Аутотрансплантация считается «золотым стандартом» восстановления костной ткани. Рассматривая процесс остеогенеза при ремоделировании костной ткани, следует отметить, что остеоциты трансплантированного участка костной ткани утрачивают связь с питающими его сосудами и впоследствии погибают. Для того чтобы остаться жизнеспособными, остеоциты аутотрансплантата должны получать по капиллярам кислород и питательные вещества. Вот почему выживают после трансплантации лишь немногие из них, а именно те, которые находятся в непосредственной близости от функционирующих капилляров реципиентной зоны, что обеспечивает эффективное функционирование канальцевого механизма. Это означает, что в трансплантированной кости могут выжить в лучшем случае лишь те единичные остеоциты, которые расположены достаточно близко к поверхности реципиентной зоны в пределах 300 мкм от кровеносных сосудов и которых питательные вещества могут достигнуть за счет диффузии. Больше шансов выжить имеют остеогенные клетки трансплантата, расположенные близко к поверхности, чем остеоциты, находящиеся внутри трансплантата.

Следует отметить, что лишь некоторые клетки из покрывающих и выстилающих клеток трансплантата компактной кости выживают и растут, оказавшись в подходящих условиях. Такие клетки могут вносить свой небольшой вклад в остеогенез, который, однако, осуществляется главным образом покрывающими и выстилающими клетками кости реципиентной зоны. Если большая часть остеоцитов трансплантированной костной ткани погибает, то можно предположить, что польза от трансплантата невелика. Тем не менее это не так. Костный трансплантат устанавливают таким образом, чтобы он надежно был связан с костью реципиентной зоны. Клетки остеогенного слоя надкостницы, эндоста, костного мозга реципиента пролиферируют и вместе с капиллярами продвигаются вперед — к трансплантату, чтобы образовать новые трабекулы. Через некоторое время эти трабекулы, увеличивающиеся в длину и в ширину, благодаря тому, что на их поверхности образуется новая кость, достигают трансплантата и соединяются с ним.

Следует учесть, что вновь образованная на ткани трансплантата костная ткань прочно скрепляется с ним, точно так же как и вновь образованная кость, образующаяся на кальцинированном хряще на диафизарной стороне эпифизарной пластинки, прочно скрепляется с хрящом.

После того как трансплантат соединился с костью реципиента, он постепенно резорбируется и замещается новой костью. Резорбция происходит главным образом в двух направлениях:
• на наружных поверхностях трансплантата, между участками, где с ним скрепились трабекулы новой кости;
• на внутренней поверхности гаверсовых каналов.

Следует отметить, что функционирующие кровеносные сосуды необходимы как для резорбции старой кости, так и для формирования новой и поддержания ее жизнедеятельности. Небольшое рассасывание может происходить со стороны внутренних поверхностей гаверсовых каналов трансплантата, до тех пор, пока в этих каналах сохраняются функционирующие кровеносные сосуды. Обычно новые кровеносные сосуды врастают в гаверсовы каналы трансплантата компактной кости в течение нескольких недель. Появление новых кровеносных сосудов и остеогенных клеток в гаверсовых каналах трансплантата связано как с резорбцией омертвевшей кости в гаверсовых каналах, происходящей с помощью остеокластов, отчего гаверсовы каналы расширяются, так и с отложением новой кости на внутренней поверхности каналов, что снова приводит к их сужению. Те же два процесса одновременно происходят на наружной стороне трансплантата, а также у омертвевших краев его ложа, поэтому вскоре и сам трансплантат, и край его ложа становятся конгломератами живой кости от реципиента и омертвевшей кости трансплантата. С течением времени почти вся (если не вся) кость трансплантата резорбируется, ее замещает новая кость.

Таким образом, в результате остеогенеза, который инициирован аутотрансплантатом, последний замещается вновь образованной костной тканью.

