некоторых случаях, когда передние зубы уже прорезались, их скученность исчезает после экстракции молочных клыков. Предпосылкой для успеха такого лечения является отсутствие мезиального прикуса (рис. 57).
Рисунок 56. Систематическое экстракционное лечение: соотношение I класса. а. При открытом прикусе, сочетающемся с соотношением I класса по Энглю, можно выполнить последовательную экстракцию в сочетании с установкой пружинного активатора и лицевой дуги с головной тягой.
Если у пациента в сменном прикусе при соотношении I класса нет серьезных отклонений в сагиттальной и вертикальной плоскостях, лечение можно проводить только с помощью ортодонтических аппаратов, в частности нёбной и лингвальной дуги, для управления положением моляров в сагиттальной и вертикальной плоскостях (b), после чего ортодонтическое лечение проводят в постоянном прикусе.
Рисунок 57. Систематическое экстракционное лечение: соотношение II класса. а. При выполнении последовательной экстракции у пациентов с дизокклюзией II класса мы одновременно проводим функциональную ортодонтическую терапию. При умеренных проявлениях дизокклюзии II класса и горизонтальном типе роста лицевого скелета такое лечение проводят с помощью активатора, а при скелетной форме дизокклюзии II класса и вертикальном типе роста лицевого скелета, которые у наблюдавшихся нами пациентов встречались чаще, -с помощью аппарата Sander II (b). Затем функциональную ортодонтическую терапию сочетают с лечением лицевой дугой с головной тягой.
Рисунок 58. Систематическое экстракционное лечение: соотношение III класса. Систематическое экстракционное лечение может потребоваться и при дизокклюзии III класса, сочетающейся с первичной скученностью зубов и узким основанием верхней челюсти (а). Дизокклюзия III класса требует проведения дополнительного лечения. У большинства пациентов мы выполняем быстрое расширение верхней челюсти с одновременным ношением маски Delaire и/или аппарата Sander III (b) в сочетании с шапочкой с подбородочной пращой.
2. Вторая фаза систематического экстракционного лечения. Молочные первые моляры удаляют за 2 года до предполагаемого срока прорезывания постоянных премоляров, чтобы ускорить прорезывание постоянных первых премоляров. А поскольку они прорезываются примерно в возрасте 10-12 лет, экстракцию выполняют в возрасте 8-10 лет. Важно не упустить время для проведения второй фазы, чтобы по возможности быстро устранить скученность зубов в области клыков и дать возможность беспрепятственно прорезаться постоянным клыкам (рис. 56, 58).
3. Третья фаза систематического экстракционного лечения. В третьей фазе систематического экстракционного лечения преждевременно прорезавшиеся постоянные первые премоляры удаляют и устраняют скученность зубов, которые еще прорезываются.
Систематическое экстракционное лечение проводят всем пациентам с первичной скученностью и применяют при этом различные ортодонтические аппараты (табл. 5). Такое лечение в соответствии с нашей концепцией проводится с учетом класса соотношения зубных рядов по Энглю (I, II или III) и делится условно на функциональное и собственно ортодонтическое. Если на первый план выступает только скученность, то достаточно лишь ортодонтического лечения.
б) Соотношение I класса. Проведение систематического экстракционного лечения в раннем сменном прикусе имеет существенные преимущества перед лечением, проводимым в позднем сменном прикусе, поскольку возможности дальнейшего ортодонтического лечения в постоянном прикусе значительно ограничены. Управление прорезыванием, позволяющее ориентировать прорезывание зубов в более благоприятном направлении, дает возможность сократить расстояние, на которое при дальнейшем ортодонтическом лечении приходится перемещать эти зубы.
А это значит, что снижается риск побочных эффектов такого лечения. Простых мер анкоража, включающих, в частности, установку нёбной и лингвальной дуг, при скученности зубов у пациентов с соотношением зубных рядов I класса по Энглю обычно бывает достаточно для интегрирования всех зубов в зубной ряд в мезиодистальном направлении (рис. 59-66).
