Системные риски при планировании дентальной имплантации
С точки зрения преимущества для пациентов успешно проведенная имплантация — это наиболее эстетичный, комфортный, функциональный и материально доступный метод реабилитации. Как правило, при определении успешности проведенной имплантации врачи учитывают два важных фактора — уровень маргинальной костной ткани (костной ткани, окружающей имплантат), а также отсутствие значительной PD и воспаления слизистой оболочки в области имплантата. Несмотря на то что эти два критерия не противоречат друг другу, они отражают различные точки зрения. Во время консультативного приема, до начала лечения, врач должен обсудить с пациентом предполагаемые результаты реабилитации с помощью имплантации.
Пациенту должен быть представлен план комплексной реабилитации, а также альтернативные варианты лечения. Кроме того, пациент должен быть проинформирован о последовательности проведения клинических процедур, возможных рисках, материальных затратах и предполагаемом времени лечения. Обсуждение этих аспектов крайне важно и способствует снижению риска возникновения недопонимания между врачом и пациентом. Пациенты, которые ознакомлены с планом и понимают назначение и последовательность каждой процедуры, будут лучше взаимодействовать с врачом.
Индивидуальный анализ начинают со сбора полного медицинского и стоматологического анамнеза, а также проведения комплексного обследования.
Полный анализ должен включать историю приема или злоупотребления различными лекарственными средствами в настоящее время и в прошлом. Стандартная анкета, которую самостоятельно заполняет и подписывает пациент, — прекрасный метод получения основной информации о состоянии здоровья пациента. После сбора анамнеза и беседы врач должен в деталях прояснить любые потенциальные медицинские риски, связанные с имплантацией. Если остаются какие-либо неясности относительно здоровья пациента, следует запросить эпикриз от лечащего врача.
а) Медицинские условия:
1. Остеопороз. Остеопороз — группа комплексных системных скелетных расстройств, характеризующихся убылью костной ткани и повреждением архитектуры кости. Костная ткань, пораженная остеопорозом, — хрупкая и имеет повышенную склонность к переломам. Первичный остеопороз — распространенное заболевание, диагностируемое на фоне отсутствия других состояний, сопровождающихся остеопорозными явлениями. Вторичный остеопороз диагностируют при наличии состояний, возникающих вследствие воздействия остеопо-роз-индуцирующих обстоятельств.
К таким обстоятельствам относят диету (в том числе голодание и дефицит кальция), врожденные состояния (в том числе гипофосфатазию, несовершенный остеогенез), прием лекарственных средств (в том числе злоупотребление алкоголем, прием глюкокортикоидов), эндокринные расстройства (в том числе синдром Кушинга) и системные заболевания (в том числе СД, ревматоидный артрит).
Диагностику остеопороза проводят с помощью денситометрии, при которой определяют костную массу пациента или МПКТ. Минеральную плотность кости определяют содержанием минералов (в граммах) на квадратный сантиметр костной ткани.
На данный момент не существует научного подтверждения того, что имплантация противопоказана пациентам с остеопорозом (Otomo-Corgel, 2012). Имеется опыт успешной установки и последующей остеоинтеграции имплантатов, а также их функционирования в течение нескольких лет (Otomo-Corgel, 2012). Однако в случаях вторичного остеопороза часто имеются сопутствующие заболевания или состояния, в том числе плохо контролируемый СД или прием пациентом глюкокортикоидов, которые увеличивают риск развития постимплантационных осложнений.
Таким образом, при проведении индивидуальной оценки факторов риска наличие остеопороза следует рассматривать как фактор, указывающий на возможное наличие сопутствующих заболеваний или состояний, которые, в свою очередь, могут негативно влиять на процесс интеграции имплантата.
2. Сахарный диабет. Существуют незначительные тенденции к более частому отторжению имплантатов у пациентов с СД, однако показатели риска не значительны у пациентов, находящихся под хорошим метаболическим контролем (Shernoff et al., 1994; Kapur et al., 1998; Balshi и Wolfinger, 1999; Fiorellini et al., 2000; Morris et al., 2000; Olson et al., 2000).
У пациентов с СД при недостаточном метаболическом контроле нарушается процесс заживления раневой поверхности, а также имеется повышенная восприимчивость к развитию инфекций вследствие наличия проблем, связанных с иммунными дисфункциями. Несмотря на вышесказанное, значительная клиническая взаимосвязь между степенью гликемического контроля и отторжением имплантата отсутствует (Oates et al., 2013).
