Модифицированная скользящая механика экстракционного лечения при соотношении I класса
В нашей концепции модифицированная скользящая механика представляет собой сочетание техники полноразмерной дуги и бесфрикционной механики. Применение ее целесообразно в тех случаях, когда проведение экстракционного лечения связано с определенными трудностями, например при необходимости корпусного перемещения зубов на относительно большое расстояние в фазах перемещения и контракции, или у пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета (рис. 88-104).
У этих пациентов возможности применения межчелюстной механики ограничены. Чтобы лучше контролировать осевой наклон зубов, мы сначала дистализируем клыки и только после этого ретрагируем передние зубы.
Экстракционное лечение пациентов с соотношением I класса по Энглю: модифицированная скользящая механика, показания к применению:
• Протрузия передних зубов без скученности
• Значительная протрузия
• Вертикальный тип роста лицевого скелета
Рисунок 88. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика; исходные экстраоральные проявления. Исходная картина у пациентки проявлялась в неполном смыкании губ, в результате чего она часто дышала ртом. Функциональные расстройства и нарушение гармоничности лица, связанные с дизокклюзией, удручали пациентку и стали причиной ее обращения за консультацией. Профиль в целом прямой, а нижняя часть лица выпячена.
Рисунок 89. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика; исходная клиническая картина. Исходно у пациентки отмечается соотношение зубных рядов I класса по Энглю. Значительный лабиальный наклон передних зубов верхней и нижней челюсти. Ширина передних зубов увеличена и не соответствует размерам челюстей. Основание челюстей в сагиттальной плоскости уменьшено. Достичь полного смыкания губ можно только путем экстракции зубов.
Рисунок 90. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика; исходные цефалометрические данные. Исходные цефалометрические данные указывают на умеренно выраженную скелетную форму дизокклюзии II класса, нейтральный тип роста лицевого скелета и выраженную протрузию передних зубов верхней и нижней челюсти. Протрузия компенсирует несоответствие между размерами зубов и челюстей, которое обусловливает неполное смыкание губ.
Рисунок 91. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика; фаза выравнивания. В начале фазы выравнивания для выправления оси клыков, которые находятся в положении ретроинклинации, их фиксируют с помощью восьмеркообразных лигатур к проволочным дугам. Торк, заложенный в конструкции брекета, вызывает вследствие такой фиксации перемещение корней клыков. Следует обеспечить дентальный анкораж нёбной дугой с включением в него вторых моляров.
Рисунок 92. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика, фаза выравнивания. Углубление прикуса при выравнивании зубного ряда с помощью методики прямой дуги расценивается как побочный эффект (а). Оно происходит вследствие мезиально-дистальной ангуляции зубов, в частности клыков. Для компенсации углубляющегося прикуса как побочного эффекта скользящей механики на выравнивающие дуги с помощью специальных щипцов наносят ступенчатые изгибы (b).
Рисунок 93. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика, фаза выравнивания. Выравнивание зубных рядов у этого пациента выполняли с помощью нитиноловых дуг размером 0,012; 0,01 6; 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма. Применение модифицированной скользящей механики требует аккуратного выравнивания во избежание трения между проволочной дугой и пазом брекетов, препятствующего эффективному перемещению зуба.
Рисунок 94. Фаза перемещения, принцип скользящей механики. Корпусное перемещение зуба при применении скользящей механики включает в себя две фазы. В первой фазе осуществляют наклон зуба, действуя на него силой с эксцентрической точкой приложения, например силой, обусловленной напряжением нитиноловой пружины или активных восьмеркообразных лигатур, которая приложена непосредственно к брекету (а). В процессе коррекции зуб постепенно наклоняется, пока трение между дугой и брекетом не увеличится настолько, что дальнейшее наклонное перемещение зуба становится невозможно. В следующей, второй, фазе перемещения происходит выравнивание оси корня зуба (b). Отдельные зубы при применении традиционной скользящей механики перемещаются на проволочной дуге не корпусно, а наклонно.