Достоинства систематического экстракционного лечения:
• Устраняется скученность зубов без необходимости применять громоздкие ортодонтические аппараты
• После такого лечения расстояние, на которое в дальнейшем необходимо перемещать зубы, сокращается
• Снижается частота побочных эффектов применения ортодонтических аппаратов
• Сокращается продолжительность ортодонтического лечения
• Достигается функциональное равновесие между положением передних зубов, языком, щеками и губами
Рисунок 59. Систематическое экстракционное лечение пациента с соотношением I класса: исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у этого пациента включала первичную скученность зубов, укорочение размеров апикального базиса и вертикальный тип роста лицевого скелета. Кроме того, зуб 13 опасно прорезывается в направлении корня латерального резца (см. ортопантомограмму).
Рисунок 60. Систематическое экстракционное лечение пациента с соотношением I класса: клиническая картина после экстракции премоляров. После экстракции молочных клыков и молочных премоляров были удалены постоянные первые премоляры. Систематическое экстракционное лечение частично выправило направление прорезывания зуба 13 (см. ортопантомограмму).
Рисунок 61. Систематическое экстракционное лечение пациента с соотношением I класса: клиническая динамика к моменту прорезывания вторых премоляров. После экстракции постоянных первых премоляров на верхнюю челюсть была установлена нёбная дуга, на нижнюю - лингвальная с целью удержания первых моляров на месте, а также их дополнительного анкоража для предотвращения потери пространства, которая может произойти в случае их мезиального смещения.
Рисунок 62. Систематическое экстракционное лечение пациента с соотношением I класса: ортодонтическая коррекция. Ортодонтическую коррекцию у пациентов с соотношением I класса, которым выполнена экстракция зубов, можно осуществить с помощью полноразмерной дуги, используя скользящую механику, так как в большинстве случаев расстояние, на которое перемещают зубы, не превышает 3-4 мм на квадрант.
Рисунок 63. Систематическое экстракционное лечение пациента с соотношением I класса и агенезией премоляров: исходная клиническая картина. У этого пациента отмечается первичная скученность зубов и агенезия постоянных нижних вторых премоляров. Из-за скученности зубов средняя линия нижнего зубного ряда не совпадает со срединной линией. Моляры соотносятся по I классу. Агенезия зубов часто является показанием к проведению систематического экстракционного лечения. Пациенту была выполнена экстракция вторых молочных премоляров на нижней челюсти вместо постоянных премоляров.
Рисунок 64. Систематическое экстракционное лечение пациента с соотношением I класса и агенезией премоляров: исходная клиническая картина. Помимо нарушения прорезывания передних зубов, у пациента на ортопантомограмме отмечается также агенезия зубов 35 и 45. Следует ожидать дефицит пространства для верхних клыков из-за несоответствия между размерами зубов и челюсти. Из-за первичной скученности зубов и небольших размеров основания челюстей отмечается скученность передних зубов на верхней и нижней челюсти. Зуб 42 дистопирован лингвально. Положение осей передних зубов правильное.
Рисунок 65. Систематическое экстракционное лечение пациента с соотношением I класса и агенезией премоляров. Учитывая проведение систематического экстракционного лечения и агенезию вторых премоляров, сначала были удалены молочные клыки. А поскольку после начала смены зубов прошло достаточно много времени, то одновременно с клыками или вскоре после их удаления можно экстрагировать молочные первые премоляры на нижней челюсти, чтобы дать возможность нижним постоянным премолярам прорезаться в более дистальную позицию.
Рисунок 66. Систематическое экстракционное лечение пациента с соотношением I класса и агенезией премоляров. При проведении систематического экстракционного лечения у пациента с агенезией зубов необходимо перед удалением нижних молочных премоляров установить лингвальную дугу для предотвращения чрезмерной миграции первых моляров. После экстракции первых постоянных премоляров и прорезывания вторых премоляров на верхнюю челюсть можно установить нёбную дугу.
в) Соотношение II класса. Систематическое экстракционное лечение пациентов с дизокклюзией II класса имеет свои особенности, зависящие от причины дизокклюзии. При дентальной ее форме, сочетающейся с первичной скученностью зубов и дистальным смещением нижних моляров на расстояние до 1/2 ширины коронки премоляра, аномалию можно компенсировать экстракцией зубов и установкой нёбной дуги. Если мезиальная миграция моляров на нижней челюсти недопустима из-за скученности передних зубов, необходимо принять дополнительные меры для их дистализации.
Мы прибегаем к такой тактике только у пациентов в позднем сменном прикусе после установки ортодонтического аппарата, в частности асимметричной лицевой дуги.