При оценке рисков у пациентов с СД важно установить уровень метаболического контроля заболевания. Для этого подходит тест, отражающий уровень контроля в течение последних 90 дней, — это анализ крови на гликозилированный гемоглобин (HbA1c). Тест основан на определении процентного содержания гемоглобина, связанного с глюкозой. Нормальное значение для здорового человека или пациента, страдающего СД, находящегося под хорошим метаболическим контролем, составляет <6-6,5% при значении глюкозы в крови натощак <6,1 ммоль/л. Пациенты с СД и значением HbA1c >8% находятся под плохим метаболическим контролем и имеют повышенный риск развития постимплантационных проблем.
3. Иммуносупрессия. В начале эпидемии СПИД пациентам с диагнозом «приобретенный иммунодефицит» не рекомендовали проведение имплантации из-за риска развития жизнеугрожающих оральных инфекций. С появлением антиретровирусной терапии риск развития данных инфекций резко сократился. Существуют неконтролируемые исследования, в которых проведена оценка степени риска отторжения имплантатов у ВИЧ-позитивных пациентов. Однако некоторые клинические случаи подтверждают, что проведение имплантации у пациентов с ВИЧ не связано с увеличением частоты развития постимплантационных проблем.
Низкое значение Th (<200 мкл) не служит показателем повышенного риска инфицирования внутриротовых раневых поверхностей или степени «приживления» имплантатов (Rajnay и Hochstetter, 1998; Baron et al., 2004; Shetty и Achong, 2005; Achong et al., 2006). Несмотря на необходимость проведения дальнейших исследований, имплантация у пациентов с ВИЧ, находящихся под медицинским контролем, — вполне безопасная процедура.
4. Лучевая терапия челюстей в анамнезе. Пациенты, проходившие лучевую терапию (поглощенная доза более 60 Гр) области головы и шеи, находятся в группе риска развития остеорадионекроза. В большинстве случаев пусковым механизмом развития данного заболевания, развивающегося после лечения злокачественных процессов, служит удаление зубов или другие хирургические процедуры в полости рта, например имплантация. У пациентов с лучевой терапией в анамнезе процент неудачного исхода имплантации достигает 40% (Granstrom et al., 1993; Beumer et al., 1995; Lindquist et al., 1988; Granstrom et al., 1999).
Некоторое время считали, что остеорадионекроз развивается вследствие сосудистых расстройств и гипоксии костных клеток, вызванной повреждением тканей в ходе обучения (Teng и Futran, 2005). На основании данной гипотезы пациентам с риском развития остеорадионекроза хирургические вмешательства в полости рта рекомендовали проводить совместно с гипербарической оксигенацией. Гранстром (Granstrom) и соавт. (1999) сообщили, что эффективность терапии с применением гипербарической оксигенации у пациента с остеорадионекрозом сомнительна, данный вывод частично был основан на плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях (Annane et al., 2004) и других докладах, в которых эффективность данного метода не была доказана (Maier et al., 2000; Gal et al., 2003).
Системный анализ, проведенный Култардом (Coulthard) и соавт. (2008) показал, что достоверных данных о положительном влиянии гипербарической оксигенации на процесс остеоинтеграции имплантатов у пациентов с лучевой терапией в анамнезе не существует.
Современные авторы считают, что патогенез остеорадионекроза более сложен и не связан исключительно с гипоксией и плохим кровоснабжением в облученных тканях. Существует мнение о том, что остеорадионекроз — это фиброатрофический процесс (Teng и Futran, 2005). С точки зрения оценки перспектив проведения имплантации наличие в анамнезе пациента лучевой терапии не следует рассматривать как значительный фактор риска возможного нарушения процесса остеоинтеграции. Кроме того, необходимо учитывать, что применение гипербарической оксигенации, скорее всего, не способно снизить данный риск.
5. Гематологические и лимфоретикулярные заболевания. Целый ряд гематологических и лимфоретикулярных заболеваний сопровождается повышенной восприимчивостью к развитию пародонтальных и других инфекций (Kinane, 1999). К данным заболеваниям относят агранулоцитоз, приобретенную нейтропению, циклическую нейтропению, нарушение адгезии лейкоцитов и апластическую анемию (синдром Фанкони). Поскольку пациенты с перечисленными заболеваниями достаточно рано теряют зубы, они имеют повышенную потребность в протезировании, в том числе с помощью имплантатов. Основной фактор риска, который должен учитывать врач, — это повышенная восприимчивость пациента к развитию инфекций.
Контролируемые исследования, оценивающие перспективы проведения успешной установки имплантатов у пациентов с перечисленными заболеваниями, не проводили. Имплантацию можно проводить в случае, если заболевание находится под контролем или в стадии ремиссии при условии регулярного проведения поддерживающей терапии.