Механизм роста кости в аутотрансплантате включает три фазы (Friedenstein AJ. и соавт., 1966). Пересаженные клетки, в основном губчатой ткани, остаются живыми в течение первых 3-4 нед, питаясь благодаря окружающей сосудистой ткани и остеоцитам и продуцируя остеоидные пластинки. Это первая фаза — остеогенный процесс, зависящий от количества и плотности трансплантированных клеток. Однако в течение 2 нед выживают только остеоциты, находящиеся в пределах 300 мкм от кровеносных сосудов, которых питательные вещества могут достигнуть за счет диффузии. Кровеносные сосуды врастают в трансплантат примерно с той же скоростью, что и фиброзная ткань, т.е. 1 мм в день.

Именно поэтому успех трансплантации во многом зависит от ранней васкуляризации ткани. По мере гибели клеток трансплантата и освобождения факторов роста и индуктивных белков ткань начинает замещаться и ремоделироваться новыми клетками окружающей кости. Это вторая фаза — остеоиндуктивный процесс, начинающийся примерно через 6 нед после трансплантации и продолжающийся до 6 мес.

На этом этапе трансплантат резорбируется и заменяется новой костью в отношении 1:1. Было высказано предположение, что неорганический матрикс из гидроксиапатита, являющийся остовом аутотрансплантата, создает остеокондуктивный эффект при формировании новой кости, наползающей на трансплантат. Этот процесс рассматривается как третья фаза образования новой кости — остеокондуктивная. Кроме того, кортикальная пластина трансплантата служит барьерной мембраной, предотвращая инфильтрацию клеток эпителия и соединительной ткани в реципиентную зону.

Неоспоримым преимуществом метода аутотрансплантации является полная биосовместимость, отсутствие иммуногенности, способность к быстрой реваскуляризации с формированием органотипичной костной ткани. Отсутствие риска ятрогенной передачи инфекции и небольшие материальные затраты, связанные с забором аутотрансплантата, делают этот материал почти идеальным. Внутриротовые аутотрансплантаты имеют идентичный тип эмбрионального развития, обладая большим сродством зоне реципиента.

Все эти факторы говорят о том, что при выборе донорского участка забора костного трансплантата оптимальным является использование внутриротовых источников.

Преимущества использования внутриротовых аутотрансплантатов:
• хороший хирургический доступ;
• близость донорского и реципиентного участков и тем самым сокращение продолжительности хирургического вмешательства и анестезиологического обеспечения;
• отсутствие швов и послеоперационных рубцов на коже;
• морфоспецифичность донорского и реципиентного участков;
• возможность выполнить костнопластическую операцию в амбулаторных условиях и под местным обезболиванием;
• меньшая последующая резорбция аутокостных трансплантатов, полученных из полости рта, по сравнению с трансплантатами, полученными из внеротовых источников.

Исходя из данных характеристик, можно сделать вывод о том, что использование внеротовых источников для получения костной ткани оправдано только в тех случаях, когда во внутриротовых источниках кости недостаточно или по каким-либо причинам невозможно провести хирургический забор в полости рта.

а) Общая характеристика внутриротовых источников костной ткани. Костная ткань из внутриротовых источников забирается в виде аутотрансплантатов.

Для получения аутотрансплантатов в процессе работы наиболее часто используют следующие донорские участки:
• наружная косая линия в области угла нижней челюсти;
• подбородочная область.

Вышеуказанные области позволяют получить примерно равное количество костной ткани.

Донорские области, такие как область бугра верхней челюсти, скуловая кость, используются редко, что связано либо с получением небольшого объема костной ткани, либо с трудностями доступа к этим областям.

Кортикальные костные блоки в полости рта получают при заборе с наружной косой линии тела нижней челюсти, а кортикально-губчатые — из подбородочной области. Как следует из названия, разница между этими двумя видами костных блоков заключается в наличии губчатого слоя у кортикально-губчатых аутотрансплантатов. Данный слой костной ткани значительно повышает жизнеспособность трансплантата и вероятность его приживления из-за большей концентрации остеобластов и клеток-предшественников в единице объема и, следовательно, быстрой активации реваскуляризации и неоостеогенеза. Быстрая реваскуляризация трансплантата является необходимым условием для успешного остеогенеза.

