После удаления зубов встают вопросы о замещении образовавшихся функциональных и эстетических дефектов. В любом случае, вне зависимости от того, будут ли установлены имплантаты или нет, для получения стабильных результатов необходимо максимальное сохранение параметров гребня (схема 1).

а) Опыт применения направленной регенерации костной ткани после удаления зубов. В последнее время проблеме увеличения объема костной ткани в имплантологии уделяется большое внимание. В этой сфере постоянно рождаются новые идеи, меняются тенденции, разрабатываются новые технологии. В конце XX в. активное развитие получило такое направление реконструктивной хирургии, как тканевая инженерия (tissue engineering).

Цель направленной костной инженерии заключается в регенерации кости, которая морфологически и функционально идентична нативной костной ткани.

Основным принципом данного метода является применение композиций из материалов с биоактивными веществами, факторами роста и (или) клеточными культурами, стимулирующими остеогенез. Трансплантат при этом служит проводником сосудов из окружающего костного ложа, в результате чего происходит его активная васкуляризация. Под действием существующего микроокружения происходит дифференцировка проникающих в него через новообразованное сосудистое русло полипотентных мезенхимальных стволовых клеток в хондро- и остеобласты.

В настоящее время большой интерес вызывает применение метода НТР с использованием мембранных барьеров, особенно из биорассасывающихся материалов. Размещение поверх костного дефекта мембраны обеспечивает барьерную функцию, исключая из зоны регенерации дифференцированные клетки фиброзной соединительной ткани. В результате такого временного разобщения тканевых структур (а также источников кровоснабжения) в пределах операционной раны создаются оптимальные условия для миграции и пролиферации клеток-предшественников кости из окружающей дефект витальной ткани: остеобластов, экспрессирующих щелочную фосфатазу фибробластов, эндотелиальных клеток и др.

НТР позволяет устранить дефект кости. Остеогенез под мембраной протекает в несколько стадий. Внутреннее пространство, образованное мембраной и краями костного дефекта, сначала заполняется кровяным сгустком. Через 5 нед в зоне дефекта образуется молодая костная ткань, пронизанная кровеносными сосудами. Завершается этот процесс образованием регенерата губчатой кости. Сама мембрана обычно не воспринимается как матрица для формирования кости и в большинстве случаев остается отделенной от поверхности кости несколькими слоями соединительной ткани.

Доказано, что для восстановления костных тканей посредством метода НТР существуют обязательные условия. Условием для регенерации костных структур является наличие жизнеспособной кости в области дефекта, которая будет служить источником остеогенных клеток. Кроме того, в период заживления раневой участок должен оставаться механически стабильным и иметь хорошее кровоснабжение.

В стоматологической литературе широко описаны процедуры сохранения альвеолярного гребня, направленные на увеличение объема твердых и мягких тканей после удаления зубов. Большинство авторов считают, что процедуры сохранения объема твердых и мягких тканей, частично утраченных после удаления зуба, потенциально могут уменьшить потребность в более затратных процедурах по увеличению размеров альвеолярного гребня, используемых при подготовке к имплантации.

В настоящее время предложено много барьерных и остеопластических материалов для НТР, изучены их свойства и возможности клинического применения, но в связи с постоянной разработкой новых материалов проблема остается актуальной и требует дальнейших исследований.

Совместное использование материалов — заменителей костной ткани (Bio-Oss) и мембран (Bio-Gide) позволяет значительно повысить эффективность восстановления внутрикостных пародонтальных дефектов, особенно по сравнению с традиционной технологией лоскутных операций. А.И. Грудянов и соавт. установили, что объем костной ткани через 16 мес после проведенного хирургического лечения увеличивался на 78% при комбинированном использовании мембраны Bio-Gide и материала Bio-Oss, на 69% — мембраны Bio-Gide и аутотрансплантата, на 45% — только препарата Bio-Oss и на 22% — без применения пластических материалов.

Кроме того, результаты практического применения комбинированной методики в гораздо меньшей степени подвержены влиянию таких факторов риска, как курение и неблагоприятная морфология дефекта.

Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время использование мембранной техники является наиболее перспективным направлением для костной пластики лунки после удаления зуба. Разработаны эффективные биокомпозиционные материалы и мембраны, с помощью которых существует возможность сохранения объема альвеолярной кости, что позволяет расширить показания для зубной имплантации. На сегодняшний день накоплен большой клинический опыт, сделаны выводы, созданы классификации применяемых материалов и методов в реконструктивной хирургии.