Рисунок 95. Влияние лигатуры на скользящую механику. При применении скользящей механики наложение лигатуры - важный фактор эффективного перемещения зуба. Оно всегда является компромиссом между сдерживанием перемещения и обеспечением гладкого скольжения зуба на дуге. Для перемещения зубов на стальной дуге размером 0,016x0,022 дюйма, заправленной в брекет с пазом 0,022 дюйма, всегда необходимы стягивающие лигатуры на перемещаемые зубы. Они обусловливают малое трение и хороший контроль перемещения. Изолированное применение эластических колец и цепочек противопоказано.
Рисунок 96. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика. Для повышения эффективности перемещения зубов с помощью проволочной дуги мы применяем ортодонтические силовые системы с биомеханикой, оптимизированной за счет использования в фазе перемещения спиральных нитиноловых пружин и крючков. Это позволяет уменьшить силу трения, действующую на дугу, и наклон перемещаемых зубов, что в свою очередь дает возможность уменьшить величину ортодонтической силы и устранить проблемы с анкоражем.
Рисунок 97. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика, фаза перемещения. В качестве альтернативы спиральной нитиноловой пружине у этого пациента был использован ретрактор для клыков (Sander, 2000). По сравнению со спиральной пружиной, ретрактор имеет более благоприятную биомеханику и перемещает зубы корпусно, а отношение момент/сила (M/F) у него равно 10. Его можно устанавливать непосредственно на стальную дугу благодаря имеющемуся в нем вертикальному пазу.
Рисунок 98. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика, завершение фазы перемещения. К концу фазы перемещения при коррекции модифицированной скользящей механикой клыки дистализированы настолько, чтобы можно было исправить протрузию передних зубов. В фазе перемещения можно использовать окклюзионные блоки. У пациентов с соотношением I класса они часто бывают нужны больше для устранения избыточной сагиттальной щели, чем для дистализации зубов, потому что верхние и нижние клыки при нормальном окклюзионном соотношении дистализируются на одинаковое расстояние. Клыки под дугой фиксируют восьмеркообразными лигатурами.
Рисунок 99. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика, фаза контракции. В фазе контракции при применении модифицированной скользящей механики у пациентов с протрузией передних зубов и необходимостью сагиттального перемещения зубов на расстояние до 4 мм мы используем составную дугу (Forestadent) размером 0,017x0,025 дюйма и торком 30° для брекет-системы МВТ и размером 0,016x0,022 дюйма и торком 30° для брекет-системы с высоким значением торка. Из-за использования неполной дуги в условиях нормального сагиттального соотношения зубных рядов дентальный анкораж достаточен. ЦР - центр ротации; Т-сила.
а) Фаза выравнивания. В соответствии с нашей концепцией, используя модифицированную скользящую механику, мы выравниваем зубные ряды, применяя проволочные дуги размером 0,012; 0,016; 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма (рис. 93). Последняя проволочная дуга нужна для эффективного перемещения зубов при минимальном трении в пазах брекетов в фазе перемещения.
Юстировка ангуляции клыков при выравнивании техникой прямой дуги сопровождается экструзией передних зубов и углублением прикуса (рис. 91). Учитывая наклон клыков назад (ретроинклинация), необходимо наложение восьмеркообразных лигатур, а для компенсации углубляющегося прикуса - нанесение ступенчатых изгибов на выравнивающие дуги. Для этого используют специальные щипцы для нитиноловой проволоки (рис. 92).
б) Фаза перемещения. Применяя модифицированную скользящую механику в случаях, когда предстоит перемещение зубов на расстояние 4 мм и более, сначала в фазе перемещения ретрагируют клыки, чтобы позднее в фазе контракции можно было осуществить ретракцию резцов (рис. 94-97). Передние зубы прикрепляют к проволочной дуге с помощью восьмеркообразных лигатур (рис. 97).
Перемещение зубов на дуге с помощью скользящей механики происходит не корпусно, так как точка приложения ортодонтической силы расположена эксцентрически (см. рис. 94). Так как у некоторых пациентов клыки приходится дистализировать на расстояние до 7 мм, перемещение на проволочной дуге должно происходить с оптимальной биомеханикой (рис. 96, 97).
