Информативность распространенных рентгеностоматологических методик основывается на получении однопроекционного изображения интересуемых зон челюстей. Для объективного отображения состояния альвеолярного отростка при дентальной имплантации выполняется многопроекционная КЛКТ, предназначенная для исследования пациентов стоматологического профиля. Сопоставимость лучевой нагрузки на пациентов при проведении КЛКТ и ортопантомографии значительно расширяет границы использования КЛКТ в стоматологии.

а) Информативность и задачи исследования. Результаты КТ предоставляют возможность оценить состояние зубочелюстной системы при санации рта перед дентальной имплантацией, степень восстановления лунок отсутствующих зубов, выявить наличие и локализацию костных осколков, ретинированных зубов, фрагментов корней зубов, пломбировочного материала, определить ширину и конфигурацию наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей, нижних стенок верхнечелюстных пазух и носа, нижнечелюстного канала. До операции синус-лифтинга выявляется состояние слизистой оболочки и строение дна верхнечелюстных пазух, наличие воспалительных процессов в альвеолярном отростке боковых отделов верхней челюсти. При пластике альвеолярных отростков челюстей анализируется состояние аутокостных трансплантатов и донорского участка.

Программное обеспечение компьютерных томографов позволяет провести точные измерения высоты, ширины и протяженности области интереса в альвеолярном отростке челюстей (рис. 18, а, б, в, рис. 19, а, б, в, г), в том числе после выполнения аутокостной пластики и операции синус-лифтинга (рис. 20, а-г). По данным КТ осуществляется изготовление интраоперационных шаблонов с направляющими для оптимизации операции дентальной имплантации.

В зависимости от диагностических задач в разные сроки после дентальной имплантации осуществляется диагностика атрофических и воспалительных костных процессов у всех поверхностей имплантатов, определяется расположение имплантатов по отношению к анатомическим образованиям челюстей (рис. 21, а-г).

На ортопантомограммах или внутриротовых снимках нередко возникает картина суммации теней дентальных имплантатов и корней зубов, отображения концевых отделов имплантатов в проекции дна верхнечелюстной пазухи или просвета нижнечелюстного канала. В этих случаях по данным дополнительного КТ-исследования можно составить объективное представление об истинном соотношении дентального имплантата с перечисленными анатомическими образованиями, а также наружной и внутренней кортикальными пластинами челюстей.

После операции синус-лифтинга изучается состояние слизистой оболочки пазухи, форма, структура и локализация остеопластического материала, расположение дентальных имплантатов в остеопластическом материале.

КТ позволяет проводить прецизионную диагностику органических изменений в костных элементах ВНЧС, а также на этапах ортопедического лечения анализировать состояние суставов и внутрисуставные взаимоотношения (рис. 22, а, б, в).

в) Методика проведения исследования. В соответствии с конструкцией конусно-лучевого компьютерного томографа исследование выполняется при горизонтальном или вертикальном неподвижном положении пациента. Правильность установки пациента контролируется по расположению лазерных ориентиров. Перед томографией все украшения с головы пациента, очки и съемные дентальные протезы удаляются. При наличии несъемных металлических ортопедических конструкций на челюсти, противоположной исследуемой, томографию выполняют с открытым ртом.

Постпроцессорная обработка изображения осуществляется в режиме наиболее высокого разрешения. Мультипланарная реконструкция проводится вдоль альвеолярного гребня челюстей с построением панорамного изображения зубных рядов и реформатированных изображений для интересуемой зоны в трансверзальной и косых проекциях. Количество томографических срезов зависит от протяженности области интереса и толщины выделяемого среза.

По срезам зоны интереса в панорамной проекции определяется состояние костной ткани, протяженность дефекта зубного ряда. На томограммах в трансверзальной проекции верхней челюсти рассчитывается расстояние от края альвеолярного отростка до нижней стенки верхнечелюстной пазухи или носа. На нижней челюсти в переднем отделе измеряется расстояние от края альвеолярного отростка до нижнего края челюсти, в боковых отделах — от альвеолярного края до верхней стенки нижнечелюстного канала. Изучается расположение подбородочного отверстия. Все расчеты выполняются с учетом размеров внутрикостного дентального имплантата, предполагаемого места и направления его введения в альвеолярный отросток. Плотность костной ткани в зоне предполагаемой дентальной имплантации анализируется в условных единицах.

На основании результатов КТ выполняется проектирование результатов дентальной имплантации и прототипирование с изготовлением стереолитографических моделей челюстей и интраоперационных шаблонов с направляющими для дентальных имплантатов. Используются программы автоматизированного проектирования (CAD/CAM-систем).