Рисунок 1. Ассоциативные карты рисков у пациентов с соматическими заболеваниями и соответствующие профилактические мероприятия
Рисунок 1. Продолжение
Рисунок 1. Продолжение
Рисунок 1. Продолжение
б) Лекарственные средства:
1. Бисфосфонаты. Бисфосфонаты — широко распространенная группа лекарственных средств, используемых для лечения остеопороза, а также ингибирующих остеолитическое воздействие злокачественных процессов, таких как множественная миелома и метастатический рак молочной железы (Woo et al., 2006). Данные препараты служат мощными ингибиторами активности остеокластов, в том числе за счет подавления фактора роста эндотелия сосудов, и обладают антиангиогенным эффектом. Данные лекарственные средства имеют высокое сходство с гидроксиапатитом, они быстро встраиваются в скелетные структуры и имеют очень большой период полураспада (десятилетия).
Относительная активность данных веществ зависит от их дозировки. К осложнениям, связанным с приемом бисфосфонатов, относят повышенный риск развития ONJ (бисфосфонатный ONJ) (Ruggiero et al., 2004; Marx et al., 2005; Braun и lacono, 2006). В большинстве случаев бисфосфонатный ONJ развивается у пациентов с раковыми заболеваниями, принимающих сильнодействующие аминобисфосфонаты (золедроновая кислота, памидроновая кислота), которые вводят внутривенно с целью снижения остеолитического эффекта множественной миеломы и других злокачественных образований, метастазирующих в костную ткань (в том числе рака молочной железы или простаты).
Риск развития бисфосфонатного ONJ — основная проблема при планировании имплантации у пациентов, принимающих бисфосфонаты перорально. Пероральный прием данных препаратов непосредственно влияет на процесс остеоинтеграции (Starck и Epker, 1995) и способствует развитию бисфосфонатного ONJ (Ruggiero et al., 2004; Marx et al., 2005; Kwon et al., 2014). Поскольку бисфосфонаты прочно связываются с гидроксиапатитом и имеют очень большой период полураспада, важно учитывать длительность приема данных препаратов пациентом при проведении индивидуальной оценки степени риска.
Пероральные бисфосфонаты с течением времени медленно накапливаются в костной ткани. Пациенты, принимающие препараты в течение одного года, имеют меньший риск развития ONJ или нарушения процесса остеоинтеграции, чем пациенты, принимающие бисфосфонаты в течение многих лет. Следует также учитывать, что у пациентов, длительное время принимающих бисфосфонаты, нарушен процесс ремоделирования костной ткани. В целом продолжительность, способ приема (пероральный или внутривенный), тип бисфосфонатов, доза препарата играют важную роль в развитии бисфосонатного ONJ (Bornstein et al., 2009; Madrid и Sanz, 2009a; Otomo-Corgel, 2012).
2. Антикоагулянты. Пациентов с нарушениями свертываемости крови или принимающих высокие дозы антикоагулянтов, относят к группе повышенного риска по развитию постоперационных кровотечений. Некоторые пациенты с нарушением свертываемости крови также могут иметь высокие риски отторжения имплантатов (van Steenberghe et al., 2003), в то время как другие пациенты, постоянно принимающие антикоагулянты, могут иметь успешную остеоитеграцию (Weischer et al., 2005). Все риски для пациентов, постоянно принимающих пероральные антикоагулянты (например, дериваты кумарина) с целью снижения риска развития тромбоэмболических состояний, а также нуждающиеся в проведении имплантации, следует анализировать индивидуально.
Большинство пациентов могут продолжать прием варфарина или других препаратов во время и после процедуры имплантации (Madrid и Sanz, 2009b). У таких пациентов развитие локального кровотечения, как правило, хорошо купируют традиционные гемостатические методы. Риск развития жизнеугрожающего или неконтролируемого кровотечения достаточно низок, поэтому необходимость приостановления приема антикоагулянтов данными пациентами отсутствует (Beirne, 2005). Кроме того, отмена антикоагулянтов перед имплантацией повышает вероятность развития тромбоэмболических осложнений, что следует учитывать (Madrid и Sanz, 2009b).
Терапевтические дозы антикоагулянтов, таких как варфарин, определяет международное нормализованное отношение (МНО), которое вычисляют путем деления значения протромбинового времени пациента на значение нормального протромбинового времени. Значение нормального протромбинового времени корректируют в соответствии с используемыми реагентами для получения стандартизированных МНО. Высокое МНО — показатель высокого уровня антикоагулянтов и соответственно повышенного риска развития кровотечения (Herman et al., 1997). Несмотря на отсутствие обоснованных данных, считают, что установка имплантата безопасна при значении МНО в пределах 2,0-2,4 (Herman et al., 1997).