Следует отметить, что, несмотря на высокую репаративную эффективность отдельных биологических и искусственных материалов, применяемых для ускорения процессов восстановления костной ткани, они не лишены и недостатков. В связи с этим поиск более эффективных материалов продолжается, а методики их применения требуют усовершенствования.

б) Техника сохранения параметров гребня при помощи направленной тканевой регенерации. После проведенного обследования проводили удаление зуба. Предоперационная обработка осуществлялась по стандартной процедуре и оформлялась документально. Для дезинфекции при удалении зуба применяли полоскание водным раствором хлоргексидина 0,05%. Местную анестезию, инфильтрационную и проводниковую, проводили в соответствии со стандартным протоколом. Из местных анестетиков использовали артикаин + эпинефрин (Ультракаин Форте) 4% — 1,7 ml, артикаин + эпинефрин (Убистезин Форте*) 4% — 1,7 ml, мепивакаин (Скандонест) — 1,7 ml.

Затем проводили атравматичное удаление зуба при помощи периотомов, элеваторов и бормашины, а в случае необходимости — тщательное выскабливание лунки.

В области дефекта тщательно удаляли грануляционные ткани и костные фрагменты. После удаления зуба возможно проведение альвеолопластики с применением остеопластических материалов и биорезорбируемых мембран.

в) Характеристика используемых материалов. Для заполнения лунки применяли остеопластический материал Bio-Oss Collagen и биорезорбируемую мембрану Bio-Gide (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Швейцария) (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2009/04748 от 14.07.2009 Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, сертификат соответствия № РОСС СН.ИМ05.В03596 от 21.08.2009 ГОССТАНДАРТ РОССИИ).

Материал Bio-Oss Collagen представляет собой естественный неорганический костный матрикс в виде гранул Bio-Oss Spongiosa, полученный деривацией из бычьей кости, с добавлением 10% свиного коллагена высокой степени очистки. После увлажнения материал становится похожим на губку. Имеющиеся в составе материала коллагеновые волокна соединяют в единую структуру частицы гранулированного костного матрикса и способствуют адгезии материала в области дефекта.

Мембрана Bio-Gide состоит из свиного коллагена I и III типа высокой степени очистки, в результате которой достигается снижение антигенной активности и повышение биосовместимости. Данная мембрана представляет собой двухслойный материал: одна поверхность (по направлению к кости) — пористая, способствующая врастанию костных клеток, а другая поверхность (по направлению к мягким тканям) — плотная, что предотвращает прорастание фиброзной ткани в зону дефекта (рис. 12).

Двухслойная структура Bio-Gide служит барьером на протяжении нескольких месяцев, обеспечивая направленную регенерацию тканей. Природные коллагеновые волокна Bio-Gide имеют гидрофильные свойства, благодаря чему мембрана во влажном состоянии обладает высокой степенью адгезии с костью. В смоченном состоянии сцепленные коллагеновые волокна разбухают и формируют универсальную базисную тканевую структуру.

в) Методика применения остеопластических материалов. Используя ножницы или скальпель, с учетом размеров и формы альвеол формировали необходимый объем остеопластического материала. Для повышения функциональных характеристик и улучшения адаптации материала в костном дефекте блок смачивали физиологическим раствором натрия хлорида (рис. 13), после чего помещали в костный дефект.

Лунку заполняли блоком остеопластического материала не слишком плотно, но с тем расчетом, чтобы она была полностью заполнена до уровня кортикальной кости со всех сторон (рис. 14). Благодаря содержанию коллагена остеопластические материалы при контакте с жидкой раневой средой становились пластичными, адаптировались к форме костного дефекта и полностью его заполняли.

г) Методика применения резорбируемых мембран. Для закрытия лунки после заполнения ее остеопластическими материалами в группах 1-3 использовали соответственно резорбируемые мембраны Bio-Gide. Размер и форму мембран адаптировали по форме дефекта с помощью ножниц.

Мембрану Bio-Gide накладывали поверх материала без предварительной обработки плотной поверхностью кверху (отмечена по краю мембраны маркировкой UP). Адгезия к поверхности кости достигалась с помощью геля, формирующегося в результате взаимодействия коллагеновых волокон с кровью.