б) Получение костного блока из подбородочной области. При заборе аутотрансплантата из области подбородка возможно получение костного блока относительно большой толщины за счет наличия губчатого слоя. Объем фрагмента будет большой, однако его форма, ширина и длина ограничены посередине центральным костным швом подбородочной области, сверху — верхушками корней фронтальной группы зубов, по бокам — подбородочными отверстиями нижнечелюстного канала и снизу — нижней костной границей подбородка.

Преимущества выбора подбородочной области для забора аутотрансплантата:
• полная визуализация;
• возможность моделирования костного фрагмента в имеющемся объеме;
• непродолжительность по времени самой процедуры.

Относительными недостатками выбора подбородочного симфиза для забора аутотрансплантата являются:
• вероятность временного онемения нижних резцов (развитие нейросенсорных осложнений);
• выраженный послеоперационный отек и гематома;
• возможность формирования рубцовых тканей в эстетически значимой зоне;
• тревожность пациентов относительно возможных косметических дефектов в эстетически значимой зоне;
• риски повреждения корней зубов.

Этапы проведения операции по получению трансплантата из области подбородочного симфиза.

• Анестезия. Проводится инфильтрационная анестезия по переходной складке по всей зоне операции, а также в области ментальных отверстий, внутримышечная или внутривенная седация. Некоторые авторы указывают на важность погружения пациента в глубокую седацию на момент работы долотом в подбородочной области, так как подобные выраженные механические удары передаются через суставной отросток на височную кость и ощущаются пациентом крайне негативно.

• Разрез. Разрез проводят, отступая от границы слизисто-десневого соединения на 5-10 мм, в промежутке между первыми премолярами и клыками для полноценного охватывания зоны от клыка до клыка. В научной литературе также описан метод откидывания трапециевидного лоскута с проведением разреза по зубодесневому прикреплению от клыка до клыка и двух дополнительных вертикальных разрезов, проведенных от дистальных краев клыков. Однако подобный доступ может спровоцировать рецессию десны в области фронтальных зубов в случае воспалительных явлений в период послеоперационного заживления, он также противопоказан при заболеваниях пародонта (рис. 29).

• Отслойка мягких тканей. Надкостницу отслаивают осторожно, стараясь не травмировать лоскут и десневые сосочки. Ближе к основанию нижней челюсти (в области прикрепления мышц) имеются пучки коллагеновых волокон, для отделения которых от кости рекомендуется использовать острый распатор. В латеральную сторону надкостницу отслаивают до подбородочных отверстий. Аккуратная поднадкостничная отслойка позволяет предупредить повреждение подбородочных нервов (рис. 30).

• Остановка кровотечения. После скелетирования поверхности кости в зоне подбородка в большинстве ситуаций начинается умеренное кровотечение из области краев разреза в зоне премоляров. Данное кровотечение не является угрожающим для самочувствия пациента и проведения операции, однако оно становится причиной выраженной гематомы в послеоперационном периоде, что создает дискомфорт для пациента. Кровотечение из донорского участка обычно можно остановить, прижав на несколько минут салфетку. При неэффективности этого способа используют гемостатические средства (коллагеновая мембрана или губка).

• Забор трансплантата. В области подбородочного симфиза наиболее удобным является, с нашей точки зрения, использование боров и пьезоскальпеля. При необходимости получения костного трансплантата максимального объема целесообразно проводить вертикальный распил по средней линии, поскольку это облегчает дальнейшее использование костных долот. После завершения остеотомии в распил устанавливают острое изогнутое костное долото, которым раскачивают, откалывают и отделяют костный блок, осторожно наклоняя инструмент. Оставшуюся в донорском участке губчатую кость можно собрать костными кюретами (рис. 31).