3. Химиотерапия. Часто кандидатами для проведения имплантации становятся пациенты с раковыми заболеваниями, у которых имплантаты служат опорным элементом для фиксации костных протезов, замещающих удаленные части челюсти. Антимитотические препараты, используемые в химиотерапии, могут влиять на процесс заживления и подавлять определенные компоненты иммунной системы. Важно знать, влияют ли данные препараты на процесс остеоинтеграции имплантатов и реабилитации пациентов. В ретроспективном исследовании успешную остеоинтеграцию имплантатов наблюдали у 16 пациентов с раком полости рта, не проходивших курс химиотерапии, и у 20% пациентов, прошедших курс химиотерапии с использованием цисплатина или фторурацила (5-Фторурацила-Эбеве*) (Kovacs, 2001).
Установлено, что данные препараты не имеют отрицательного влияния на процессы интеграции имплантатов на нижней челюсти. Кроме того, определено, что некоторые пациенты с раковыми заболеваниями, принимающие цитотоксические антинеопластические препараты, склонны к развитию инфекций в области установленных имплантатов (Karr et al., 1992). Важно учитывать, что многие противораковые препараты подавляют или вовсе уничтожают клетки врожденного или приобретенного иммунитета. Для минимизации риска развития биологических осложнений пациенты, проходящие курс химиотерапии, также должны проходить курс пародонтальной или поддерживающей терапии.
4. Иммуносупрессоры. Любые препараты, негативно влияющие на процесс заживления или подавляющие компоненты врожденного и приобретенного иммунитета (в том числе глюкокортикоиды), теоретически увеличивают риск нарушения процесса остеоинтеграции имплантата. Такие препараты служат сильнодействующими противовоспалительными агентами, их широко применяют при многих заболеваниях и состояниях, например после пересадки печени (Gu и Yu, 2011). Данные препараты могут влиять на процесс заживления путем ингибирования ключевых процессов воспаления, необходимых для регенерации тканей. Кроме того, учитывая иммуносупрессивный эффект, оказываемый на лимфоциты, данные препараты могут увеличивать риск развития постоперационных инфекций.
В заключении следует отметить, что побочные эффекты препаратов наиболее выражены у пациентов, принимающих их в больших дозах и в течение длительного времени.
в) Возраст. При планировании имплантации у взрослых пациентов возраст, как правило, не рассматривают в качестве фактора риска. Многие продолжительные по времени исследования показали успешное приживление имплантатов у пациентов старше 75 лет (Dao et al., 1993; Hutton et al., 1995; Nevins и Langer, 1995; Davarpanah et al., 2002; Becktor et al., 2004; Fugazzotto et al., 2004; Karoussis et al., 2004; Fransson et al., 2005; Herrmann et al., 2005; Quirynen et al., 2005; Mundt et al., 2006; Wagenberg и Froum, 2006). В таких исследованиях верхний возрастной предел не служил критерием исключения.
Другие работы не показали статистически значимой корреляции между возрастом пациента и коэффициентом успешной интеграции имплантата (Dao et al., 1993; Hutton et al., 1995; Bryant и Zarb, 1998; Fransson et al., 2005; Herrmann et al., 2005; Mundt et al., 2006; Wagenberg и Froum, 2006). Однако не следует исключать возможность присутствия систематической ошибки отбора в данных работах, поскольку некоторые пациенты могли быть исключены из исследования по медицинским показаниям. С другой стороны, люди, принявшие участие в исследовании, могли быть исключительно здоровыми, несмотря на возраст, и являться прекрасными кандидатами для имплантации.
Ретроспективное исследование, в котором проводили анализ 4680 случаев успешной интеграции имплантатов, установленных одним хирургом в течение 21 года у 1140 пациентов, показало, что возраст пациента тесно связан с результатом лечения (Моу et al., 2005). Унивариантный анализ данных показал, что по сравнению с пациентами в возрасте 40 лет (n=141) пациенты 60-79 лет (n=499) имеют значительно более высокий риск неудачного исхода имплантации (ОР 2,24, р=0,05). Однако мультивариантный анализ данных населения показал, что возраст не служит значимым показателем в определении успеха остеоинтеграции импланата (Моу et al., 2005).
г) Молодые пациенты. Возможной проблемой, связанной с установкой имплантата у растущих пациентов и подростков, становится продолжающийся рост челюстных костей (Op Heij et al., 2003). Интегрированные имплантаты сопоставимы с анкилозированным зубом: они остаются на месте и, учитывая продолжающийся рост костных структур, костная ткань в области имплантата остается недоразвитой. Имплантаты могут служить прекрасным методом выбора для реабилитации пациентов с потерей зубов вследствие травмы или недоразвитием постоянных зубов. Однако из-за негативного воздействия на растущую костную ткань рекомендовано проведение имплантации после завершения формирования челюстно-лицевой области пациента (Thilander et al., 2001).