в) Фаза контракции (закрытие промежутков). В фазе контракции при коррекции модифицированной скользящей механикой осуществляют торк передних зубов, если их перемещают на относительно большое расстояние.
Независимо от того, имеется ли их проинклинация, на верхней челюсти при осуществлении ретракции передних зубов необходим торк, потому что у большинства пациентов, которым проводят экстракционное лечение, основание челюсти не только сужено, но и укорочено в сагиттальной плоскости (рис. 98-101).
Если промежуток, который предстоит закрыть при контракции, или стягивании, зубного ряда, составляет 4 мм, то у большинства пациентов с протрузией передних зубов верхней челюсти можно осуществить наклонно-вращательное перемещение с торком. Для этого используют составные дуги размером 0,016x0,022 дюйма с торком 45° для брекет-системы МВТ (торк 17°) и размером 0,016x0,022 дюйма с торком 30° для брекет-систем с высоким значением торка (22°) (рис. 99, 100).
Рисунок 100. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика, фаза контракции. В фазе контракции для ретрагирования передних зубов мы используем неполную составную дугу в сочетании со стальной дугой размером 0,016x0,022 дюйма для закрытия промежутка величиной 3-7 мм в пределах одного сектора и полноразмерную дугу - для закрытия промежутков во всем зубном ряду. Для передачи торка проволоку привязываем к брекетам отдельными лигатурами.
Рисунок 101. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика, фаза контракции. Если резидуальный промежуток, который предстоит закрыть в фазе контракции, превышает 4 мм и если сделать это необходимо путем корпусного перемещения, мы для ретракции передних зубов используем составную дугу в сочетании с нитиноловыми пружинами (составные дуги компании Forestadent) размером 0,018x0,025 с торком 30° для брекет-системы МВТ и размером 0,017x0,025 дюйма с торком 30° для брекетов с высоким значением торка. Независимо от осевого наклона передних зубов ретракционная система осуществляет торк для выравнивания осей передних зубов.
Рисунок 102. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика, фаза юстировки. Торк особенно необходим, когда предстоит перемещение в сагиттальной плоскости на значительное расстояние и при появлении побочных эффектов. В связи с этим у данного пациента в дальнейшем необходимо выправить передние зубы верхней челюсти и улучшить их косметический вид. Для этого используют стальную дугу размером 0,016x0,022 дюйма и титан-молибденовую дугу размером 0,018x0,025 дюйма. После оценки промежуточных результатов для начала юстировки зубных рядов дополнительный торк признан нецелесообразным.
Рисунок 103. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика; лицо пациентки после ортодонтического лечения. После проведения экстракционного лечения достигнуто смыкание губ и пропорции лица стали более сбалансированными.
Рисунок 104. Экстракционное лечение при соотношении I класса: модифицированная скользящая механика; клиническая картина после окончания ортодонтического лечения. Клиническая картина после экстракционного лечения в сочетании с коррекцией модифицированной скользящей механикой соответствует I классу по Энглю со сбалансированными соотношениями в трансверзальной и сагиттальной плоскостях. С целью поддержания достигнутых результатов на передние сегменты верхней и нижней челюсти были установлены несъемные ретейнеры.
В зависимости от того, как обстоит вопрос с анкоражем, можно использовать полноразмерную или неполную составную дугу и составную ретракционную дугу (см. рис. 100) (Sander, Wichelhaus, 1995; Wichelhaus, Sander, 1996). Мы используем составную ретракционную дугу в тех случаях, когда необходима ретракция зубов для закрытия промежутка более 4 мм (Wichelhaus, Sander, 1996) (см. рис. 101).
г) Фазы юстировки и ретенции. В фазе юстировки можно использовать дуги с нанесенными на них фигурными изгибами и при необходимости добиться гиперкоррекции (рис. 102). После лечения позиционером мы рекомендуем длительную ретенцию при помощи несъемных ретейнеров (рис. 103, 104).