Исследование верхнегелюстных пазух перед операцией синус-лифтинга проводится путем построения серии аксиальных срезов параллельно окклюзионной плоскости и фронтальных срезов. При этом выбирается зона интереса от зубоальвеолярной области до верхней стенки лобной пазухи. Аксиальная и прямая проекции являются наиболее информативными, отражающими состояние верхнечелюстных пазух, ячеек решетчатого лабиринта, лобной и основной пазух.

При установке ортопедических конструкций на дентальные имплантаты с изменением прикуса для изучения внутрисуставных взаимоотношений элементов ВНЧС первое сканирование пациента осуществляется в положении центральной или привычной окклюзии. Второе сканирование выполняется при максимально открытом рте пациента. Формируется серия срезов ВНЧС в аксиальной, прямой и боковой проекциях.

Отсутствие возможности использования при внутрикостной дентальной имплантации КЛКТ является основанием для применения МСКТ.

При МСКТ позиционирование пациента выполняется путем коррекции его положения по результатам обзорных томограмм для полного отображения зоны интереса в поле сканирования. Зубочелюстная система исследуется при угле наклона гентри, при котором плоскость сканирования параллельна окклюзионной плоскости. Во время съемки зубные ряды размыкаются с помощью нерентгеноконтрастного материала.

Первичную информацию о состоянии лицевых костей предоставляют стандартные аксиальные срезы. В результате применения постпроцессорной обработки может осуществляться построение изображений зоны интереса в прямой, боковой и косых проекциях.

По результатам МСКТ определяется плотность кости в единицах Хаунсфилда, что позволяет объективно оценить степень восстановления костной тканью зоны предполагаемой имплантации. МСКТ-изображение обладает большей четкостью, особенно при создании его трехмерной реконструкции. Однако лучевая нагрузка на пациентов при МСКТ значительно превышает дозу облучения при КЛКТ, и поэтому МСКТ имеет менее распространенное применение в дентальной имплантологии.

г) Закономерности и интерпретация изображения. Достоверность передачи формы, размеров, локализации анатомических деталей, патологических процессов и инородных тел в альвеолярном отростке позволяет объективно выявлять состояние зубочелюстной системы при санации рта перед дентальной имплантацией. Создается возможность многопроекционной визуальной оценки зоны предполагаемой имплантации, подтверждаемой показателями плотности костной ткани в условных единицах (КЛКТ) или единицах Хаунсфилда (МСКТ). С максимальной точностью осуществляются измерения по КТ-изображению. Достоверно передаются все топографические особенности анатомических деталей, находящихся в области предполагаемой имплантации: шипы и костные перегородки в альвеолярных бухтах верхнечелюстных пазух, конфигурация кортикальных пластин челюстей, дна верхнечелюстных пазух, стенок нижнечелюстного канала, подбородочных отверстий. Изменения слизистой оболочки и костных стенок отчетливо прослеживаются во всех отделах верхнечелюстных и других околоносовых пазух (рис. 23, а, б).

Создаются условия для объективной оценки области аутокостной пластики альвеолярного отростка и донорской зоны, структуры и локализации остеопластического материала после операции синус-лифтинга, локализации дентальных имплантатов по отношению к анатомическим деталям челюстей. Раздельное отображение наружной и внутренней кортикальных пластин и губчатого вещества челюстей позволяет объективизировать диагностику атрофических и деструктивных воспалительных костных процессов вокруг дентальных имплантатов. Многопроекционное КТ-исследование предоставляет истинную картину наличия или отсутствия перфорации дентальным имплантатом дна верхнечелюстной пазухи, верхней стенки нижнечелюстного канала, наружной и внутренней кортикальных пластин челюстей.

К особенностям данной методики относится нередкое формирование множественных артефактов вокруг интенсивных теней внутрикостных имплантатов, что существенно затрудняет интерпретацию состояния окружающих имплантат костных тканей.

д) Факторы, влияющие на результат исследования. Во время выполнения КТ важным является правильное позиционирование головы пациента, разобщение зубных рядов для предотвращения появления артефактов от металлических искусственных коронок на зубах неисследуемой челюсти, сохранение полной неподвижности пациента, рациональный подбор физико-технических условий. Большое значение в получении информации имеет постпроцессорная обработка изображения с построением информативных срезов и проведением измерений параметров альвеолярного отростка в зоне планируемой имплантации.

Несоответствия между результатами КТ и оперативного вмешательства в большинстве случаев связаны с несогласованностью между расчетами параметров альвеолярного отростка и ходом оперативного вмешательства. При этом либо проведенные измерения по компьютерным томограммам не соответствуют плану операции, либо во время операции возникают отклонения от запланированного варианта установки имплантата.

При распечатывании с термографического принтера на специальную рентгеновскую пленку КТ-изображение сохраняет высокое качество. КТ-изображение на фотобумаге имеет определенные потери четкости, а на обычной бумаге — существенное снижение качества.

- Также рекомендуем "Алгоритм рентгенологических исследований при зубной имплантации: возможности, ошибки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.10.2022