При проведении систематического экстракционного лечения у пациентов со скелетной формой дизокклюзии II класса мы применяем только аппарат Sander II, если тип роста лицевого скелета нейтральный или горизонтальный, и сочетаем его с лечением лицевой дугой с головной тягой, если тип роста лицевого скелета вертикальный (рис. 67-69).
Рисунок 67. Систематическое экстракционное лечение пациента с дизокклюзией II класса. Пациент со скелетной формой дизокклюзии II класса и первичной скученностью зубов, а также скелетной формой открытого прикуса. Мы в таких случаях для устранения скученности зубов у пациентов с укороченным апикальным базисом проводим систематическое экстракционное лечение в сочетании с функциональной ортодонтической терапией аппаратом Sander II, а если тип роста лицевого скелета вертикальный, то дополнительно применяем также лицевую дугу с головной тягой. Это дает возможность получить дополнительное пространство для устранения скученности, исправить аномалию в сагиттальной плоскости и облегчает последующее ортодонтическое лечение.
Рисунок 68. Систематическое экстракционное лечение пациента с дизокклюзией II класса. В соответствии с нашей концепцией пациентам со скелетной формой дизокклюзии II класса, которым проводится систематическое экстракционное лечение, в позднем сменном прикусе достаточно одной только функциональной ортодонтической терапии, даже если экстракция зубов уже была выполнена в начале смены зубов. Сроки лечения основываются на риске травмирования передних зубов, который зависит от степени расширения сагиттальной щели.
Рисунок 69. Систематическое экстракционное лечение пациента с дизокклюзией II класса. Пациент после проведенного систематического экстракционного лечения в сочетании с функциональной ортодонтической терапией. Ортодонтический этап систематического экстракционного лечения, инициированного в период раннего сменного прикуса, начинают только тогда, когда прорежутся все постоянные зубы. После функциональной терапии аппаратом Sander II ортодонтическое лечение проводится как при соотношении I класса, и закрытие резидуальных промежутков существенно облегчается.
Рисунок 70. Систематическое экстракционное лечение пациента с дизокклюзией III класса. Систематическое экстракционное лечение в раннем периоде сменного прикуса можно проводить также при дизокклюзии III класса. При скелетной форме дизокклюзии III класса коррекцию необходимо начать в раннем сменном прикусе одновременно с экстракционным лечением, которое проводится для получения пространства, требуемого для устранения скученности зубов. Само экстракционное лечение в этих случаях аналогично таковому при соотношениях моляров по I и II классу.
Рисунок 71. Систематическое экстракционное лечение пациента с дизокклюзией III класса. При проведении систематического экстракционного лечения у пациентов с дизокклюзией III класса расширение верхней челюсти можно начинать одновременно с экстракцией молочных клыков. Аппарат для быстрого расширения верхней челюсти опирается в том числе и на молочные первые премоляры. Экстракция их может быть выполнена, только если сменный прикус еще не перешел в позднюю стадию, потому что ортодонтический аппарат, раскрывающий срединный нёбный шов, необходимо оставлять в полости рта на 6 мес., а молочные первые премоляры следует удалять раньше.
Рисунок 72. Систематическое экстракционное лечение пациента с дизокклюзией III класса. После быстрого расширения верхнего зубного ряда с помощью винтового пластиночного аппарата лечение следует продолжить, так как еще необходима коррекция отклонений в вертикальной плоскости. Каким должно быть лечение дизокклюзии III класса, зависит от степени тяжести этой аномалии и от возраста пациента. Целесообразно при этом основываться также на данных цефалометрии, оценке по Wits и показателе, или разнице, Harvold.
Рисунок 73. Систематическое экстракционное лечение пациента с дизокклюзией III класса. Коррекцию дентальной формы дизокклюзии III класса можно осуществлять на этапе ортодонтического лечения первичной скученности зубов. При умеренно выраженном скелетном компоненте дизокклюзии III класса и разнице Harvold 28 мм и меньше можно лечить пациента аппаратом Sander III. Поскольку скелетный (генетический) компонент предсказать невозможно, лечение следует продолжать в течение 1 года.
г) Соотношение III класса. У пациентов с дизокклюзией III класса, которым необходимо систематическое экстракционное лечение, особое внимание уделяют быстрому расширению верхней челюсти, выполняемому в дополнение к коррекции мезиального прикуса и функциональной ортодонтической терапии аппаратом Sander III (рис. 70-73).