Размещение мембран осуществляли с помощью стерильных инструментов. Все мембраны располагали таким образом, чтобы они перекрывали полностью уложенный материал в лунку по меньшей мере на 2 мм для обеспечения плотного контакта с костью с целью предотвращения миграции десневого эпителия под материал. После размещения мембран их фиксировали, накладывая перекрестные швы без мобилизации лоскута.

Послеоперационное наблюдение после удаления зубов проводили в соответствии со стандартной стоматологической процедурой. В течение 48 ч запрещали пациенту чистить зубы на стороне вмешательства. Рекомендовали осуществлять полоскание рта 0,05% водным раствором хлоргексидина дважды в день в течение 1 нед. Назначали противовоспалительные и антибактериальные препараты.

Для определения эффективности НРТ после удаления зубов А.А. Кулаков и А.М. Михайловский (2014) проводили морфометрическое исследование различных материалов и мембран, установленных в лунку (рис. 15; рис. 16). У одного и того же пациента с одной стороны лунка заполнялась остеопластическим материалом и перекрывалась мембраной, с другой — заживление проходило под сгустком.

Авторы проанализировали эффективность образования костной ткани при использовании биоматериалов с помощью костной трепанобиопсии перед установкой дентальных имплантатов (через 6 мес после удаления зубов) (рис. 17).

Рентгенологическая характеристика процессов регенерации костной ткани в постэкстракционных участках была основана также на анализе результатов рентгенологического обследования пациентов до удаления зубов, и через 6 мес для выполнения поставленной задачи изучали компьютерные томограммы с определением параметров ширины, высоты, структуры и плотности альвеолярной кости в области удаленного зуба (рис. 18).

Анализ компьютерных томограмм, полученных через 6 мес после удаления зубов с одномоментной аугментацией лунки с помощью материала Bio-Oss Collagen и биорезорбируемой мембраны Bio-Gide, показал следующие особенности регенерации костной ткани (рис. 19).

Сформированный в лунке регенерат рентгенологически имел мелкоячеистый рисунок костной ткани, она выявлялась по всему объему альвеолярного дефекта практически без разграничения с окружающей костью, прослеживался ровный контур вершины альвеолярного гребня без снижения его уровня или с небольшой атрофией по краю гребня. Степень заполнения лунки удаленного зуба вновь образованной костной тканью составила 95,6% от высоты лунки, а снижение высоты гребня в этой группе было в среднем равно 0,49+0,07 мм.

При сравнении процесса регенерации костной ткани лунки при ее заполнении остеопластическими материалами с заживлением под кровяным сгустком установлено, что в контрольной группе в большинстве наблюдений не происходило заполнения лунки костной тканью до вершины альвеолярного гребня. По данным КТ через 6 мес после удаления зуба отмечалось лишь частичное восстановление костной ткани в области дефекта, которое в среднем составляло 33,0%. В ряде случаев была заметна граница регенерата и стенки альвеолярной лунки. Структура костной ткани перед имплантацией у пациентов контрольной группы соответствовала крупноячеистой трабекулярной кости, в то время как в основных группах ячеистость костной ткани была менее выражена. Высота альвеолярного гребня по сравнению с исходным уровнем снижалась на 1,91+0,34 мм.

По данным КЛКТ также оценивались результаты 3D-моделирования. Измерение различия объемных параметров костной ткани до и после подсадки костного материала производилось на основе данных КТ пациентов в программном комплексе VSG Amira (Германия).

Для получения объемной разницы между этими двумя состояниями из трехмерной модели, соответствующей состоянию костной ткани пациента до подсадки костного материала, вычиталась модель, соответствующая состоянию костной ткани после операции (рис. 20).

Измерение объемного различия костной ткани до и после подсадки костного материала производилось с помощью 3D-моделирования на основе данных КТ пациентов. Результаты проведенных измерений показали, что заполнение лунки удаленного зуба остеопластическим материалом Bio-Oss Collagen в сочетании с биорезорбируемой мембраной Bio-Gide позволяло получить объем костной ткани для последующей имплантации (рис. 21). В этой группе объемные параметры костной ткани уменьшились лишь на 128,40±30,50 мм³, в то время как с контралатеральной стороны (без аугментации лунки) — на 247,22+57,19 мм³ (что в 2 раза больше).

Для сравнительного анализа параметров альвеолярного гребня в динамике при использовании разных методов ведения лунки проводили расчет средних значений ширины и высоты постэкстракционных участков (рис. 22).