• Заполнение участка забора трансплантата (рис. 32). Заполнение области забора костной ткани проводится либо искусственным костным материалом, либо коллагеновой гемостатической губкой. Заполнение зоны забора костной ткани в области подбородочного симфиза является важным моментом, так как из-за большой глубины костной раны формируется значительная полость, что провоцирует формирование гематомы.

• Ушивание раны. Послойное ушивание раны является основным критерием заживления мягких тканей первичным натяжением в послеоперационном периоде. Это можно сделать, накладывая простые узловые швы или п-образные швы в комбинации с простыми узловыми швами (рис. 33).

Аутотрансплантат из ветви нижней челюсти находится близко к области дефекта в боковых отделах нижней челюсти и реже вызывает послеоперационную болезненность и дискомфорт, в отличие от аутотрансплантата, полученного из подбородочного симфиза.

в) Этапы проведения операции по получению трансплантата с наружной косой линии. Ход оперативного вмешательства.

Анестезия. Проводится проводниковая и инфильтрационная анестезия на оперируемой стороне, внутримышечная или внутривенная седация.

Разрез. При наличии концевого дефекта на нижней челюсти, как правило, формируется один доступ к зоне основного хирургического вмешательства, который используется также для забора трансплантата из области наружной косой линии нижней челюсти.

После пальпирования наружного края косой линии проводится линейный разрез по вершине альвеолярного гребня длиной 4-5 см. У дистального края выполняется разрез, который направлен латерально и кверху, в сторону венечного гребня. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут кнаружи от проведенного разреза и на максимальную глубину по наружной поверхности угла нижней челюсти (рис. 34).

Забор трансплантата в виде костных блоков рекомендуется проводить с использованием пьезоскальпеля Piezosurgery в режиме bone special и костного долота. Перед проведением распилов нужно предварительно изучить форму и размеры дефекта, поскольку полученный трансплантат должен соответствовать ему по форме. Создается линейный распил параллельно наружной поверхности костной ткани с учетом необходимой толщины. Далее создаются линейные перпендикулярные распилы по медиальному и дистальному краю с учетом необходимой ширины (рис. 35). В распил вводят острое костное долото и, раскачивая его, откалывают костный блок, осторожно наклоняя инструмент. Долотом производится отделение сформированного костного фрагмента, который имеет ровные края и одну нижнюю линию отлома (рис. 36). Полученный трансплантат до использования защищают влажной салфеткой. При необходимости разделения полученного трансплантата на несколько частей это делают вне полости рта.

Забор костных блоков можно также проводить с использованием дисковой системы MicroSaw, которая состоит из защитных щитков на прямой и угловой наконечник, тонких алмазных дисков диаметром 1 см, прямого и углового наконечников с возможностью фиксации на них вышеупомянутых щитков (рис. 37).

г) Метод аутокостной пластики по типу винирной техники. Ход оперативного вмешательства:

• Анестезия. Проводится проводниковая и инфильтрационная анестезия на оперируемой стороне, внутримышечная или внутривенная седация.

• Разрез. Проводится линейный разрез по вершине альвеолярного гребня. В случае наличия включенного дефекта зубного ряда с апроксимальных сторон в области соседних зубов проводятся два угловых разреза, тем самым формируется трапециевидный лоскут. При наличии концевого дефекта на нижней челюсти, как правило, формируется один доступ к зоне основного хирургического вмешательства, который используется также для забора трансплантата из области наружной косой линии нижней челюсти.

• При проведении операции в дистальном отделе верхней челюсти оптимально создание г-образного лоскута путем проведения линейного разреза по центру гребня с затрагиванием слизистой в области бугра верхней челюсти и добавлением вертикального разреза по медиальному краю зоны вмешательства.

• Лоскут. Откидывается слизисто-надкостничный лоскут. Скелетирование поверхности костной ткани путем отслаивания слизисто-надкостничного лоскута должно проводиться с особой осторожностью и тщательностью, так как даже минимальные разрывы слизистой оболочки в области разреза над зоной костнопластической операции могут привести к более тяжелому периоду послеоперационной реабилитации или к экспозиции зоны аугментации, что значительно снизит эффективность проведенного вмешательства. Сложность представляет скелетирование соседних с ментальным отверстием участков, так как в данной зоне периост заходит в ментальное отверстие со всех сторон. При мобилизации этого участка необходимо фактически отпрепарировать весь периост, окружающий сосудисто-нервный пучок.

• Обработка поверхности реципиентного ложа. Подготовка реципиентного ложа включает в себя адекватную отслойку надкостницы и очистку поверхности кости от остатков соединительной ткани. Фрезой или костным скребком проводится корректировка реципиентного ложа, сглаживание неровностей контура для максимально плотного прилегания к трансплантату. Наличие пустот между внутренней поверхностью аутокостного блока и реципиентным ложем может стать причиной формирования гематомы, что нежелательно для полноценной послеоперационной реабилитации и приживления трансплантата.

• Остеоперфорация. Остеоперфорация реципиентного ложа проводится тонким фиссурным бором или сверлом на глубину 3-4 мм до достижения губчатого слоя (по тактильным ощущениям). Основным ориентиром при остеоперфорации является начало кровоточивости из сформированных отверстий — главный признак достижения зоны губчатой кости. Возможна сквозная остеоперфорация одновременно и зафиксированного трансплантата, и воспринимающего ложа (рис. 38).

• Подготовка трансплантата для фиксации. Фрезой проводится реконтурировка трансплантата, тем самым создается максимальное соответствие фиксируемой поверхности трансплантата воспринимающему ложу. Поверхность внутренней части трансплантата шлифуется для максимально плотного сопоставления с воспринимающим ложем. При данном виде реконструкции это имеет принципиальное значение, так как малейшие пустоты значительно усложнят, если не блокируют, приживление трансплантата. В самом трансплантате формируются отверстия для фиксирующих винтов (рис. 39).

• Фиксация трансплантата. Трансплантат фиксируется двумя-тремя микроили мини-винтами для достижения максимально плотной фиксации, что является обязательным условием его приживления. Следует отметить, что во избежание перегрева кости работа тонким сверлом в глубоких слоях костной ткани по формированию отверстия для винта должна проводиться прерывистыми движениями, под непрерывным охлаждением. Винт должен создавать компрессию, для этого диаметр отверстия в костном блоке должен быть больше диаметра винта. В таком случае штифт винта будет свободно вращаться в трансплантате, а головка винта прижмет трансплантат к принимающему ложу. Жесткая фиксация является непременным условием заживления и перестройки аутотрансплантата, а компрессионный винт является лучшим способом ее достижения (рис. 40).

• Моделирование мягких тканей. Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута производится во всех случаях, так как после аугментации увеличивается объем подлежащих тканей, и первичной площади мягких тканей уже недостаточно для закрытия всего дефекта. Мобилизация проводится за счет параллельного линейного надсечения периоста у апикального края лоскута. Послабляющие разрезы позволяют мобилизовать надкостницу и ушить лоскуты без натяжения.

• Фиксация резорбируемой бескаркасной мембраны. Рекомендуется закрывать всю поверхность аутотрансплантата костнопластическим материалом и резорбируемой мембраной. Использование поверх аутотрансплантата костнопластического материала и резорбируемой мембраны минимизирует вероятность резорбции аутотрансплантата.

• Ушивание операционной раны. Ушивание трапециевидного лоскута оптимально проводить путем наложения горизонтальных матрасных и простых узловых швов (рис. 41).

Первый этап дентальной имплантации проводят по стандартному протоколу через 4-6 мес.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2022