При морфометрическом анализе размеров альвеолярного гребня были отмечены следующие тенденции. В основных группах, где немедленно после удаления зуба применялась пластика биоматериалами, через 6 мес после удаления зуба большая часть первоначального объема альвеолярной кости была сохранена как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении, в то время как в контрольной группе происходило существенное уменьшение исходных размеров.

Результаты измерений высоты и ширины кости после удаления зуба с заполнением лунки остеопластическим материалом и без костной аугментации представлены в табл. 1.

Как видно из представленных данных, заполнение лунки удаленного зуба остеопластическим материалом Bio-Oss Collagen в сочетании с биорезорбируемой мембраной Bio-Gide позволяло снизить процессы резорбции костной ткани в 2 раза, чем без аугментации.

Через 6 мес после удаления зуба проводили имплантацию в соответствии со стандартной двухэтапной процедурой. Использовали дентальные имплантаты.

Получение трепанобиоптатов осуществляли в ходе первоначальной подготовки ложа для имплантата, которую производили трепаном с диаметром 3 мм. После разреза слизистой оболочки и отслоения слизисто-надкостничного лоскута вместо пилотного сверла использовали трепан, который погружали на глубину 10 мм и выводили вместе с костным блоком (рис. 23).

Полученный костный материал, который оставался в трепане, представлял собой столбики костной ткани диаметром 3 мм и длиной 8-10 мм. Образцы для гистологического исследования помещали в емкость с нейтральным 10% раствором формалина (Biooptica, Италия) и фиксировали в течение 48 ч.

Образцы тканей в виде столбиков фиксировались в нейтральном буферном формалине в течение 24 ч, после чего промывались в проточной воде и декальцинировались 12 ч в смеси 4% растворов соляной и муравьиной кислот, взятых в равных пропорциях. По завершении процесса декальцинации ткань восстанавливали в 10% растворе аммиака в течение 20 мин. После промывки в проточной воде трепанобиоптаты проводили по стандартной парафиновой проводке через этиловый спирт восходящих концентраций до парафина. Образцы тканей заливали в блоки и приготовляли полусерийные срезы толщиной 5 мкм. Из всех срезов 15 окрашивались по Массону и Массону-Годнеру (Sigma, USA) и шесть — гематоксилином и эозином (BioLine, Италия) на каждый образец ткани. Наиболее удачные срезы документировались с использованием микроскопа Leica DM2500 цифровой камерой с матрицей 5 МПикс.

В основу гистоморфометрического исследования в данной работе были положены параметры и критерии морфометрической оценки на основе системы, предложенной в 1985 г. Parffitt в модификации, предложенной А.В. Волковым и Г.Б. Большаковой.

Морфометрическое исследование проводилось в программном комплексе Megamarph («ГистоЛаб», Москва, Россия).

Результаты гистоморфометрического исследования показали, что через 6 мес после удаления зуба с применением остеопластического материала Bio-Oss Collagen весь объем столбика представлял собой созревающий костный регенерат. Среди костных трабекул имелись гранулы остеопластического материала различного размера, часть из них контактировала с костью, а часть располагалась в костномозговом пространстве. Кортикальная пластинка не четко дифференцировалась по толщине, на поверхности кортикальной кости в некоторых случаях обнаруживалось разрастание грубоволокнистой соединительной ткани.

На поверхности костных трабекул в основном обнаруживались неактивные уплощенные группы остеобластов, в редких случаях остеобластическая активность обнаруживалась в области кортикальной кости и иногда на гранулах остеопластического материала. В свою очередь, гранулы остеопластического материала имели на своей поверхности клетки макрофагального ряда, напоминающие остеокласты, в некоторых случаях количество остеобластов на поверхности материала коррелировало с количеством макрофагов в ретикулярной строме костного мозга. Причем воспалительной инфильтрации из полиморфно-ядерных лейкоцитов не отмечалось вовсе, что свидетельствовало об отсутствии признаков хронического воспаления в костном регенерате, содержащем остеопластический материал Bio-Oss Collagen (рис. 24).

Трепанобиоптаты из области заживления костной ткани под кровяным сгустком имели практически всегда меньший размер (от 4 до 8 мм), чем трепанобиоптаты вышеописанных групп, и иногда до 30% объема фиброзной ткани на верхней поверхности кортикальной кости. При гистологическом исследовании обращало на себя внимание, что костный регенерат представлял собой в основном массив костной ткани с несколько утолщенными костными балками по типу остеосклероза и выраженной кортикальной пластинкой значительной толщины с нечетким переходом кортикальной кости в губчатую. На поверхностях трабекул — в основном единичные группы покоящихся остеобластов и единичные остеокласты. Костномозговое пространство в основном заполнено костным мозгом (рис. 25).

Результаты гистоморфометрического исследования показали, что качественные, количественные характеристики структурных компонентов, клеточного состава и процессов ремоделирования костного регенерата имеют отличительные особенности. В обеих группах наблюдалось избыточное присутствие фиброзной ткани, даже в группе с естественной регенерацией, где ее присутствие обусловлено формированием грануляционной ткани в лунке зуба с последующим созреванием в фиброзную ткань и конденсацией на поверхности кортикальной пластинки.

Использование же депротеинизированной кости приводило к формированию фиброзной ткани внутри костного столбика. В свою очередь, относительный объем костной ткани в группе с депротеинизированной костью был значительно выше, чем в группе, где использовались другие материалы.

Основные показатели костного баланса свидетельствовали о тенденции к параллельной резорбции материала и новообразованной костной ткани в регенерате, что отличало все группы с материалами от групп с естественной регенерацией. Вероятно, что присутствие ксеноматериала внутри костного регенерата значительно влияет на ремоделирование кости и смещает тенденцию к уменьшению ее количества на фоне постоянно стимулированного остеогенеза, о чем свидетельствуют показатели костного баланса в группе с депротеинизированным материалом.

Из этого следует, что применение депротеинизированного костного материала хотя и приводит к постоянному динамическому ремоделированию кости, но позволяет сохранить целостность костного регенерата без разделения его на костный и фиброзный, что клинически выражается в сохранении высоты альвеолярного гребня.

Одним из наиболее важных критериев успешного и долговременного функционирования дентальных имплантатов является их стабильность в послеоперационном периоде, в процессе остеоинтеграции и на последующих этапах функционирования. Измерение первичной стабильности имплантатов и состояния остеоинтеграции через 3 и 6 мес после их установки проводили методом резонансно-частотного анализа (Resonance Frequency Analysis — RFA) с помощью аппарата Osstell ISQ (Osstell AB, Швеция) (рис. 26).

Метод резонансно-частотного анализа заключается в исследовании напряженно-деформированного состояния системы «кость-имплантат». Значение резонансной частоты, полученное от датчика, выводится на дисплей прибора. Данный показатель, называемый коэффициентом стабильности имплантата (Implant Stability Quotient — ISQ), может иметь значения от 1 до 100.

Через 6 мес после имплантации все имплантаты были клинически стабильны, показатели частотно-резонансного анализа находились в пределах от 57 до 83 ед., что позволяло сделать вывод о развитии полноценной остеоинтеграции.

Через 3 и 6 мес после установки имплантатов, при условии их успешной остеоинтеграции и отсутствии осложнений, всем пациентам был проведен второй этап имплантации. Имплантаты раскрывали и устанавливали формирователи десны по стандартному протоколу; на этом протезирование завершалось (рис. 27).

При клиническом обследовании пациента через год после протезирования жалоб нет. При рентгенологическом исследовании, проведенном в этом периоде, определялась полная интеграция дентальных имплантатов во вновь образованный костный регенерат, отмечался плотный контакт костной ткани и имплантатов на всем протяжении, окружающая имплантаты костная ткань по структуре и плотности не отличалась от окружающей кости и от кости в симметричных участках альвеолярного отростка. Вертикальная резорбция костной ткани в пришеечной зоне имплантатов через год после протезирования в участках с аугментацией была менее 1 мм (рис. 28).

Таким образом, клинические и литературные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время использование мембранной техники является наиболее перспективным направлением для костной пластики лунки после удаления зуба. Разработаны эффективные биокомпозиционные материалы и мембраны, с помощью которых существует возможность сохранения объема альвеолярной кости, что позволяет расширить показания для зубной имплантации. На сегодняшний день накоплен большой клинический опыт, сделаны выводы, созданы классификации применяемых материалов и методов в реконструктивной хирургии.

- Также рекомендуем "Методика забора аутотрансплантата и этапы винирной пластики кости челюсти перед имплантацией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2022